Medzi najdôležitejšie problémy praktického pôrodníctva patrí jedno z prvých miest potrat, ktorého frekvencia je 20%, to znamená, že takmer každé 5. tehotenstvo je stratené a nemá tendenciu klesať, napriek početným a vysokým efektívne metódy diagnostika a liečba vyvinuté v posledné roky... Predpokladá sa, že štatistika nezahŕňa veľké množstvo veľmi skorých a subklinických potratov. Sporadické prerušenie tehotenstva v krátkodobom horizonte mnohí vedci považujú za prejav prirodzeného výberu s vysokou frekvenciou (až | 60%) abnormálneho karyotypu embrya. Obvyklá strata tehotenstva (bezdetné manželstvo) sa pozoruje u 3 - 5% manželských párov. S obvyklou stratou tehotenstva je frekvencia abnormálneho karyotypu embrya oveľa nižšia ako pri sporadickom potrate. Po dvoch spontánne potraty frekvencia ukončenia ďalších tehotenstiev je už 20 - 25%, po troch - 30 - 45%. Väčšina odborníkov zaoberajúcich sa problémom potratu teraz prichádza k záveru, že na zaradenie manželského páru medzi obvyklú stratu tehotenstva stačia dva po sebe idúce potraty, po ktorých nasleduje povinné vyšetrenie a súbor opatrení na prípravu na tehotenstvo.

Potrat- jeho spontánne prerušenie v období od počatia do 37 týždňov. Vo svetovej praxi je zvykom rozlišovať medzi predčasnou stratou tehotenstva (od počatia do 22 týždňov) a predčasným pôrodom (od 22 do 37 týždňov). Predčasné pôrody sú rozdelené do 3 skupín, berúc do úvahy načasovanie tehotenstva od 22 do 27 týždňov - veľmi skorý predčasný pôrod, od 28 do 33 týždňov - predčasný predčasný pôrod a v 34. - 37. týždni tehotenstva - predčasný pôrod. Toto rozdelenie je celkom opodstatnené, pretože dôvody ukončenia, taktika liečby a výsledky tehotenstva u novorodenca sú v týchto obdobiach tehotenstva odlišné.

Pokiaľ ide o prvú polovicu tehotenstva, je úplne nelogické spájať všetko do jednej skupiny (skorá strata tehotenstva), pretože dôvody na ukončenie, taktika riadenia a terapeutické opatrenia sú ešte odlišnejšie ako v prípade tehotenstva po 22 týždňoch.

U nás je zvykom rozlišovať skoré a neskoré potraty, ukončenie tehotenstva v 22-27 týždni a predčasný pôrod v 28-37 týždni. Skoré straty tehotenstva pred 12. týždňom tvoria takmer 85% všetkých strát a čím kratšie je obdobie gravidity, tým častejšie najskôr embryo zomrie a potom sa objavia príznaky ukončenia tehotenstva.

Dôvody prerušenia tehotenstva sú veľmi rozmanité a často existuje kombinácia niekoľkých etiologických faktorov. Napriek tomu existujú dva hlavné problémy s ukončením tehotenstva v prvom trimestri:
Prvým problémom je stav samotného embrya a chromozomálne abnormality vznikajúce de novo alebo zdedené po rodičoch. Hormonálne ochorenia môžu viesť k chromozomálnym abnormalitám embrya, čo vedie k narušeniu procesov dozrievania folikulu, procesov meiózy, mitózy vo vajíčku, spermií.
2. problém - stav endometria, to znamená charakteristika patológie z mnohých dôvodov: hormonálne, trombofilné, imunologické poruchy, prítomnosť chronickej endometritídy s pretrvávaním v endometriu vírusov, mikroorganizmov, s vysoký stupeň prozápalové cytokíny, vysoké hladiny aktivovaných imunitných buniek.
Avšak tak v 1., ako aj v 2. skupine problémov dochádza k narušeniu procesov implantácie a placentácie, abnormálnemu formovaniu placenty, ktoré vedie následne buď k ukončeniu tehotenstva, alebo k progresii do placentárnej nedostatočnosti s oneskorenie vývoja plodu a výskyt preeklampsie a iných komplikácií tehotenstva.

V tejto súvislosti existuje 6 veľkých skupín príčin obvyklej straty tehotenstva. Tie obsahujú:
- genetické poruchy (dedené po rodičoch alebo vznikajúce de novo);
- endokrinné poruchy (nedostatočnosť luteálnej fázy, hyperandrogenizmus, cukrovka atď.);
- infekčné dôvody;
- imunologické (autoimunitné a aloimunitné) poruchy;
- trombofilné poruchy (získané, úzko spojené s autoimunitnými poruchami, vrodené);
- patológia maternice (malformácie, vnútromaternicové synechie, rytmicko-krčná nedostatočnosť).

Každá fáza tehotenstva má svoje vlastné bolestivé body, ktoré sú pre väčšinu žien hlavnou príčinou potratov.

Keď je tehotenstvo ukončené až 5-6 týždňov hlavné dôvody sú:

1. Vlastnosti karyotypu rodičov (translokácia a inverzia chromozómov). Genetické faktory v štruktúre príčin opakovaného potratu sú 3 - 6%. S predčasnou stratou tehotenstva sú podľa našich údajov anomálie rodičovských karyotypov pozorované v 8,8% prípadov. Pravdepodobnosť narodenia dieťaťa s nevyváženými chromozomálnymi abnormalitami v prítomnosti vyvážených chromozomálnych prešmykov v karyotype jedného z rodičov je 1-15%. Rozdiel v údajoch súvisí s povahou prešmykov, veľkosťou postihnutých segmentov, pohlavím nosiča a rodinnou anamnézou. Ak má manželský pár patologický karyotyp, aj u jedného z rodičov sa odporúča prenatálna diagnostika počas tehotenstva (choriová biopsia alebo amniocentéza z dôvodu vysokého rizika chromozomálnych abnormalít u plodu).

2. V posledných rokoch sa vo svete venovala veľká pozornosť úlohe systému HLA v reprodukcii, ochrane plodu pred imunitnou agresiou matky, formovaniu tolerancie voči tehotenstvu. Bol dokázaný negatívny prínos určitých antigénov, ktoré sú prenášané mužmi v manželských pároch s predčasným potratom. Patria sem antigény HLA triedy I - B35 (str< 0,05), II класса - аллель 0501 по локусу DQA, (р < 0,05). Выявлено, что подавляющее число анэмбрионий приходится на супружеские пары, в которых мужчина имеет аллели 0201 по локусу DQA, и/или DQB, имеется двукратное увеличение этого аллеля по сравнению с популяционными данными. Выявлено, что неблагоприятными генотипами являются 0501/0501 и 0102/0301 по локусу DQA, и 0301/0301 по локусу DQB. Частота обнаружения гомозигот по аллелям 0301/0301 составляет 0,138 по сравнению с популяционными данными - 0,06 (р < 0,05). Применение лимфоцитоиммунотерапии для подготовки к беременности и в I триместре позволяет доносить беременность более 90% женщин.

3. Zistilo sa, že imunologické príčiny predčasnej straty tehotenstva sú spôsobené niekoľkými poruchami, najmä vysokou hladinou prozápalových cytokínov, aktivovaných NK buniek, makrofágov v endometriu a prítomnosťou protilátok proti fosfolipidom. Vysoká hladina protilátok proti fosfoserínu, cholínu, glycerolu, inozitolu vedie k predčasnej strate tehotenstva, zatiaľ čo lupusové antikoagulancium a vysoké hladiny protilátok proti kardiolipínu sú sprevádzané intrauterinnou smrťou plodu v neskorších štádiách tehotenstva v dôsledku trombofilných porúch. Vysoká hladina prozápalových cytokínov má priamy embryotoxický účinok na embryo a vedie k chorionickej hypoplázii. Za týchto podmienok nie je možné udržať tehotenstvo a ak tehotenstvo pretrváva pri nižších hladinách cytokínov, vytvára sa primárna placentárna nedostatočnosť. Veľké granulované endometriálne lymfocyty CD56 tvoria v čase implantácie embrya 80% z celkovej populácie imunitných buniek v endometriu. Zohrávajú dôležitú úlohu pri invázii do trofoblastu, menia imunitnú odpoveď matky s rozvojom tolerancie k tehotenstvu v dôsledku uvoľňovania blokujúceho faktora indukovaného progesterónom a aktivácie TP2 na produkciu blokujúcich protilátok; zabezpečiť produkciu rastových faktorov a prozápalových cytokínov, ktorých rovnováha je nevyhnutná pre inváziu a placentáciu trofoblastov.

4. U žien s poruchami vývoja tehotenstva, s opakovaným potratom aj po IVF, sa hladina agresívnych buniek LNK, takzvaných lymfokínmi aktivovaných (CD56 + 16 + CD56 + 16 + 3 +), prudko zvyšuje, čo vedie k nerovnováhe medzi regulačnými a prozápalovými cytokínmi smerom k ich prevalencii a rozvoju lokálnych trombofilných porúch a potratov. Veľmi často majú ženy s vysokou hladinou LNK v endometriu tenké endometrium so zhoršeným prietokom krvi v cievach maternice.

S obvyklým ukončením tehotenstva o 7-10 týždňov o hlavnými príčinami sú hormonálne poruchy:

1. nedostatočnosť luteálnej fázy akejkoľvek genézy,
2. hyperandrogenizmus v dôsledku zhoršenej folikulogenézy,
3. hypoestrogénia vo fáze výberu dominantného folikulu,
4. nedostatočný vývoj alebo prezretý oocyt,
5. nedostatočná tvorba žltého telieska,
6. chybná sekrečná transformácia endometria.
V dôsledku týchto porúch dochádza k dolnej invázii trofoblastu a k tvorbe dolného chorionu. Patológia endometria spôsobená hormonálnymi poruchami nie je
je vždy určená hladinou hormónov v krvi. Môže dôjsť k narušeniu receptorového aparátu endometria, nemusí dôjsť k aktivácii génov receptorového prístroja.

S opakovaným potratom v zmysle viac ako 10 týždňov hlavné príčiny abnormalít vo vývoji tehotenstva sú:

1. autoimunitné problémy,
2. úzko súvisiace trombofilné, najmä antifosfolipidový syndróm (APS). Pri APS bez liečby u 95% tehotných žien plod zomiera na trombózu, infarkt placenty, jej odlúčenie, rozvoj placentárnej nedostatočnosti a skoré prejavy preeklampsie.

Trombofilné stavy počas tehotenstva, ktoré vedú k opakovanému potratu, zahŕňajú nasledujúce formy geneticky podmienenej trombofílie:
- nedostatok antitrombínu III,
- mutácia faktora V (mutácia Leydin),
- nedostatok proteínu C,
- nedostatok proteínu S,
- mutácia protrombínového génu G20210A,
- hyperhomocysteinémia.

Vyšetrenie na dedičnú trombofíliu sa vykonáva, keď:
-prítomnosť tromboembolizmu u príbuzných mladších ako 40 rokov,
- nejasné epizódy venóznej a / alebo arteriálnej trombózy mladšie ako 40 rokov s opakujúcou sa trombózou u pacienta a blízkych príbuzných,
- s tromboembolickými komplikáciami počas tehotenstva, po pôrode (opakovaná strata tehotenstva, narodenie mŕtveho dieťaťa, oneskorenie vnútromaternicový vývoj odtrhnutie plodu, odtrhnutie placenty, skorý nástup preeklampsie, HELLP syndróm),
- pri užívaní hormonálnej antikoncepcie.

Liečba sa vykonáva protidoštičkovými látkami, antikoagulanciami, s hyperhomocysteinémiou - vymenovanie kyseliny listovej, vitamíny skupiny B.

Počas tehotenstva po 15-16 týždňoch do popredia sa dostávajú príčiny potratu infekčnej genézy (gestačná pyelonefritída), arytmicko-cervikálna insuficiencia. V súvislosti s lokálnou imunosupresiou charakteristickou pre tehotné ženy počas týchto období sa často zisťuje kandidóza, bakteriálna vaginóza a banálna kolpitída. Vzostupná infekcia za prítomnosti rytmicko-krčnej nedostatočnosti vedie k predčasnému prasknutiu plodová voda a vývoj kontraktilnej aktivity maternice pod vplyvom infekčného procesu.

Ani tento zoznam však v žiadnom prípade neznamená, že je nemožné vyriešiť tieto problémy počas tehotenstva. Pochopenie príčin a patogenézy prerušenia je možné iba na základe dôkladného vyšetrenia páru pred tehotenstvom. A pre prieskum, ktorý potrebujete moderné technológie, tj vysoko informatívne výskumné metódy: genetické, imunologické, hemostaziologické, endokrinologické, mikrobiologické atď. Vyžaduje sa tiež vysoká profesionalita lekára, ktorý dokáže čítať a porozumieť hemostaziogramu, vyvodzovať závery z imunogramu, porozumieť informáciám o genetických markeroch patológie, na základe týchto údajov zvoliť skôr etiologickú a patogenetickú ako symptomatickú (neúčinnú) liečbu.

Najväčšiu diskusiu spôsobujú vzniknuté problémy v gestačnom veku 22-27 týždňov ... Podľa odporúčania WHO sa tento gestačný vek označuje ako predčasný pôrod. Ale deti narodené v 22. - 23. týždni prakticky neprežijú a v mnohých krajinách sa pôrod považuje za predčasný v 24. alebo 26. týždni. V tejto súvislosti sa ukazovatele frekvencie predčasného pôrodu líšia v rozdielne krajiny... Okrem toho sa počas týchto období špecifikujú možné malformácie plodu podľa údajov z ultrazvuku, podľa výsledkov karyotypizácie plodu po amniocentéze a ukončenie tehotenstva sa uskutočňuje zo zdravotných dôvodov. Dajú sa tieto prípady pripísať predčasnému pôrodu a zahrnúť do perinatálnej úmrtnosti? Hmotnosť plodu pri narodení sa často berie ako ukazovateľ gestačného veku. Ak je hmotnosť plodu menšia ako 1 000 g, považuje sa to za prerušenie tehotenstva. Avšak asi 64% detí do 33 týždňov tehotenstva má intrauterinnú retardáciu rastu a pôrodnú hmotnosť, ktorá nezodpovedá ich gestačnému veku.

Gestačný vek presnejšie určuje výsledok pôrodu pre predčasný plod ako jeho váha. Analýza strát z tehotenstva v 22. - 27. týždni tehotenstva v centre ukázala, že hlavnými bezprostrednými príčinami potratu sú isthmicko-krčná nedostatočnosť, infekcia, prolaps membrán, predčasný výtok vody, viacpočetné tehotenstvo so rovnakými infekčnými komplikáciami a malformáciami.
Ošetrovateľstvo detí narodených v týchto štádiách tehotenstva je veľmi zložitý a nákladný problém, ktorý si vyžaduje obrovské materiálne náklady a vysokú profesionalitu zdravotníckeho personálu. Skúsenosti z mnohých krajín, v ktorých sa predčasný pôrod počíta z vyššie uvedených termínov tehotenstva, naznačujú, že so znížením perinatálnej úmrtnosti v týchto obdobiach sa zdravotné postihnutie z detstva zvyšuje o rovnaké množstvo.

Tehotenské obdobie 28-33 týždňov tvorí asi 1/3 všetkých predčasných pôrodov, zvyšok pripadá na predčasné pôrody v 34. - 37. týždni, ktorých výsledky pre plod sú takmer porovnateľné s výsledkami úplného tehotenstva.

Analýza okamžitých príčin prerušenia tehotenstva ukázala, že až 40% predčasných pôrodov je spôsobených prítomnosťou infekcie, 30% pôrodov nastáva v dôsledku predčasného prasknutia plodovej vody, čo je tiež často dôsledkom stúpajúcej infekcie.
Isthmiko-cervikálna insuficiencia je jedným z etiologických faktorov predčasného pôrodu. Zavedenie praktického posudzovania stavu krčka maternice metódou transvaginálneho ultrazvuku ukázalo, že stupeň kompetencie krčka maternice môže byť rôzny a často sa arytmicko-krčná nedostatočnosť prejavuje v neskorých štádiách tehotenstva, čo vedie k prolapsu plodového mechúra, k infekcii a k ​​začiatku pôrodu.
Ďalšou významnou príčinou predčasného pôrodu je chronické utrpenie plodu spôsobené vývojom placentárnej nedostatočnosti v gestóze, extragenitálnych ochoreniach a trombofilných poruchách.
Preťaženie maternice pri viacpočetných tehotenstvách je jedným z dôvodov predčasného pôrodu a mimoriadne komplikovaného priebehu tehotenstva u žien po použití nových reprodukčných technológií.

Bez vedomia dôvodov vývoja predčasného pôrodu nemôže byť úspešná liečba. Takže tokolytické látky s rôznymi mechanizmami účinku sa vo svetovej praxi používajú už viac ako 40 rokov, ale frekvencia predčasného pôrodu sa nemení.

Vo väčšine perinatálnych centier na svete je iba 40% predčasných pôrodov spontánnych a prechádza vaginálnym pôrodným kanálom. V iných prípadoch sa vykonáva brušná dodávka. Výsledok pôrodu pre plod, výskyt novorodeneckej chorobnosti s chirurgickým ukončením tehotenstva sa môžu významne líšiť od výsledkov pôrodu pre novorodenca so spontánnym predčasným pôrodom. Podľa našich údajov teda pri analýze 96 predčasných pôrodov v období 28 - 33 týždňov, z toho 17 spontánnych a 79 skončených chirurgickým zákrokom cisársky rez, bol výsledok pôrodu pre plod odlišný. Miera mŕtveho dieťaťa pri spontánnom pôrode bola 41%, pri cisárskom reze - 1,9%. Skorá novorodenecká úmrtnosť bola 30%, respektíve 7,9%.

Vzhľadom na nepriaznivé výsledky predčasného pôrodu pre dieťa je potrebné venovať väčšiu pozornosť problému prevencie predčasného pôrodu na úrovni celej populácie tehotných žien. Tento program by mal obsahovať:

Vyšetrenie žien ohrozených potratom a perinatálnymi stratami mimo tehotenstva a racionálna príprava manželov na tehotenstvo;
- kontrola infekčných komplikácií počas tehotenstva: vo svetovej praxi je akceptovaná
skríning infekcií pri prvej návšteve lekára, po ktorom nasleduje vyšetrenie bakteriúrie a Gramov ster každý mesiac. Ďalej sa robia pokusy o stanovenie markerov skorých prejavov intrauterinnej infekcie (fibronektín IL-6 v hliene cervikálneho kanála, TNFa IL-IB v krvi atď.);
- včasná diagnostika isthmicko-krčnej nedostatočnosti (ultrazvuk s transvaginálnym senzorom, manuálne hodnotenie krčka maternice do 24 týždňov a pri viacplodových tehotenstvách do 26-27 týždňov) a adekvátna liečba - antibakteriálna, imunoterapia;
- prevencia placentárnej nedostatočnosti od prvého trimestra u rizikových skupín, kontrola a terapia trombofilných porúch, racionálna terapia extragenitálnej patológie;
- Prevencia predčasného pôrodu zlepšením kvality riadenia tehotných žien na úrovni celej populácie.

Pojem „obvyklý potrat“ v pôrodníctve sa zvyčajne používa na označenie situácie, v ktorej sú prerušené 2 alebo viac gest za sebou. V tomto prípade môže dôjsť k porušeniu tak v 2-3 trimestroch. Poďme sa bližšie pozrieť na túto patológiu, zdôrazniť dôvody.

Obvyklý potrat - príčiny

Lekári stanovujú diagnózu tohto druhu častejšie, keď sa proces nosenia dieťaťa preruší v rovnakom období dvakrát alebo viackrát za sebou. Keď je diagnostikovaný spontánny potrat, ktorého príčiny sú rôzne, lekári vykonajú úplné vyhodnotenie stavu orgánov tehotnej ženy. Podľa lekárskych pozorovaní sa táto patológia vyskytuje v dôsledku:

1. Chromozomálne abnormality. Asi 60% všetkých prípadov prerušenia obdobia tehotenstva je spôsobených týmto faktorom. Medzi časté anomálie patrí trizómia na chromozómoch 18, 22, 14, 15. Tieto patológie často spôsobujú opakovaný potrat po 12 týždňoch.
2. Autoimunitné procesy. Takmer 80% žien s podobnou diagnózou produkuje interferón-gama v reakcii na prítomnosť fetálnych antigénov. Je potrebné poznamenať, že opakované potraty zvyšujú koncentráciu protilátok, ktoré ovplyvňujú embryonálne membrány v periférnej krvi matky.
3. Stresujúce situácie. V takýchto prípadoch je zaznamenaná tvorba látok, ktoré sú súčasťou imunitnej odpovede. Zároveň dochádza k zúženiu krvných ciev placenty, ktoré vyživujú plod.
4. Hormonálne poruchy. Existuje veľa typov porúch hormonálneho systému, ktoré vedú k narušeniu: zvýšená syntéza mužských pohlavných hormónov, hyperprolaktinémia, porucha štítnej žľazy.
5. Anatomické poruchy štruktúry orgánov. Podľa statických údajov vedú anomálie vo vývoji reprodukčného systému k vývoju potratu v 12% prípadov.
6. Chronické infekčné procesy v reprodukčnom systéme. Medzi bežné infekčné choroby, ktoré kedykoľvek spôsobujú prerušenie tehotenstva: chlamýdie, ureaplazmóza.
7. Vplyv vonkajších faktorov(pracovné riziká, konzumácia alkoholu, nikotínu).

Skorý potrat

Obvyklý skorý potrat je často zaznamenaný u mladých žien s nestabilnou hormonálnou hladinou. Nasledujúce faktory navyše vedú k prerušeniu procesu gravidity na samom začiatku:

• chromozomálne abnormality u plodu;
• ťažké formy;
• anomálie v štruktúre reprodukčných orgánov (implantácia po úspešnom počatí je nemožná z dôvodu nesprávnej anatómie maternice).

Neskorý potrat

Stabilizácia stavu, normalizácia procesov v neskorších štádiách, spôsobujú zriedkavý vývoj anomálií v 2. a 3. trimestri. Nemožno ich však úplne vylúčiť. V neskorších štádiách tehotenstva sa vyvíja obvyklý potrat, ktorého dôvody môžu byť nasledujúce:

• placentárna nedostatočnosť - porušenie procesov formovania a rastu miesta dieťaťa, jeho fungovania;
• nekompetentnosť krčka maternice - otvorenie krčka maternice často spôsobí spontánny potrat a predčasný pôrod v neskoršom termíne;
• urogenitálne infekcie
• gestóza je stav sprevádzaný vývojom výrazného edému, zvýšeného krvného tlaku.

Diagnóza potratu

Diagnózu "opakovaného potratu" stanoví lekár na základe výsledkov komplexného vyšetrenia. Diagnóza tejto poruchy zahŕňa:

• konzultácia genetika;
• Ultrazvuk alebo MRI panvových orgánov;
• endoskopia dutiny maternice;
• krvný test na hladinu hormónov (TSH, FSH, progesterón, LH);
• krvné testy na cytomegalovírus, herpes;
• škvrny z močovej trubice a vagíny;
• biopsia endometria;
• krvný test na telieska antispermu;
• vyšetrenie na dedičnú predispozíciu k trombofílii.

Zvyčajný potrat - liečba

Keď sa stanoví diagnóza „obvyklého potratu“, liečba sa začína po zistení príčiny. Terapeutický proces priamo závisí od faktora, ktorý vyvolal patológiu. Priebeh liečby zostavuje lekár individuálne na základe výsledkov vyšetrenia. Proces terapie je často zdĺhavý a pozostáva z niekoľkých etáp.

Takže ak má žena štrukturálne zmeny v pohlavnom orgáne, ktoré spôsobujú obvyklý potrat na začiatku tehotenstva, liečba zahŕňa chirurgický zákrok na jeho odstránenie. So slabosťou svalového krúžku v cervikálnom kanáli lekári aplikujú špeciálne stehy, ktoré zabraňujú otvoreniu krku a zabraňujú predčasnému pôrodu. Týmto spôsobom je možné vyhnúť sa komplikáciám a konzervovať plod.

So zmenami v hormonálnej povahe je základom liečby takej patológie, ako je opakovaný potrat, priebeh antibiotickej terapie. Nedostatok progesterónu často vyvoláva vývoj spontánneho potratu. V prípade genetických abnormalít, ktoré vyvolávajú potrat bez ohľadu na termín, je jediným východiskom IVF pomocou ejakulátu alebo vajíčka od darcu.

POSTGRADUÁTOVÝ VÝCVIK Potrat - moderný pohľad na problém * V.M. SIDELNIKOVA Potrat: súčasný pohľad na problém V.M. SIDELNIKOVA Vedecké centrum pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu, Ruská akadémia lekárskych vied, Moskva Poskytuje moderný pohľad na problém spontánneho potratu. Definície predčasného ukončenia tehotenstva sú uvedené v závislosti od gestačného veku. Dôvody prerušenia tehotenstva v rôznych časoch sú uvedené, sú tu uvedené odporúčania pre praktického lekára týkajúce sa prevencie predčasného ukončenia tehotenstva. Autor poskytuje súčasný pohľad na potrat. Uvádza definície predčasného prerušenia tehotenstva vo vzťahu k termínu gravidity. Príčiny potratu sú indikované v rôznych obdobiach. Pre odborníka sú uvedené pokyny na predchádzanie predčasnému prerušeniu tehotenstva. Medzi najdôležitejšie problémy praktického pôrodníctva patrí potrat na jedno z prvých miest, ktorý predstavuje 20% všetkých prípadov tehotenstva (15% - spontánne potraty a 5% - predčasný pôrod) a tento ukazovateľ nemá tendenciu klesať, napriek početné a účinné diagnostické metódy a liečby vyvinuté v posledných rokoch, tj. takmer každé 5. tehotenstvo sa stratí. V Rusku sa ročne vyskytne až 170 000 spontánnych potratov. Predpokladá sa, že to nezodpovedá za vysoký počet veľmi skorých a subklinických potratov. Potrat - spontánne ukončenie tehotenstva od okamihu počatia do 37 týždňov. Vo svetovej praxi je zvykom rozlišovať medzi predčasnou stratou tehotenstva (od okamihu počatia do 22 týždňov) a predčasným pôrodom (od 22 do 37 týždňov), ktoré sú rozdelené do 3 skupín, berúc do úvahy načasovanie tehotenstva: od 22 až 27 týždňov - veľmi skorý predčasný pôrod, od 28 do 33 týždňov - predčasný predčasný pôrod, od 34 do 37 týždňov - predčasný pôrod. U nás sa gradácia predčasného pôrodu (PR) podľa gestačného veku nevykonáva, za predčasný pôrod sa považuje pôrod v gestačnom veku 28 - 37 týždňov. Pôrod v gestačnom veku 22 - 27 týždňov sa nepovažuje za predčasný, ale ak dieťa prežije 7 dní, potom sa tieto pôrody klasifikujú ako predčasné a v prípade úmrtia novorodenca po 7 dňoch od narodenia sa táto smrť považuje za perinatálnej úmrtnosti. Delenie neskorých termínov prerušenia tehotenstva je však úplne opodstatnené, pretože dôvody prerušenia, taktika liečby a výsledky tehotenstva u novorodenca sú v týchto obdobiach tehotenstva odlišné. Pokiaľ ide o prvú polovicu tehotenstva, je úplne nelogické spájať všetky straty do jednej skupiny (straty v ranom štádiu tehotenstva), pretože dôvody ukončenia, taktika riadenia, terapeutické opatrenia sú ešte odlišné ako v priebehu tehotenstva po 22 týždňoch a zjavne , s Moderný prístup k riešeniu problému zachovania tehotenstva si vyžaduje gradáciu tohto obdobia tehotenstva podľa gestačného veku. U nás sa vyskytujú straty v ranom štádiu tehotenstva (od okamihu počatia do 12 týždňov) a straty v neskorom tehotenstve (od 13 do 21 týždňov tehotenstva). Skoré straty tehotenstva (až 12 týždňov) tvoria takmer 85% všetkých strát a čím kratšie je obdobie gravidity, tým častejšie najskôr embryo zomrie a potom sa objavia príznaky ukončenia tehotenstva. Mnoho vedcov sa domnieva, že spontánne potraty v prvom trimestri sú nástrojom prirodzeného výberu, pretože pri štúdiu potratov sa zistí 60 až 80% embryí s chromozomálnymi abnormalitami, čo platí vo väčšej miere pre sporadické prerušenia. Pre obvyklé straty tehotenstva nie sú straty chromozómov také významné a dôvody prerušenia tehotenstva sa určujú vo väčšine pozorovaní a načasovania prerušenia tehotenstva. Každá fáza tehotenstva sa vyznačuje vlastnými „bodmi bolesti“, ktoré sú vo väčšine prípadov hlavnými príčinami potratov. V.M. Sidelnikova, 2007 * Správa na VIII Všeruskom vedeckom fóre „Matka a dieťa“. 62 RUSKÝ BULLETIN Pôrodníckeho-gynekológa, 2. 2007 POSTGRADUÁTOVÝ VÝCVIK V prípade prerušenia tehotenstva v období do 5 - 6 týždňov sú hlavnými dôvodmi zvláštnosti karyotypu rodičov (translokácia a inverzia chromozómov), vysoká stupeň kompatibility podľa systému HLA a prítomnosť niektorých markerov možnej genetickej patológie, vysoká hladina NK buniek v endometriu s vysokou hladinou prozápalových cytokínov v krvi. Pri obvyklom ukončení tehotenstva v 7-10 týždňoch sú hlavnými príčinami hormonálne poruchy: nedostatočnosť luteálnej fázy akejkoľvek genézy, hyperandrogenizmus v dôsledku zhoršenej folikulogenézy, hypoestrogénia vo fáze výberu dominantného folikulu, chybný vývoj alebo prerastenie vaječná bunka, chybná tvorba endometria, chybný teliesko endometria, chybný žltý teliesko V dôsledku týchto porúch dochádza k dolnej invázii trofoblastu a k tvorbe dolného chorionu. Pri obvyklom potrate v trvaní viac ako 10 týždňov sú hlavnými príčinami abnormalít vo vývoji tehotenstva autoimunitné poruchy a úzko súvisiace trombofilné poruchy, najmä antifosfolipidový syndróm (APS). Pri APS bez liečby u 95% tehotných žien dochádza k úmrtiu plodu na následky trombózy, infarktu placenty, odtrhnutia placenty, rozvoja nedostatočnosti placenty a skorých prejavov preeklampsie. S gestačnými obdobiami dlhšími ako 15 - 16 týždňov sa dostávajú do popredia príčiny potratu infekčnej genézy (gestačná pyelonefritída, arytmicko-cervikálna insuficiencia - ICI). Kvôli lokálnej imunosupresii, charakteristickej pre tehotné ženy počas týchto období, sa často zisťuje kandidóza, vaginóza, kolpitída. Vzostupná infekcia ICI vedie k predčasnému prasknutiu plodovej vody a rozvoju kontraktilnej aktivity maternice pod vplyvom infekčného procesu. Tento dlhý zoznam dôvodov ukazuje, že je nemožné vyriešiť všetky problémy počas tehotenstva. Pochopenie príčin a patogenézy prerušenia je možné iba na základe dôkladného vyšetrenia páru pred tehotenstvom. A to si vyžaduje modernú technológiu, t.j. vysoko informatívne výskumné metódy: genetické, imunologické, hemostaziologické, endokrinologické, mikrobiologické atď. Tabuľka 1. Frekvencia predčasných pôrodov Krajina Počet predčasných pôrodov,% USA 1 0, 1 Anglicko 7, 8 Francúzsko 7, 2 Nemecko 9 -1 0 Maďarsko 10 Nórsko 7, 9 Rusko 4, 5 RUSKÝ BULLETIN Pôrodníckeho-gynekológa, 2. 2007 vysoká profesionalita lekára, ktorý dokáže čítať a analyzovať hemostasiogram, imunogramy, porozumieť informáciám o genetických markeroch patológie, na základe týchto údajov zvoliť terapiu, ktorá bude etiologické a patogenetické a nebude symptomatické, a preto neúčinné. Najväčšiu debatu spôsobujú problémy, ktoré vznikajú v gestačnom veku 22 - 27 týždňov. Na odporúčanie WHO je pôrod v tomto štádiu tehotenstva klasifikovaný ako predčasný. Ale deti narodené v 22. - 23. týždni tehotenstva prakticky neprežijú a v mnohých krajinách sa to považuje za predčasný pôrod v 24. alebo 26. týždni. V tejto súvislosti je počet predčasných pôrodov v rôznych krajinách odlišný (tabuľka 1). Tam, kde sa pôrod považuje za predčasný od 22 týždňov, je ich počet 10%, kde od 24-26 týždňov je to o niečo menej a u nás je počet predčasných pôrodov 4,5-5%. V období gravidity 22-27 týždňov sú možné malformácie plodu špecifikované podľa údajov z ultrazvuku, výsledkov karyotypizácie plodu po amniocentéze. Ak sa zistia vývojové abnormality, tehotenstvo sa zo zdravotných dôvodov preruší. Otázka, či je možné tieto prípady pripísať predčasnému pôrodu a zahrnúť ho do perinatálnej úmrtnosti, zostáva otvorená. Okrem toho sa telesná hmotnosť plodu pri narodení často považuje za ukazovateľ gestačného veku: ak je telesná hmotnosť menšia ako 1 000 g, potom ide o prerušenie tehotenstva na 28 týždňov, ale až 64% plodov s gestačným vekom vek do 33 týždňov má intrauterinnú retardáciu rastu a pôrodnú hmotnosť, ktorá sa nezhoduje s ich gestačným vekom. Výsledok pôrodu pre predčasný plod je presnejšie určený skôr gestačným vekom ako hmotnosťou plodu. Analýza strát v 22. - 27. týždni tehotenstva ukázala, že hlavnými príčinami potratov sú ICI, infekcia, prolaps plodového mechúra, predčasné vyliatie vody; viacpočetné tehotenstvo s rovnakými infekčnými komplikáciami a malformáciami plodu. Ošetrovanie detí počas týchto gestačných období je veľmi zložitý a nákladný problém, ktorý si vyžaduje obrovské materiálne náklady a vysokú profesionalitu zdravotníckeho personálu. Skúsenosti z mnohých krajín, kde sa predčasný pôrod považuje za pôrod v týchto gestačných obdobiach, ukazujú, že so znížením perinatálnej úmrtnosti v týchto obdobiach sa ukazovatele zdravotného postihnutia z detstva zvyšujú o rovnakú sumu. Pôrod v gestačnom veku 28-33 týždňov v štruktúre predčasných pôrodov je približne 1/3, zvyšok pripadá na predčasné pôrody v 34-37 týždňoch, ktorých výsledky pre plod sú prakticky porovnateľné s výsledkami úplných pôrodov. termín tehotenstva. Syndróm predčasného pôrodu je multifaktoriálny. Analýza mechanizmov vývoja predčasného pôrodu nám však umožňuje identifikovať ich 4 hlavné príčiny: - infekcia (akútna, chronická, systémová, vzostupná; bakteriálna a / alebo vírusová) v dôsledku zvýšenej hladiny prozápalových cytokínov; 63 Tabuľka 2. Výsledky predčasného pôrodu pre novorodencov Výsledky pôrodu pre novorodenca v gestačnom veku 2 8 -3 3 týždne cisársky rez (n = 7 9) n deti = 1 0 4 vaginálny pôrod (n = 1 7) n deti = 1 7 a b c. % a b c. % Mŕtvy pôrod 7 41 2 1, 9 Skorá smrť novorodenca 3 30 8 7, 9 - stres matky alebo plodu v dôsledku prítomnosti extragenitálnej patológie, komplikácií tehotenstva a v dôsledku týchto procesov - vývoj placenty nedostatočnosť, zvýšenie hladiny hormónu uvoľňujúceho kortikotropín plodu a / alebo placenty a v dôsledku toho - vývoj predčasného pôrodu alebo plánovaného predčasného ukončenia tehotenstva; - trombofilné poruchy, ktoré vedú k odlúčeniu, placentárna trombóza; vysoké hladiny trombínu môžu vyvolať zvýšenie hladín prostaglandínov, aktiváciu proteáz, prerušenie placenty (najbežnejšia príčina predčasného plánovaného pôrodu); - preťaženie maternice s viacpočetným tehotenstvom, polyhydramnión, s malformáciami maternice, infantilizmus; v dôsledku rozťahovania buniek myometria sa aktivujú receptory oxytocínu, uvoľňovanie integrínov, výskyt medzery a vznik predčasného pôrodu. Analýza príčin predčasného pôrodu ukázala, že až 40% PR je spôsobených prítomnosťou infekcie, až 30% PR je spôsobených predčasným prasknutím plodovej vody, čo je tiež často spôsobené stúpajúcou infekciou. Isthmiko-cervikálna insuficiencia je jedným z etiologických faktorov predčasného pôrodu. Zavedenie do praxe hodnotenia stavu krčka maternice metódou transvaginálneho ultrazvuku ukázalo, že stupeň konzistencie krčka maternice môže byť rôzny a často sa ICI prejavuje v neskorom tehotenstve, čo vedie k prolapsu plodového mechúra, infekcii a pôrod. Ďalšou najdôležitejšou príčinou predčasného pôrodu je chronické utrpenie plodu v dôsledku vývoja placentárnej nedostatočnosti v gestóze, extragenitálnych ochoreniach, trombofilných poruchách. Preťaženie maternice pri viacpočetných tehotenstvách je jedným z dôvodov predčasného pôrodu a mimoriadne komplikovaného priebehu tehotenstva u žien po použití nových reprodukčných technológií. Podľa našich údajov je 20% všetkých predčasných pôrodov spôsobených viacpočetnými tehotenstvami. Vo vývoji predčasného pôrodu často býva kombinácia vyššie uvedených faktorov. Bez vedomia dôvodov vývoja predčasného pôrodu nemožno uskutočniť úspešnú liečbu; vo svetovej praxi sa teda už viac ako 40 rokov používajú tokolytické lieky s rôznymi mechanizmami účinku a frekvencia predčasného pôrodu sa nemení. Vo väčšine perinatálnych centier je iba 40% predčasných pôrodov spontánnych a prebieha vaginálnym pôrodným kanálom. Zvyšok predčasného pôrodu je najčastejšie vyvolaný cisárskym rezom. Výsledok pôrodu pre plod, perinatálna morbidita u novorodencov s chirurgickým ukončením tehotenstva sa môže zjavne výrazne líšiť od výsledkov pôrodu u novorodenca so spontánnym predčasným pôrodom, aj keď príčiny PR môžu byť podobné. Podľa našich údajov teda pri analýze 96 predčasných pôrodov v gestačnom veku 28 - 33 týždňov (17 - spontánnych a 79 - cisárskym rezom) bol výsledok pôrodu pre plod odlišný (tabuľka 2). Vzhľadom na nepriaznivé výsledky predčasného pôrodu pre dieťa je potrebné venovať väčšiu pozornosť problému prevencie predčasného pôrodu na úrovni celej populácie tehotných žien a tento program by mal obsahovať: - Vyšetrenie rizikových žien potratov a perinatálnych strát mimo tehotenstva a racionálna príprava manželov na tehotenstvo; - kontrola nad infekčnými komplikáciami počas tehotenstva; vo svetovej praxi je zvykom vykonať skríningové vyšetrenie na zistenie infekcie počas prvej návštevy a potom sa každý mesiac hodnotí bakteriúria a Gramov náter; navyše markery skorých prejavov vnútromaternicovej infekcie (fibronektín, Il-6 v hliene cervikálneho kanála, TNF, I1-1? v krvi atď.); - včasná diagnostika isthmicko-krčnej nedostatočnosti (ultrazvuk s transvaginálnym senzorom, manuálne hodnotenie krčka maternice do 24 týždňov a pri viacplodových tehotenstvách do 26-27 týždňov) a adekvátna liečba - antibakteriálna, imunoterapia; - prevencia placentárnej nedostatočnosti od prvého trimestra u rizikových skupín, kontrola a terapia trombofilných porúch, racionálna terapia extragenitálnej patológie; - Prevencia predčasného pôrodu zlepšením kvality riadenia tehotných žien na úrovni celej populácie. RUSKÝ BULLETIN Pôrodníka a gynekológa, 2. 2007

Podľa štatistík je potrat zaznamenaný u 10 - 25% tehotných žien.

Príčinou potratu môžu byť rôzne choroby, ktoré sa ťažko liečia alebo prechádzajú do chronickej formy. Navyše tieto choroby nepatria do genitálnej oblasti. Dôležitou vlastnosťou tohto druhu patológie je nepredvídateľnosť procesu, pretože pre každé konkrétne tehotenstvo je ťažké určiť skutočnú príčinu ukončenia tehotenstva. Na telo tehotnej ženy skutočne skutočne vplýva veľa rôznych faktorov, ktoré môžu pôsobiť skryto alebo výslovne. Výsledok tehotenstva v prípade jej obvyklého potratu do značnej miery určuje terapia. Pri troch alebo viacerých spontánnych potratoch počas tehotenstva až do 20 týždňov tehotenstva diagnostikuje pôrodník-gynekológ opakovaný potrat. Táto patológia sa vyskytuje u 1% všetkých tehotných žien.

Potom, čo sa oplodnené vajíčko „usadilo“ v maternicovej dutine, začína tam zložitý proces jeho prihojenia - implantácia. Budúce dieťa najskôr sa vyvinie z plodové vajíčko, potom sa z neho stane embryo, potom sa nazýva plod, ktorý rastie a vyvíja sa počas tehotenstva. Bohužiaľ, v ktorejkoľvek fáze nosenia dieťaťa môže žena čeliť takej patológii tehotenstva ako potrat.

Potrat je prerušenie tehotenstva od okamihu počatia do 37. týždňa.

Riziko primárneho potratu

Lekári zaznamenávajú určitý druh schémy: riziko spontánneho potratu po dvoch zlyhaniach sa zvyšuje o 24%, po troch je to 30%, po štyroch je to 40%.

Pri spontánnom potrate dôjde k úplnému alebo neúplnému tehotenstvu (vajíčko sa oddelilo od steny maternice, ale zostalo vo svojej dutine a nevyšlo), potrat v období do 22 týždňov. Neskôr, v období 22 - 37 týždňov, sa spontánne ukončenie tehotenstva nazýva predčasné narodenie, zatiaľ čo sa narodí nezrelé, ale životaschopné dieťa. Jeho hmotnosť sa pohybuje od 500 do 2 500 g. Predčasne narodené deti sú nezrelé. Ich smrť sa často zaznamenáva. U prežívajúcich detí sú často zaznamenané vývojové vady. Pojem nedonosenie okrem krátkodobého vývoja tehotenstva zahŕňa nízku telesnú hmotnosť plodu pri narodení, v priemere od 500 do 2 500 g, ako aj príznaky fyzickej nezrelosti plodu. Iba kombináciou týchto troch znakov možno novorodenca považovať za predčasného.

S vývojom potratu sú indikované určité rizikové faktory.

Moderné výdobytky medicíny a nové technológie, včasnosť a kvalita zdravotná starostlivosť vám umožní vyhnúť sa vážnym komplikáciám a zabrániť predčasnému ukončeniu tehotenstva.

Žena s potratom v prvom trimestri by mala podstúpiť dlhé vyšetrenie ešte pred plánovaným tehotenstvom a počas tehotenstva, aby zistila skutočnú príčinu potratu. Veľmi zložitá situácia nastane pri spontánnom potrate na pozadí normálneho priebehu tehotenstva. V takýchto prípadoch žena a jej lekár nemôžu urobiť nič, aby zabránili takémuto vývoju udalostí.

Najbežnejším faktorom pri vývoji predčasného ukončenia tehotenstva sú chromozomálne abnormality plodu. Chromozómy sú mikroskopické pretiahnuté štruktúry umiestnené vo vnútornej štruktúre buniek. Chromozómy obsahujú genetický materiál, ktorý určuje všetky vlastnosti charakteristické pre každú „osobu: farbu očí, vlasy, výšku, hmotnostné parametre atď. V štruktúre ľudského genetického kódu je 23 párov chromozómov, spolu 46, s jednou časťou zdedenou z materského organizmu a druhý - od otca. Dva chromozómy v každej sade sa nazývajú pohlavie a určujú pohlavie človeka (XX chromozómy určujú ženské pohlavie, XY chromozómy - mužské pohlavie), zatiaľ čo iné chromozómy nesú zvyšok genetickej informácie o celom organizme a nazývajú sa somatické.

Zistilo sa, že asi 70% všetkých potratov je skoré termíny tehotenstvo je spôsobené abnormalitami somatických chromozómov u plodu, zatiaľ čo väčšina chromozomálnych abnormalít vyvíjajúceho sa plodu sa vyskytla v dôsledku účasti na procese oplodnenia chybného vajíčka alebo spermií. Je to spôsobené biologickým procesom delenia, keď sa vajíčko a spermie v procese predmaturácie rozdeľujú za vzniku zrelých zárodočných buniek, v ktorých je súbor chromozómov 23. V ostatných prípadoch sa tvoria vajíčka alebo spermie. s nedostatkom (22) alebo s prebytkom (24) nastavených chromozómov. V takýchto prípadoch sa vytvorené embryo vyvinie s chromozomálnou abnormalitou, ktorá vedie k potratu.

Za najbežnejší chromozomálny defekt je možné považovať trizómiu, zatiaľ čo embryo sa vytvorí spojením zárodočnej bunky s chromozómovou sadou 24, v dôsledku čoho sada fetálnych chromozómov nie je 46 (23 + 23), ako by malo byť bežné, ale 47 (24 + 23) chromozómov ... Väčšina trizómií zahŕňajúcich somatické chromozómy vedie k vývoju plodu s chybami, ktoré sú nezlučiteľné so životom, a preto v počiatočných štádiách tehotenstva dochádza k spontánnemu potratu. V zriedkavých prípadoch žije plod s podobnou vývojovou anomáliou dlho.

Downovu chorobu (predstavovanú trizómiou na chromozóme 21) možno uviesť ako príklad najznámejšej vývojovej abnormality spôsobenej trizómiou.

Veľkú úlohu pri výskyte chromozomálnych abnormalít zohráva vek ženy. A nedávne štúdie ukazujú, že vek otca hrá rovnako dôležitú úlohu, riziko genetických abnormalít sa zvyšuje, keď má otec viac ako 40 rokov.
Ako riešenie tohto problému je manželským párom, u ktorých aspoň u jedného partnera bola diagnostikovaná vrodená genetická choroba, ponúknuté povinné poradenstvo s genetikom. V určitých prípadoch sa navrhuje IVF ( mimotelové oplodnenie- umelé oplodnenie v skúmavke) darcovským vajíčkom alebo spermiou, čo priamo závisí od toho, ktorý z partnerov odhalil podobné chromozomálne abnormality.

Príčiny primárneho potratu

Existuje veľa dôvodov na vznik takýchto porušení. Proces počatia a nosenia dieťaťa je zložitý a krehký, zahŕňa veľké množstvo vzájomne súvisiacich faktorov, z ktorých jeden je endokrinný (hormonálny). Ženské telo si zachováva určité hormonálne pozadie, aby sa dieťa mohlo správne vyvíjať v každej fáze svojho vnútromaternicového vývoja. Ak z nejakého dôvodu telo budúca matka začne nesprávne produkovať hormóny, hormonálna nerovnováha spôsobuje hrozbu prerušenia tehotenstva.

Nikdy neužívajte hormóny sami. Ich užívanie môže vážne narušiť reprodukčnú funkciu.

Nasledujúce vrodené alebo získané lézie maternice môžu ohroziť priebeh tehotenstva.

• Anatomické malformácie maternice - zdvojnásobenie maternice, sedlová maternica, dvojrohá maternica, jednorohá maternica, čiastočná alebo úplná septa maternice v dutine - sú vrodené. Najčastejšie bránia úspešnému zavedeniu vajíčka (napríklad vajíčko „sedí“ na septe, ktoré nie je schopné vykonávať funkcie vnútornej vrstvy maternice), preto dochádza k potratu.
• Chronická endometritída - zápal slizničnej vrstvy maternice - endometria. Ako si pamätáte z časti, ktorá poskytuje informácie o anatómii a fyziológii ženy, má endometrium dôležitý význam reprodukčná funkcia, ale iba dovtedy, kým je „zdravý“. Dlhodobý zápal mení povahu slizničnej vrstvy a narúša jej funkčnosť. Pre také vajíčko nebude ľahké pripojiť sa a normálne rásť a vyvíjať sa na takom endometriu, čo môže viesť k strate tehotenstva.
• Polypy a hyperplázia endometria - proliferácia sliznice dutiny maternice - endometrium. Táto patológia môže tiež interferovať s implantáciou embrya.
• Intrauterinné synechie sú zrasty medzi stenami v maternicovej dutine, ktoré zabraňujú pohybu, implantácii a vývoju oplodneného vajíčka. Synechie sa najčastejšie vyskytujú v dôsledku mechanického traumy v dutine maternice alebo zápalových ochorení.
• Myómy maternice sú benígne nádorové procesy, ktoré sa vyskytujú vo svalovej vrstve maternice - myometriu. Fibroidy môžu spôsobiť potrat, ak sa vajíčko implantuje vedľa uzla myómu, ktorý narušil tkanivo vnútornej maternice, „prevezme“ prietok krvi a môže rásť smerom k vajíčku.
• Isthmico-cervikálna insuficiencia. Považuje sa za najviac spoločný dôvod perinatálne straty v druhom trimestri tehotenstva (13-20%). Cervix sa skracuje s následnou dilatáciou, ktorá vedie k strate tehotenstva. Zvyčajne sa rytmicko-cervikálna insuficiencia vyskytuje u žien, ktorých krčok maternice bol poškodený skôr (potrat, prasknutie pri pôrode atď.), Má vrodenú vývojovú chybu alebo nedokáže zvládnuť zvýšený stres počas tehotenstva (veľký plod, polyhydramnión, viacpočetné tehotenstvo atď.). P.).

Niektoré ženy majú vrodenú predispozíciu na trombózu (krvné zrazeniny, krvné zrazeniny v cievach), čo sťažuje implantáciu vajíčka a interferuje s normálnym prietokom krvi medzi placentou, dieťaťom a matkou.

Budúca matka často ani len nevie o svojej patológii pred tehotenstvom, pretože jej systém hemostázy sa dobre vyrovnal so svojimi funkciami pred tehotenstvom, to znamená bez „dvojitého“ zaťaženia, ktoré sa objavuje pri nosení dieťaťa.

Pre včasnú prevenciu a liečbu je potrebné diagnostikovať ďalšie príčiny potratu. Metódy opravy budú závisieť od zistenej príčiny.

Dôvodom obvyklého potratu môžu byť aj normálne chromozómy, ktoré neprinášajú vývojové problémy u oboch partnerov, ale nesú latentný prenos chromozomálnych abnormalít, ktoré ovplyvňujú abnormality plodu. V takejto situácii musia obaja rodičia vykonať karyotypový test svojej krvi, aby sa zistili také chromozomálne abnormality (preprava neprejavených chromozomálnych abnormalít). Týmto vyšetrením sa podľa výsledkov karyotypizácie určuje pravdepodobné hodnotenie priebehu následného tehotenstva a vyšetrenie nemôže poskytnúť stopercentnú záruku možných anomálií.

Chromozomálne abnormality sú rozmanité a môžu tiež spôsobiť zmeškané tehotenstvo. V tomto prípade sa tvoria iba plodové membrány, zatiaľ čo samotný plod nemusí byť. Je potrebné poznamenať, že vajíčko sa buď vytvorí pôvodne, alebo zastavilo svoj ďalší vývoj v počiatočných štádiách. Z tohto dôvodu je v počiatočných štádiách bežné ukončenie zmluvy charakteristické príznaky tehotenstvo, súčasne sa často objavuje tmavohnedý pošvový výtok. Ultrazvukové vyšetrenie umožňuje spoľahlivo určiť neprítomnosť plodového vajíčka.

Potrat v druhom trimestri tehotenstva je spojený hlavne s abnormalitami v štruktúre maternice (ako je nepravidelný tvar maternice, roh navyše, jeho tvar sedla, prítomnosť septa alebo oslabenie retenčnej kapacity. krčka maternice, ktorej zverejnenie vedie k predčasnému pôrodu). Čím možné dôvody neskoršie potraty sa môžu stať infekciou matky ( zápalové ochorenia prívesky a maternica) alebo chromozomálne abnormality plodu. Podľa štatistík sú chromozomálne abnormality príčinou potratu v druhom trimestri tehotenstva v 20% prípadov.

Príznaky a príznaky primárneho potratu

Krvácanie je charakteristickým príznakom potratu. Krvavý pošvový výtok zo spontánneho potratu zvyčajne začína náhle. V niektorých prípadoch potratu predchádza ťahavá bolesť v podbrušku, ktorá pripomína bolesť pred menštruáciou. Spolu s uvoľňovaním krvi z genitálneho traktu, s nástupom spontánneho potratu, sa často pozorujú tieto príznaky: všeobecná slabosť, malátnosť, horúčka, pokles nevoľnosti, ktorý bol predtým, emočné napätie.

Ale nie všetky prípady krvácania na začiatku tehotenstva sa končia spontánnym potratom. V prípade výtoku krvi z pošvy by sa žena mala poradiť s lekárom. Iba lekár bude schopný vykonať správne vyšetrenie, zistiť stav plodu, zistiť, či je krčka maternice rozšírená, a zvoliť správnu liečbu zameranú na udržanie tehotenstva.

Ak sa v nemocnici zistí špinenie z genitálneho traktu, vykoná sa najskôr vaginálne vyšetrenie. Ak sa prvý potrat objavil v prvom trimestri tehotenstva, potom sa štúdia uskutoční povrchne. V prípade potratu v druhom trimestri alebo dvoch alebo viacerých spontánnych potratov v prvom trimestri tehotenstva je nevyhnutné vykonať kompletné vyšetrenie.

V tomto prípade zahŕňa priebeh kompletného prieskumu určitý súbor vyšetrení:

1. krvné testy na chromozomálne abnormality u oboch rodičov (objasnenie karyotypu) a stanovenie hormonálnych a imunologických zmien v krvi matky;
2. vykonanie testu na chromozomálne abnormality potratených tkanív (je možné určiť, kedy sú tieto tkanivá k dispozícii - buď si ich uložila samotná žena, alebo boli odstránené po kyretáži maternice v nemocnici);
3. ultrazvukové vyšetrenie maternice a hysteroskopia (vyšetrenie dutiny maternice pomocou videokamery, ktorá sa zavedie cez krčok maternice a zobrazí obraz na obrazovke);
4. hysterosalpingografia (röntgenové vyšetrenie maternice;
5. biopsia endometria (vnútornej vrstvy) maternice. Táto manipulácia spočíva v odobratí malého kúska sliznice maternice, po ktorom sa vykoná hormonálne vyšetrenie tkaniva.

Liečba a prevencia primárneho potratu

Ak je tehotenstvo ohrozené endokrinnými poruchami u ženy, potom po laboratórnych testoch lekár predpíše hormonálnu liečbu. Aby sa zabránilo nežiaducemu prepätiu hormónov, môžu sa lieky predpisovať ešte pred tehotenstvom, s následnou úpravou dávkovania a liekov už počas tehotenstva. V prípade hormonálnej terapie sa vždy sleduje stav nastávajúcej matky a vykonávajú sa príslušné laboratórne testy (rozbory).

Ak je potrat spôsobený faktormi maternice, potom sa vhodná liečba uskutoční niekoľko mesiacov pred počatím dieťaťa, pretože si vyžaduje chirurgický zákrok. Počas operácie sa disekujú synechie, eliminujú sa polypy dutiny maternice, odstránia sa fibroidy, ktoré narúšajú priebeh tehotenstva. Lieky pred tehotenstvom sa používajú na liečbu infekcií, ktoré prispievajú k rozvoju endometritídy. Cervikálna nedostatočnosť počas tehotenstva sa koriguje chirurgicky. Najčastejšie lekár predpisuje šitie krčka maternice (po dobu 13-27 týždňov) v prípade jeho zlyhania - krčok maternice sa začína skracovať, mäknúť, otvára sa vnútorný alebo vonkajší hltan. Stehy sa odstránia v 37. týždni tehotenstva. Žene so zašitým krčkom maternice sa prejavuje jemný fyzický režim, žiadny psychický stres, pretože aj na prišitom krčku maternice môže unikať plodová voda.

Okrem zašitia krčka maternice sa používa menej traumatický zásah - nasadenie Meyerovho krúžku (pôrodnícky pesár) na krčku maternice, ktorý tiež chráni krčok maternice pred ďalším odhalením.

Lekár navrhne najvhodnejšiu metódu pre každú konkrétnu situáciu.

Nezabudnite, že sú dôležité nielen údaje z ultrazvuku, ale aj informácie získané počas vaginálneho vyšetrenia, pretože krk sa dá nielen skrátiť, ale aj zjemniť.

Na prevenciu a liečbu problémov spojených s hemostázovým systémom budúcej matky lekár predpíše laboratórne krvné testy (mutácie hemostázového systému, koagulogram, D-dimér atď.). Na základe zverejnených výsledkov vyšetrenia je možné na zlepšenie prietoku krvi aplikovať medikamentóznu liečbu (tablety, injekcie). Budúcim matkám so zníženým prietokom žilovej krvi sa odporúča nosiť lekárske kompresívne pančuchy.

Dôvodov na potrat môže byť veľa. Nezmienili sme sa o závažných extragenitálnych patológiách (ochorenia nesúvisiace s genitálnou oblasťou), pri ktorých je ťažké vynosiť dieťa. Je možné, že pre konkrétnu ženu na jej stav „nepracuje“ jeden dôvod, ale niekoľko faktorov naraz, ktoré sa navzájom prekrývajú a vytvárajú takúto patológiu.

Je veľmi dôležité, aby bola žena po spontánnom potrate (tri alebo viac strát v anamnéze) vyšetrená a pred ďalším tehotenstvom podstúpila lekárske vzdelanie, aby sa predišlo tejto komplikácii.

Liečba takejto patológie je mimoriadne náročná a vyžaduje prísne individuálny prístup.

Väčšina žien nepotrebuje liečbu ako takú bezprostredne po spontánnom potrate v počiatočných štádiách. Maternica sa postupne a úplne samočistí, ako to býva počas menštruácie. Avšak v niektorých prípadoch neúplného potratu (čiastočne zostávajú zvyšky vajíčka v dutine maternice) a pri ohnutí krčka maternice je nevyhnutné maternicu zošrotovať. Takáto manipulácia je potrebná aj pri intenzívnom a nepretržitom krvácaní, ako aj v prípade hrozby vývoja infekčného procesu alebo v prípade, že sa podľa údajov z ultrazvuku nachádzajú zvyšky membrán v maternici.

Anomálie v štruktúre maternice sú jednou z hlavných príčin obvyklého potratu (príčina je v 10-15% prípadov opakovaného potratu v prvom aj druhom trimestri tehotenstva). Takéto štrukturálne anomálie zahŕňajú: nepravidelný tvar maternice, prítomnosť septa v dutine maternice, deformácia dutiny maternice. benígne novotvary(fibroidy, fibrómy, fibroidy) alebo jazvy po predchádzajúcich chirurgických zákrokoch (cisársky rez, odstránenie fibromatóznych uzlín). V dôsledku takýchto porušení vznikajú problémy s rastom a vývojom plodu. Riešením v takýchto prípadoch je eliminácia možných štrukturálnych abnormalít a veľmi dôkladné sledovanie počas tehotenstva.

Rovnako dôležitú úlohu pri obvyklom potrate zohráva určitá slabosť svalového krúžku krčka maternice, zatiaľ čo najcharakteristickejším termínom na ukončenie tehotenstva je z tohto dôvodu 16-18 týždňov tehotenstva. Spočiatku môže byť slabosť svalového krúžku krčka maternice vrodená a môže byť tiež dôsledkom lekárskych zásahov - traumatických poranení svalového krúžku krčka maternice (v dôsledku potratu, čistenia, prasknutia krčka maternice počas pôrodu). alebo určitý druh hormonálnych porúch (najmä zvýšenie hladiny mužských pohlavných hormónov). Problém je možné vyriešiť zavedením špeciálneho stehu okolo krčka maternice na začiatku nasledujúceho tehotenstva. Postup sa nazýva „sekvestrácia krčka maternice“.

Významnou príčinou opakovaných potratov je hormonálna nerovnováha. Vykonané štúdie teda odhalili, že nízka hladina progesterónu je mimoriadne dôležitá pre udržanie tehotenstva v počiatočných štádiách. Práve nedostatok tohto hormónu je príčinou predčasného ukončenia tehotenstva v 40% prípadov. Moderný farmaceutický trh sa významne doplnil liekmi podobnými hormónu progesterónu. Nazývajú sa progestíny. Molekuly takýchto syntetických látok sú veľmi podobné progesterónu, ale kvôli modifikácii majú tiež množstvo rozdielov. Takéto lieky sa používajú pri hormonálnej substitučnej liečbe v prípadoch nedostatočnosti žltého telieska, hoci každý z nich má určitý rad nevýhod a vedľajších účinkov. V súčasnosti možno pomenovať iba jeden liek, ktorý je úplne identický s prírodným progesterónom - Utrozhestan. Liek sa veľmi ľahko používa - môže sa užívať perorálne a zaviesť do vagíny. Okrem toho má vaginálny spôsob podávania veľké množstvo výhod, pretože pri absorpcii do vagíny progesterón okamžite vstupuje do krvi maternice, a preto sa simuluje vylučovanie progesterónu žltým telieskom. Na udržanie luteálnej fázy je predpísaný mikronizovaný progesterón v dávke 2-3 kapsuly denne. Ak sa na pozadí použitia urozhestanu tehotenstvo vyvíja bezpečne, potom jeho príjem pokračuje a dávka sa zvýši na 10 kapsúl (čo určí gynekológ). V priebehu tehotenstva sa dávkovanie lieku postupne znižuje. Droga sa primerane užíva až do 20. týždňa tehotenstva.

Závažné hormonálne poruchy môžu byť dôsledkom polycystických vaječníkov, ktoré vedú k vzniku viacerých cystických útvarov v tele vaječníkov. Dôvody, pre ktoré sa v takýchto prípadoch opakovane nemení mierka, nie sú dobre pochopené. Obvyklý potrat je často výsledkom porúch imunity v tele matky a plodu. Je to spôsobené špecifickou povahou tela, ktoré produkuje protilátky na boj proti napadnutým infekciám. Telo však môže syntetizovať aj protilátky proti vlastným bunkám tela (autoprotilátky), ktoré môžu napádať vlastné tkanivá tela a spôsobiť tak zdravotné problémy a predčasné ukončenie tehotenstva. Tieto autoimunitné poruchy sú príčinou v 3 - 15% prípadov obvyklého zlyhania tehotenstva. V takejto situácii je v prvom rade potrebné zmerať dostupnú hladinu protilátok pomocou špeciálnych krvných testov. Liečba spočíva v použití nízkych dávok aspirínu a liekov na riedenie krvi (heparín), čo vedie k možnosti mať zdravé dieťa.

Moderná medicína upozorňuje na novú genetickú anomáliu - mutáciu faktora V Leidena, ktorá ovplyvňuje zrážanie krvi. Táto genetická vlastnosť môže tiež hrať dôležitá úloha pri opakovanom potrate. Liečba tohto druhu porúch nie je v súčasnosti úplne rozvinutá.

Asymptomatické infekčné procesy v genitáliách zaujímajú osobitné miesto medzi príčinami obvyklého zlyhania tehotenstva. Predčasnému ukončeniu tehotenstva je možné zabrániť rutinným vyšetrením infekčných partnerov, vrátane žien, pred plánovaným tehotenstvom. Hlavnými patogénmi spôsobujúcimi opakovaný potrat sú mykoplazmy a ureaplazmy. Na liečbu takýchto infekcií sa používajú antibiotiká: ofloxín, vibromycín, doxycyklín. Ošetrenie musia vykonať obaja partneri. Kontrolné vyšetrenie na prítomnosť týchto patogénov sa vykonáva jeden mesiac po ukončení liečby antibiotikami. V tomto prípade je nevyhnutná kombinácia miestnej a všeobecnej liečby. Miestne je lepšie používať širokospektrálne lieky, ktoré pôsobia na niekoľko patogénov súčasne.

V prípade, že ani po komplexnom vyšetrení nie je možné nájsť dôvody opakovaného zlyhania tehotenstva, nemali by manželia strácať nádej. Je štatisticky stanovené, že v 65% prípadov po tehotenstve majú manželia úspešné nasledujúce tehotenstvo. Aby ste to dosiahli, je dôležité dôsledne dodržiavať pokyny lekárov, a to urobiť si medzi tehotenstvami poriadnu prestávku. Úplné fyziologické zotavenie po spontánnom potrate trvá niekoľko týždňov až mesiac, v závislosti od toho, v akom čase bolo tehotenstvo ukončené. Napríklad určité tehotenské hormóny zostávajú v krvi jeden alebo dva mesiace po spontánnom potrate a vo väčšine prípadov menštruácia začína 4 - 6 týždňov po ukončení tehotenstva. Ale psycho-emocionálne zotavenie často trvá oveľa dlhšie.

Malo by sa pamätať na to, že pozorovanie tehotnej ženy s obvyklým potratom by sa malo vykonávať týždenne, a ak je to potrebné, častejšie, kvôli čomu sa hospitalizácia vykonáva v nemocnici. Po zistení skutočnosti, že ste tehotná, je potrebné vykonať ultrazvukové vyšetrenie na potvrdenie formy maternice, a potom každé dva týždne až do ukončenia predchádzajúceho tehotenstva. Ak podľa ultrazvuku nie je zaznamenaná srdcová aktivita plodu, odporúča sa odobrať tkanivá plodu na karyotypizáciu.

Po zistení srdcovej činnosti plodu nie sú potrebné ďalšie krvné testy. V neskorších štádiách tehotenstva je však okrem ultrazvuku potrebné aj vyhodnotenie hladiny α-fetoproteínu. Zvýšenie jeho hladiny môže naznačovať malformácie nervovej trubice a nízke hodnoty - chromozomálne abnormality. Zvýšenie koncentrácie α-fetoproteínu bez zjavného dôvodu v 16. - 18. týždni tehotenstva môže naznačovať riziko spontánneho potratu v druhom a treťom trimestri.

Hodnotenie karyotypu plodu má veľký význam. Táto štúdia by sa mala vykonať nielen u všetkých tehotných žien nad 35 rokov, ale aj u žien s opakovaným potratom, ktorý je spojený so zvýšenou pravdepodobnosťou malformácií plodu počas nasledujúceho tehotenstva.

Pri liečbe opakovaného potratu s nejasnou príčinou možno IVF považovať za jednu z alternatív. Táto metóda umožňuje vykonať štúdiu zárodočných buniek na chromozomálne abnormality ešte pred oplodnením in vitro. Kombinácia použitia tejto techniky s použitím darcovského vajíčka poskytuje pozitívne výsledky v začiatku požadovaného plnohodnotného tehotenstva. Podľa štatistických údajov sa plnohodnotné tehotenstvo u žien s opakovaným potratom po tomto zákroku vyskytlo v 86% prípadov a frekvencia potratov klesla na 11%.

Okrem opísaných rôznych metód liečby opakovaného potratu je potrebné poznamenať, že nešpecifická, základná terapia, ktorej účelom je odstrániť zvýšený tón svalovej steny maternice. Je to zvýšený tón maternice rôznej povahy, ktorý je hlavnou príčinou predčasných potratov. Liečba spočíva v použití no-shpa, čapíkov s papaverínom alebo belladonou (injikovaných do konečníka), intravenóznym podaním magnézie.

Medzi najdôležitejšie problémy praktického pôrodníctva patrí jedno z prvých miest potrat, ktorého frekvencia je 20%, to znamená, že takmer každé 5. tehotenstvo je stratené a nemá tendenciu klesať, napriek početným a vysoko efektívnym metódy diagnostiky a liečby vyvinuté v posledných rokoch. Predpokladá sa, že štatistika nezahŕňa veľké množstvo veľmi skorých a subklinických potratov. Sporadické prerušenie tehotenstva v krátkom období je mnohými vedcami považované za prejav prirodzeného výberu s vysokou frekvenciou (až 60%) abnormálneho karyotypu embrya. Obvyklá strata tehotenstva (bezdetné manželstvo) sa pozoruje u 3 - 5% manželských párov. S obvyklou stratou tehotenstva je frekvencia abnormálneho karyotypu embrya oveľa nižšia ako pri sporadickom potrate. Po dvoch spontánnych potratoch je frekvencia ukončenia nasledujúcich tehotenstiev už 20 - 25%, po troch - 30 - 45%. Väčšina odborníkov zaoberajúcich sa problémom potratu teraz prichádza k záveru, že na zaradenie manželského páru medzi obvyklú stratu tehotenstva stačia dva po sebe idúce potraty, po ktorých nasleduje povinné vyšetrenie a súbor opatrení na prípravu na tehotenstvo.

Potrat je jeho spontánne ukončenie v období od počatia do 37 týždňov. Vo svetovej praxi je zvykom rozlišovať medzi predčasnou stratou tehotenstva (od počatia do 22 týždňov) a predčasným pôrodom (od 22 do 37 týždňov). Predčasný pôrod je rozdelený do 3 skupín, berúc do úvahy gestačný vek od 22 do 27 týždňov. - veľmi skorý predčasný pôrod, od 28 do 33 týždňov. - skorý predčasný pôrod a gestačný vek 34 - 37 týždňov. - predčasný pôrod. Toto rozdelenie je celkom opodstatnené, pretože dôvody ukončenia, taktika liečby a výsledky tehotenstva u novorodenca sú v týchto obdobiach tehotenstva odlišné. Pokiaľ ide o prvú polovicu tehotenstva, je úplne nelogické spájať všetko do jednej skupiny (skorá strata tehotenstva), pretože dôvody na ukončenie, taktika riadenia a terapeutické opatrenia sú ešte odlišnejšie ako v prípade tehotenstva po 22 týždňoch.

U nás je zvykom rozlišovať skoré a neskoré potraty, ukončenie tehotenstva v 22-27 týždni a predčasný pôrod v 28-37 týždni. Skorá strata tehotenstva pred 12. týždňom. tvoria takmer 85% všetkých strát a čím kratšia je doba gravidity, tým častejšie najskôr embryo zomrie a potom sa objavia príznaky ukončenia. Dôvody prerušenia tehotenstva sú veľmi rozmanité a často existuje kombinácia niekoľkých etiologických faktorov. Napriek tomu existujú dva hlavné problémy pri ukončení tehotenstva v prvom trimestri: 1. problém - stav samotného embrya a chromozomálne abnormality vznikajúce de novo alebo zdedené po rodičoch. Hormonálne ochorenia môžu viesť k chromozomálnym abnormalitám embrya, čo vedie k narušeniu procesov dozrievania folikulu, procesov meiózy, mitózy vo vajíčku, spermií. Druhým problémom je stav endometria, to znamená charakteristika patológie z mnohých dôvodov: hormonálne, trombofilné, imunologické poruchy, prítomnosť chronickej endometritídy s pretrvávaním v endometriu vírusov, mikroorganizmov, s vysokou úrovňou pro -zápalové cytokíny, vysoký obsah aktivovaných imunitných buniek. Avšak tak v 1., ako aj v 2. skupine problémov dochádza k narušeniu procesov implantácie a placentácie, abnormálnemu formovaniu placenty, ktoré vedie následne buď k ukončeniu tehotenstva, alebo k progresii do placentárnej nedostatočnosti s oneskorenie vývoja plodu a výskyt preeklampsie a iných komplikácií tehotenstva.

V tejto súvislosti existuje 6 veľkých skupín príčin obvyklej straty tehotenstva. Tie obsahujú:

1. genetické poruchy (dedené po rodičoch alebo vznikajúce de novo);
2. endokrinné poruchy (nedostatočnosť luteálnej fázy, hyperandrogenizmus, cukrovka atď.);
3. infekčné príčiny;
4. imunologické (autoimunitné a aloimunitné) poruchy;
5. trombofilné poruchy (získané, úzko spojené s autoimunitnými poruchami, vrodené);
6. patológia maternice (malformácie, vnútromaternicové synechie, rytmicko-krčná nedostatočnosť).

Každá fáza tehotenstva má svoje vlastné bolestivé body, ktoré sú pre väčšinu žien hlavnou príčinou potratov. Pri ukončení tehotenstva až do 5-6 týždňov. hlavné dôvody sú:

1. Vlastnosti karyotypu rodičov (translokácia a inverzia chromozómov). Genetické faktory v štruktúre príčin opakovaného potratu sú 3 - 6%. S predčasnou stratou tehotenstva sú podľa našich údajov anomálie rodičovských karyotypov pozorované v 8,8% prípadov. Pravdepodobnosť narodenia dieťaťa s nevyváženými chromozomálnymi abnormalitami v prítomnosti vyvážených chromozomálnych prešmykov v karyotype jedného z rodičov je 1-15%. Rozdiel v údajoch súvisí s povahou prešmykov, veľkosťou postihnutých segmentov, pohlavím nosiča a rodinnou anamnézou. Ak má manželský pár patologický karyotyp, aj u jedného z rodičov sa odporúča prenatálna diagnostika počas tehotenstva (choriová biopsia alebo amniocentéza z dôvodu vysokého rizika chromozomálnych abnormalít u plodu).
2. V posledných rokoch sa vo svete venovala veľká pozornosť úlohe systému HLA v reprodukcii, ochrane plodu pred imunitnou agresiou matky, formovaniu tolerancie voči tehotenstvu. Bol dokázaný negatívny prínos určitých antigénov, ktoré sú prenášané mužmi v manželských pároch s predčasným potratom. Patria sem antigény HLA triedy I - B35 (p Bolo preukázané, že imunologické príčiny predčasnej straty tehotenstva sú dôsledkom niekoľkých porúch, najmä vysokej hladiny prozápalových cytokínov, aktivovaných NK buniek, makrofágov v endometriu, prítomnosť protilátok proti fosfolipidom. Vysoká hladina protilátok proti fosfoserínu, cholínu, glycerolu, inozitolu vedie k predčasnej strate tehotenstva, zatiaľ čo lupusový antikoagulant a vysoké hladiny protilátok proti kardiolipínu sú sprevádzané intrauterinnou smrťou plodu v neskorších štádiách tehotenstva v dôsledku trombofilných porúch. . Vysoká hladina prozápalových cytokínov má priamy embryotoxický účinok na embryo a vedie k hypoplázii chorionu. Za týchto podmienok nie je možné udržať tehotenstvo a ak pri nižších hladinách cytokínov pretrváva gravidita, potom primárna placentárna nedostatočnosť. sú tvorené. Veľké granulárne lymfocyty endometria CD56 tvoria nakoniec 80% celej populácie imunitných buniek ometria v čase implantácie embrya. Zohrávajú dôležitú úlohu pri invázii do trofoblastu, menia imunitnú odpoveď matky s rozvojom tolerancie k tehotenstvu v dôsledku uvoľňovania blokujúceho faktora indukovaného progesterónom a aktivácie TP2 na produkciu blokujúcich protilátok; zabezpečiť produkciu rastových faktorov a prozápalových cytokínov, ktorých rovnováha je nevyhnutná pre inváziu a placentáciu trofoblastov.
3. U žien s poruchami vývoja tehotenstva, ako pri opakovanom potrate, tak aj po IVF, sa hladina agresívnych buniek LNK, takzvaných lymfokínmi aktivovaných (CD56 + 16 + CD56 + 16 + 3 +), prudko zvyšuje, čo vedie k nerovnováhe medzi regulačnými a prozápalovými cytokínmi smerom k ich prevalencii a k ​​rozvoju lokálnych trombofilných porúch a potratov. Veľmi často majú ženy s vysokou hladinou LNK v endometriu tenké endometrium so zhoršeným prietokom krvi v cievach maternice.

S obvyklým ukončením tehotenstva v 7-10 týždňoch. hlavnými príčinami sú hormonálne poruchy:

1. nedostatočnosť luteálnej fázy akejkoľvek genézy;
2. hyperandrogenizmus v dôsledku zhoršenej folikulogenézy;
3. hypoestrogenizmus vo fáze výberu dominantného folikulu;
4. chybný vývoj alebo prezretie vajíčka;
5. chybná tvorba žltého telieska;
6. chybná sekrečná transformácia endometria.

V dôsledku týchto porúch dochádza k dolnej invázii trofoblastu a k tvorbe dolného chorionu. Patológia endometria spôsobená hormonálnymi poruchami nie je vždy určená hladinou hormónov v krvi. Môže dôjsť k narušeniu receptorového aparátu endometria, nemusí dôjsť k aktivácii génov receptorového prístroja.

Pri opakovanom potrate nad 10 týždňov. hlavné príčiny abnormalít vo vývoji tehotenstva sú:

1. autoimunitné problémy;
2. úzko súvisiaci trombofilný, najmä antifosfolipidový syndróm (APS). Pri APS bez liečby u 95% tehotných žien plod zomiera na trombózu, infarkt placenty, jej odlúčenie, rozvoj placentárnej nedostatočnosti a skoré prejavy preeklampsie.

Trombofilné stavy počas tehotenstva, ktoré vedú k opakovanému potratu, zahŕňajú nasledujúce formy geneticky podmienenej trombofílie:

1. nedostatok antitrombínu III;
2. mutácia faktora V (mutácia leidínu);
3. nedostatok proteínu C;
4. nedostatok proteínu S;
5. mutácia protrombínového génu G20210A;
6. hyperhomocysteinémia.

Vyšetrenie na dedičnú trombofíliu sa vykonáva, keď:

1. prítomnosť tromboembolizmu u príbuzných mladších ako 40 rokov;
2. nejasné epizódy venóznej a / alebo arteriálnej trombózy mladšie ako 40 rokov s opakujúcou sa trombózou u pacienta a najbližších príbuzných;
3. s tromboembolickými komplikáciami počas tehotenstva, po pôrode (opakovaná strata tehotenstva, narodenie mŕtveho dieťaťa, spomalenie vnútromaternicového rastu, prerušenie placenty, skorý nástup preeklampsie, syndróm HELLP);
4. pri užívaní hormonálnej antikoncepcie.

Liečba sa vykonáva protidoštičkovými látkami, antikoagulanciami, s hyperhomocysteinémiou - vymenovanie kyseliny listovej, vitamíny skupiny B.

S gestačným vekom po 15-16 týždňoch. do popredia sa dostávajú príčiny potratu infekčnej genézy (gestačná pyelonefritída), arytmicko-cervikálna insuficiencia. V súvislosti s lokálnou imunosupresiou charakteristickou pre tehotné ženy počas týchto období sa často zisťuje kandidóza, bakteriálna vaginóza a banálna kolpitída. Infekcia stúpajúca za prítomnosti rytmicko-krčnej nedostatočnosti vedie k predčasnému prasknutiu plodovej vody a k rozvoju kontraktilnej aktivity maternice pod vplyvom infekčného procesu.

Ani tento zoznam však v žiadnom prípade neznamená, že je nemožné vyriešiť tieto problémy počas tehotenstva. Pochopenie príčin a patogenézy prerušenia je možné iba na základe dôkladného vyšetrenia páru pred tehotenstvom. A na vyšetrenie sú potrebné moderné technológie, to znamená vysoko informatívne výskumné metódy: genetické, imunologické, hemostaziologické, endokrinologické, mikrobiologické atď. Vyžaduje sa tiež vysoká profesionalita lekára, ktorý dokáže hemostasiogram čítať a porozumieť mu, vyvodiť závery imunogram, porozumieť informáciám o patológii genetických markerov, na základe týchto údajov zvoliť skôr etiologickú a patogenetickú ako symptomatickú (neúčinnú) terapiu.

Najväčšiu debatu spôsobujú problémy, ktoré sa vyskytujú v gestačnom veku 22 - 27 týždňov. Podľa odporúčania WHO sa tento gestačný vek označuje ako predčasný pôrod. Ale deti narodené v 22. - 23. týždni prakticky neprežijú a v mnohých krajinách sa pôrod považuje za predčasný v 24. alebo 26. týždni. Vo výsledku sa miera predčasnej pôrodnosti v jednotlivých krajinách líši. Okrem toho sa počas týchto období špecifikujú možné malformácie plodu podľa údajov z ultrazvuku, podľa výsledkov karyotypizácie plodu po amniocentéze a ukončenie tehotenstva sa uskutočňuje zo zdravotných dôvodov. Dajú sa tieto prípady pripísať predčasnému pôrodu a zahrnúť do perinatálnej úmrtnosti? Hmotnosť plodu pri narodení sa často berie ako ukazovateľ gestačného veku. Ak je hmotnosť plodu menšia ako 1 000 g, považuje sa to za prerušenie tehotenstva. Avšak asi 64% detí do 33 týždňov tehotenstva má intrauterinnú retardáciu rastu a pôrodnú hmotnosť, ktorá nezodpovedá ich gestačnému veku. Gestačný vek presnejšie určuje výsledok pôrodu pre predčasný plod ako jeho váha. Analýza strát tehotenstva v 22. - 27. týždni tehotenstva. v centre ukázalo, že hlavnými bezprostrednými príčinami potratu sú istmicko-cervikálna insuficiencia, infekcia, prolaps fetálneho mechúra, predčasné vyliatie vody, viacpočetné tehotenstvo s rovnakými infekčnými komplikáciami a malformáciami. Ošetrovateľstvo detí narodených v týchto štádiách tehotenstva je veľmi zložitý a nákladný problém, ktorý si vyžaduje obrovské materiálne náklady a vysokú profesionalitu zdravotníckeho personálu. Skúsenosti z mnohých krajín, v ktorých sa predčasný pôrod počíta z vyššie uvedených termínov tehotenstva, naznačujú, že so znížením perinatálnej úmrtnosti v týchto obdobiach sa zdravotné postihnutie z detstva zvyšuje o rovnaké množstvo.

Gestačné obdobie je 28-33 týždňov. tvorí asi 1/3 všetkých predčasných pôrodov, zvyšok pripadá na predčasné pôrody v 34. - 37. týždni, ktorých výsledky pre plod sú takmer porovnateľné s výsledkami úplného tehotenstva. Analýza okamžitých príčin prerušenia tehotenstva ukázala, že až 40% predčasných pôrodov je spôsobených prítomnosťou infekcie, 30% pôrodov nastáva v dôsledku predčasného prasknutia plodovej vody, čo je tiež často dôsledkom stúpajúcej infekcie. Isthmiko-cervikálna insuficiencia je jedným z etiologických faktorov predčasného pôrodu. Zavedenie praktického posudzovania stavu krčka maternice metódou transvaginálneho ultrazvuku ukázalo, že stupeň kompetencie krčka maternice môže byť rôzny a často sa arytmicko-krčná nedostatočnosť prejavuje v neskorých štádiách tehotenstva, čo vedie k prolapsu plodového mechúra, k infekcii a k ​​začiatku pôrodu. Ďalšou významnou príčinou predčasného pôrodu je chronické utrpenie plodu spôsobené vývojom placentárnej nedostatočnosti v gestóze, extragenitálnych ochoreniach a trombofilných poruchách. Preťaženie maternice pri viacpočetných tehotenstvách je jedným z dôvodov predčasného pôrodu a mimoriadne komplikovaného priebehu tehotenstva u žien po použití nových reprodukčných technológií.

Bez vedomia dôvodov vývoja predčasného pôrodu nemôže byť úspešná liečba. Takže tokolytické látky s rôznymi mechanizmami účinku sa vo svetovej praxi používajú už viac ako 40 rokov, ale frekvencia predčasného pôrodu sa nemení. Vo väčšine perinatálnych centier na svete je iba 40% predčasných pôrodov spontánnych a prechádza vaginálnym pôrodným kanálom. V iných prípadoch sa vykonáva brušná dodávka. Výsledok pôrodu pre plod, výskyt novorodeneckej chorobnosti s chirurgickým ukončením tehotenstva sa môžu významne líšiť od výsledkov pôrodu pre novorodenca so spontánnym predčasným pôrodom. Podľa našich údajov teda pri analýze 96 predčasných pôrodov v období 28 - 33 týždňov, z ktorých 17 bolo spontánnych a 79 sa skončilo cisárskym rezom, bol výsledok pôrodu pre plod odlišný. Miera mŕtveho dieťaťa pri spontánnom pôrode bola 41%, pri cisárskom reze - 1,9%. Skorá novorodenecká úmrtnosť bola 30%, respektíve 7,9%.

Vzhľadom na nepriaznivé výsledky predčasného pôrodu pre dieťa je potrebné venovať väčšiu pozornosť problému prevencie predčasného pôrodu na úrovni celej populácie tehotných žien. Tento program by mal obsahovať:

1. vyšetrenie žien, ktoré sú ohrozené potratom a perinatálnymi stratami, mimo tehotenstva a racionálna príprava manželov na tehotenstvo;
2. kontrola infekčných komplikácií počas tehotenstva: vo svetovej praxi sa akceptuje skríning infekcií pri prvej návšteve lekára, potom sa každý mesiac hodnotí bakteriúria a Gramov ster. Ďalej sa robia pokusy o stanovenie markerov skorých prejavov intrauterinnej infekcie (fibronektín IL-6 v hliene cervikálneho kanála, TNFa IL-IB v krvi atď.);
3. včasná diagnostika ismicko-cervikálnej insuficiencie (ultrazvuk s transvaginálnym senzorom, manuálne hodnotenie krčka maternice do 24 týždňov a pri viacplodových tehotenstvách do 26-27 týždňov) a adekvátna liečba - antibakteriálna, imunoterapia;
4. prevencia placentárnej nedostatočnosti od prvého trimestra u rizikových skupín, kontrola a terapia trombofilných porúch, racionálna terapia extragenitálnej patológie;
5. prevencia predčasného pôrodu zlepšením kvality riadenia tehotných žien na úrovni celej populácie.