На ранних сроках по своему течению трубная локализация беременности не отличается от нормальной маточной беременности, лишь спустя определенное время, когда плодное яйцо становится слишком большим по размеру и перерастягивает маточную трубу, появляются беспокоящие симптомы. При этом быстрота проявления симптомов и их характер во многом зависят от места прикрепления плодного яйца в самой маточной трубе: в начальной части маточной трубы, в середине, в месте перехода маточной трубы в матку. Также проявления трубной локализации беременности зависят и от срока развития беременности. Самые минимальные проявления наблюдаются в начале развития беременности. С увеличением срока беременности симптоматика нарастает постепенно.
Проявления прерывающейся и прерванной беременности также различны, что связывают с возможными вариантами исхода патологической беременности. Так, трубная беременность может закончиться:

1. трубным выкидышем, когда плодное яйцо изгоняется из полости трубы в матку, а затем во влагалище и наружу;
2. выведением плодного яйца в брюшную полость;
3. разрывом маточной трубы.

Непосредственно после имплантации плодного яйца в том или ином отделе маточной трубы развивающаяся трубная беременность характеризуется незначительными тянущими болями внизу живота, в некоторых случаях боль локализуется больше справа или слева, в зависимости от того, в какой трубе локализуется плодное яйцо. Также имеют место все характерные ранние признаки беременности: отсутствие менструаций, тошнота, рвота, учащенное мочеиспускание, особенная чувствительность на запахи и т. д. Следует заметить, что, помимо незначительных болевых ощущений внизу живота, трубная беременность может характеризоваться появлением мажущих кровянистых (алая кровь, темно-коричневые выделения) выделений, однако данного симптома может и не быть. С течением времени можно отметить заметное опухолевидное образование справа или слева от матки, в зависимости от локализации плодного яйца.
Разрыв маточной трубы - достаточно тяжелое и опасное состояние. Для него характерно развитие угрожающего жизни внутреннего кровотечения. В связи с этим отмечаются резкая болезненность (что может даже сопровождаться помутнением сознания или обмороком), головокружение, слабость. Разрыв маточной трубы может быть самопроизвольным или стать результатом физической нагрузки (в результате поднятия тяжестей, занятий спортом, полового акта и т. д.).
Одним из первых признаков разрыва маточной трубы являются симптомы нарастающего внутреннего кровотечения: появляется вздутие живота, острая боль при этом достаточно длительная, можно отметить напряжение передней брюшной стенки. Появляющаяся боль обусловлена не только непосредственно разрывом (механической травмой) маточной трубы, но и раздражением чувствительных болевых рецепторов брюшины изливающейся кровью. Очень часто до происходящего разрыва женщина может почувствовать сильный приступ схваткообразных болей, что связано с движениями перерастянутой из-за роста плодного яйца стенки маточной трубы. Сильная слабость и обморочное состояния характерны для продолжающегося кровотечения, оно же может сопровождаться последующей потерей сознания. Как правило, при развитии подобных симптомов женщина поступает в стационар, где проводятся:

1. клиническое обследование;
2. лабораторная диагностика крови, в которой определяются общее снижение числа эритроцитов и гемоглобина, повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов), что является главным показателем воспалительного процесса в организме, невыраженный лейкоцитоз;
3. пункция заднего свода влагалища (на определение крови).

Сразу же проводятся соответствующая неотложная инфузионная (внутривенная) терапия и подготовка к операции. Нужно также знать о возможной гибели плодного яйца непосредственно в полости маточной трубы. Это по своим симптомам и признакам может быть сходным с воспалительным процессом маточной трубы и яичников.
В результате такой гибели плодное яйцо может выйти из полости маточной трубы либо в полость матки, а затем во влагалище, либо в брюшную полость, что называется трубным абортом. Однако в случае трубного выкидыша отмечались ситуации вторичного прикрепления плодного яйца к брюшине в случае его жизнеспособности.
В другом случае плодное яйцо может расположиться непосредственно на поверхности яичника. Для данной беременности специфично наличие тонкой, легко травмирующейся капсулы плодовместилища. В некоторых случаях плодное яйцо при яичниковой беременности располагается в полости фолликула, в связи с этим такая беременность может развиваться достаточно длительное время. Проявление характерных симптомов беременности в этом случае зависит от глубины расположения плодного яйца в полости фолликула. Так, более глубокое расположение плодовместилища обеспечивает крайне обильное кровотечение в случае самопроизвольного прерывания беременности.
Достаточно редкая форма внематочной беременности - это межсвязочная беременность. Подобная локализация беременности заслуживает особого внимания из-за возможности достижения больших размеров и сроков. Это объясняется прикреплением плодного яйца непосредственно к трубе и развитием в дальнейшем его в сторону широкой связки. Такую беременность очень долгое время (до 24-й недели беременности) по всем признакам трудно отличить от маточной формы беременности. О межсвязочной беременности могут свидетельствовать периодические кровянистые выделения в широкую связку, что вызывает скопление крови, и некоторое смещение матки в сторону. В этом случае большое значение в диагностике приобретает метод ультразвукового сканирования.
Наиболее редкая форма внематочной беременности - брюшная. Данная форма внематочного расположения плодного яйца может быть первичной (в случае имплантации (внедрения) плодного яйца на брюшине изначально) и вторичной (плодное яйцо в этом случае прикрепляется на брюшине после перемещения его из полости маточной трубы). Отмечается, что имплантация плодного яйца в случае брюшной локализации беременности происходит, как правило, в местах, свободных от перистальтики кишечника. Чаще всего плодное яйцо укрепляется позади матки или в области печени и селезенки. Диагностика такого варианта расположения беременности часто затруднена.
Следующие патологические варианты беременности - это маточные варианты ненормального расположения беременности. Так, беременность может располагаться в рудиментарном (добавочном) роге матки при серповидной ее форме. Такая локализация плодного яйца объясняется прямой связью рудиментарного рога матки с трубой. Однако выхода во влагалище из данного отростка нет. Неполноценность течения такого рода беременности связана не только с отсутствием сообщения с влагалищем, но и с тем, что мышечный слой и слизистая оболочка в рудиментарном роге матке неполноценны. Прерывание беременности, как правило, в этом случае наступает при сроке от 8 до 16 недель. В случае разрыва стенки рудиментарного рога матки с развивающимся плодным яйцом возникают интенсивные кровотечения, полностью по симптоматике повторяющие картину разрыва маточной трубы при трубной беременности.
Беременность в месте перехода маточной трубы в полость матки протекает с такой же симптоматикой, как и в рудиментарном роге матки. Развивается подобного рода беременность до более поздних сроков (до 20 недель) и завершается планомерным наружным разрывом плодовместилища. В результате такой острой ситуации основными признаками будут симптомы массивной потери крови или шока от потери крови.
Особого внимания заслуживает шеечная беременность. Изначально шеечная беременность на ранних сроках протекает бессимптомно, с признаками, характеризующими любую маточную беременность. В дальнейшем могут появиться кровянистые выделения, нередко после полового контакта или гинекологического осмотра. На кресле врач-гинеколог с легкостью может определить вытянутое (колбообразное) увеличение шейки, при этом с небольшим телом матки, которое часто оказывается даже меньших размеров, чем у предположительно беременной. При такой форме беременности велика опасность обильного кровотечения, угрожающего жизни женщины.
Прогрессирующая внематочная беременность любого расположения на малых сроках протекает с подобными симптомами, что и нормальная маточная беременность, и не сопровождается никакими особенными симптомами. Так, признаками шеечной беременности являются задержка менструации и субъективные признаки (изменение вкуса, тошнота, рвота и т. д.), лишь тянущие длительные боли могут быть первыми симптомами нетипичного шеечного расположения плодного яйца. Тело матки в этом случае увеличено незначительно, но меньше, чем для соответствующего срока маточной беременности. Диагностировать любое нетипичное расположение плодного яйца при внематочной беременности помогает гинекологический осмотр на кресле.
В качестве единого для всех внематочных беременностей нетипичного для нормальной беременности симптома можно считать появление периодических кровянистых выделении без эффекта от лечения. К такого же рода симптомам можно отнести различной степени интенсивности болевые ощущения внизу живота. Диагностировать внематочно расположенную беременность помогают дополнительные методы исследования, которые проводятся в условиях лечебного учреждения: биологический, серологический и иммунологические тесты, ультразвуковое исследование и эндоскопический метод исследования, кольпоскопия - осмотр шейки матки, лапароскопия - непосредственный осмотр брюшной полости через маленькие проколы в брюшной стенке, лапаротомия - осмотр брюшной полости непосредственно во время операции.
Лечение внематочной беременности ведется исключительно путем хирургического удаления плодного яйца, так как из-за невозможности полноценного развития плодного яйца вне полости матки возникает большая угроза для здоровья и жизни женщины. Оперативное вмешательство в каждом конкретном случае индивидуально, что обусловливается местом расположения внематочной беременности, ее состоянием (прогрессирующая, прерывающаяся или прервавшаяся), состоянием самой женщины. В случаях массивного кровотечения операция проводится в экстренном порядке, в этом случае необходимо остановить кровотечение с параллельным проведением мероприятий, восполняющих кровопотерю (переливание крови, эритроцитарной массы, плазмы и кровезаменителей). Если плодное яйцо располагается в маточной трубе, то во время операции труба удаляется вместе с плодным яйцом.
Оперативное лечение при локализации беременности в месте перехода маточной трубы в полость матки заключается в иссечении небольшого прилежащего участка матки.
При яичниковом расположении беременности операция заключается в удалении части яичника, а при отсутствии такой возможности удаляется яичник вместе с плодным яйцом.
Беременность рудиментарного рога матки вызывает необходимость удаления рудиментарного рога вместе с трубой.
Наиболее трудным является оперативное лечение брюшной и шеечной беременности, в результате производится удаление матки без придатков.

Профилактика внематочной беременности

Необходимо знать и помнить, что процесс зачатия и вынашивания ребенка - крайне непростой механизм, поэтому требует осознанного подхода и достаточно серьезного отношения. Риск возникновения внематочной беременности у абсолютно здоровой женщины с неосложненной наследственностью по возникновению внематочных беременностей, с отсутствием вредных привычек и нормальным трудовым режимом минимальный. Современный уровень развития медицины и диагностического оборудования позволяет на ранних сроках выявить наличие внематочного расположения беременности, что помогает избежать тяжелых последствий развития таких беременностей и позволяет большинству женщин в последующем иметь детей. К профилактическим мерам можно отнести проведение диагностического обследования в должном объеме всего организма женщины за год до планируемой беременности и при необходимости - прохождение курса лечения. Поэтому своевременная диагностика и лечение инфекционных заболеваний, в том числе передающихся половым путем, являются основной задачей в профилактике возможной внематочной беременности. Следует заметить, что достаточно высока степень риска возникновения атипичной локализации беременности у женщин с нарушениями гормонального уровня в организме и, как следствие, нарушениями цикличности менструаций. В связи с этим регуляция деятельности желез внутренней секреции (щитовидной железы, гипофиза, надпочечников, яичников и т. д.) и регуляция менструального цикла - один из методов профилактики возникновения внематочного расположения плодного яйца при беременности. Комплексное и подконтрольное регулирование, нормальное содержание гормонов в крови перед зачатием ребенка намного снизит риск возникновения внематочной беременности. Подготовка к беременности должна также включать ультразвуковое исследование гениталий с целью определения отсутствия или наличия врожденных аномалий их развития, причем с данного обследования можно начать подготовительный этап.
Вместе с этим за 6-12 месяцев до предполагаемой беременности очень важно не применять внутриматочных средств контрацепции (внутриматочная спираль), ограничить прием оральных контрацептивов. Наилучшим вариантом будет применение барьерного метода контрацепции в сочетании со спермицидами (презервативами, колпачками - женскими презервативами, вагинальными таблетками, свечами или кремами).
В ходе комплексного обследования женщине важно Проконсультироваться у кардиолога, эндокринолога, гастроэнтеролога, уролога и других специалистов. Особенно это актуально для женщин с хроническими заболеваниями органов и систем сердца, почек, печени и т. д. В том случае, когда женщина уже имела ранее неудачный опыт с внематочной беременностью, необходимо 1-2 года не планировать беременность, чтобы дать организму время на восстановление -репродуктивной системы. Большое значение имеет тот факт, что оперативные вмешательства на органах брюшной полости также могут являться одним из факторов возникновения внематочной беременности (чаще всего из-за спаечного процесса), поэтому таким женщинам необходима консультация гинеколога о целесообразности проведения ультразвукового или рентгенологического метода исследования.
Многие женщины знают, что процесс зачатия и укрепления и внедрения плодного яйца крайне чувствителен к воздействию вредных химических веществ, сильнодействующих лекарственных веществ, к недостатку питательных веществ, выраженным физическим и психоэмоциональным перенапряжениям. Все перечисленные вредные факторы могут повысить степень риска возникновения внематочной беременности.

Внематочная беременность довольно распространенная женская болезнь. И наиболее частой ее формой является трубная беременность. Процент страдающих от нее женщин примерно 1 из 100. В 98% внематочное крепление эмбриона имеет такое расположение. Имеются определенные факторы, влияющие на прикрепление плода:

Несмотря на широко распространенное явление внематочной – и трубной — беременности, влияющие причины не слишком ясны. Не вызывает сомнений, что в основе болезни лежит нарушенное движение плода. При этом более явные причины выявить нелегко. Потому медиками введено понятие «факторы риска».

Факторы риска

Имеется ряд основных анатомических предпосылок, предшествующих трубной беременности:

• воспаление придатков;
• оперативное вмешательство, примененное к трубам;
• контрацепция внутриматочная.

Предполагается, что наиболее вероятной причиной развития трубной беременности является сальпингит (воспалительные явления в трубах). Пациентки, страдавшие острым воспалением придатков, рискуют прийти к трубной локализации чаще здоровых женщин в шесть раз. Сальпингит снижает проходимость и способность к сокращениям маточной трубы. Вместе с этим расстраивается синтез веществ, которые помогают плодному яйцу попасть в матку. Гормональная работа яичников нарушается, поскольку они также вовлекаются в воспалительный процесс. В итоге снижается функциональность фаллопиевых труб.

Контрацептивы внутриматочные нарушают движение ресничек, расположенных в трубах. После чего останавливается и продвижение плодного яйца. Как показывает история, риск эктопической беременности по сравнению с прочими методами предохранения увеличен в 20 раз.

Определенные заболевания ведут к операциям придатков. Следствием хирургического вмешательства становится трубная беременность. Пациентки, перенесшие искусственное прерывание беременности два и больше раз имеют больше рисков получить внематочное расположение плода. Кроме того в факторы риска входят патологии развития, инфантилизм, придаточные и маточные опухоли, эндометриоз.

Существуют определенные гормональные риски. Препараты-индукторы овуляции используются при лечении бесплодия, перестраивают гормональную секрецию и меняют прочие вещества, способствующие сокращению труб матки. Истории болезни говорят о том, что вероятность эктопической беременности пациенток, использующих индукторы, наступает каждый 10й раз. Гормональные противозачаточные средства с одними прогестагенами повышают вероятность внематочной беременности, поскольку отрицательно влияют на сократимость труб.

В факторы риска входят экстракорпоральное оплодотворение, перемещение (трансмиграция) яйцеклетки, приостановка овуляции. Говоря о трансмиграции, имеется в виду переход яйцеклетки из, скажем, яичника в противоположную трубу матки через брюшную полость. Затем происходит быстрое прикрепление яйца. Или можно рассмотреть вариант, когда яйцеклетка, сформировавшаяся при запоздалой овуляции, оплодотворяется, перемещается в матку, однако имплантироваться не успевает. И во время менструации она вновь уходит в фаллопиеву трубу. Затем происходит имплантация и последующее разрушение стенки трубы, поскольку она не приспособлена к вызреванию эмбриона. Ни одна история болезни не описывает возможность сохранения плода при трубной беременности. Варианта только два: разрыв трубы или аборт.

Симптомы трубной беременности

Как протекает трубная беременность и какие признаки и симптомы ей предшествуют? Оплодотворенное яйцо, находясь в трубе, укутывается ее оболочкой. В процессе роста яйца оболочка сходит на «нет». Вместе с тем мышечная стенка претерпевает дистрофическую трансформацию, кровоснабжение яйца ухудшается, что приводит к его гибели. Маточная труба, сокращаясь, выводит яйцо в брюшную полость. Не исключено, что оно в какой-то мере жизнеспособно – тогда возможна повторная эктопическая беременность, когда яйцо крепится к стенам брюшной полости. Меж тем в трубе происходит кровотечение в стенке, кровь идет в брюшную полость, становясь причиной трубного аборта.

Местоположение зародыша в трубе

Определяя сроки прерывания внематочной беременности, рассматривая возможные методы, следует руководствоваться расположением яйца. Если оно крепится к трубному устью, можно ожидать кризиса спустя 4,5 недели после оплодотворения. В случае расположения плода в средине, развитие продлится до 16 недель. Срок удлиняется за счет мышечного слоя и качественного кровоснабжения. Положение зародыша весьма опасно – разрыв приводит к огромной кровопотере, увеличивая риск летального исхода. Беременность, когда плод попадает в ампулярный отдел, завершается подобно трубному аборту спустя 4-8 недель. Чрезвычайно редка история, когда трубная беременность переходит в статус «замершей». В этом случае погибший зародыш может рассосаться или кальцифицироваться, аборт же не наступает.

Рассматривая историю и симптомы болезни невозможно нарисовать четкую картинку. Зачастую признаки нетипичны, не имеют определенных границ и весьма разнообразны. Начальные симптомы развивающейся трубной беременности повторяет признаки зачатия обычного:

• прерывается менструальный цикл;
• наблюдается изменение в обонятельных и вкусовых ощущениях;
• набухают молочные железы.

Симптомы разрыва трубы

После разрыва симптомы резко меняются, самочувствие стремительно ухудшается. Наблюдаются:

В случае прерывания внематочной (трубной) беременности подобно трубному аборту симптомы могут быть неясно выраженными, ограничиваясь нарушенным менструальным циклом и ноющей болью.

Определение внематочной беременности

Зачастую женщины задаются вопросом – покажет ли внематочную беременность тест? Две полоски при прохождении теста будут в наличии, но ответа на вопрос, какая именно беременность вряд ли можно ожидать, а вот УЗИ в 100% развеет все сомнения. Кстати, бывают случаи, когда симптомы на месте, а тест на беременность не указывает. Но что интересно – при эктопической беременности зачастую слабо видно вторую полоску. Это явление объясняется повышенным гормоном ХГЧ. Анализ ХГЧ способен прояснить ситуацию. В случае расположения зародыша в матке концентрация гормона постепенно будет нарастать, указывая на нормальную беременность. Однако в случаях отклонений величин можно подозревать патологию развития. Нормальной беременности сопутствует увеличение ХГЧ в два раза каждые 2а дня. Отклонение показателя ХГЧ от нормы может быть симптомом и других заболеваний. Низкие показатели говорят о нехватке прогестерона при гормональных нарушениях.

При помощи УЗИ можно узнать о наличие внематочной беременности

При проявлении даже неярких симптомов, предполагающих патологию развития, необходима диагностика. Основной способ подтверждения симптомов – ультразвуковое трансвагинальное обследование. Основная задача – выявить признаки беременности в матке, исключая возможность расположения плода в маточной трубе. Способ весьма точен, благодаря специальным датчикам обнаружение плода возможно на 1,5 неделе зачатия.

Еще один способ определения патологической беременности – пункция. Применяют его достаточно редко, поскольку метод достаточно болезненный. К тому же он не дает 100% гарантию. Диагностика пункцией проводится путем введения иглы через задний свод влагалища для забора проб жидкости в маточном углублении. В случае наличия крови в пробах аномалия подтверждена.

Самым информативным методом из всех возможных является лапароскопия. Метод хорош тем, что в полном объеме позволяет подтвердить или опровергнуть симптомы развивающейся внематочной беременности, оценить тяжесть состояния в случае ее прерывания, определить количество потерянной крови. Также имеется возможность оценки состояния придатков и матки. Но данный метод несет с собой и определенные опасности. Назначение лапароскопии производится только тогда, когда исчерпаны не инвазивные способы установления диагноза, а достоверный ответ так и не получен.

Лечение при патологической беременности

Лечение прервавшейся патологической беременности подразумевает оперативное вмешательство. Опять же речь идет о лапароскопии. Возможно и применение лапаротомии, но только в случаях возникновения геморрагического шока или при текущем спаечном процессе. Операция предполагает остановку крови и удаление поврежденной трубы. Затем восстанавливается кровообращение, и убираются последствия кровопотери. В отдельных случаях требуется применение реконструктивно-пластических методик с целью сохранения органа. Если такая операция проводится, то после нее требуется наблюдение.

Восстановительный период предполагает:

• прием витаминов;
• прием препаратов, содержащих железо;
• физиотерапия, назначаемая для профилактики спаек;
• прием оральных противозачаточных средств в течение полугода с целью предотвращения беременности.

Проведение лапароскопии предусматривает повторную процедуру через два месяца. Требуется произвести оценку проходимости трубы матки, удалить сформировавшиеся спайки. Рассматривается и возможность экстракорпорального оплодотворения.

Следует понимать, что такого рода патология не обходится без последствий. Причем они могут сказаться спустя определенное время. Главное осложнение – невозможность зачать ребенка в том случае, если удалялись трубы. Даст себя знать и шоковое состояние, поскольку органы подвергались кислородному голоданию.

Трубная беременность может возникнуть вследствие следующих причин.
спаек, сужения труб в связи с воспалительными заболеваниями, при эндометриозе, после операций на трубах, аномалии труб;
гормональной недостаточности, инфантилизма, юного возраста (длинные, тонкие, извитые трубы);
антиперистальтики труб вследствие нейрогуморальных нарушений;
быстрого развития плодного яйца и повышенной активности трофобласта.

Наблюдаются случаи, когда внематочная беременность возникла на фоне внутриматочной и гормональной контрацепции, а также после применения средств для стимуляции овуляции, при экстракорпоральном оплодотворении и пересадке эмбриона. В связи с наличием нескольких факторов риска вероятность внематочной беременности увеличивается.

Патогенез:

Вследствие задержки плодного яйца в трубе или его быстрого развития оно внедряется в слизистую оболочку трубы (эндосальпинкс).
Маточные трубы не могут быть полноценным плодовместилищем (тонкая слизистая, лишенная децидуальной реакции, не ограничивает внедрение трофобласта в стенку трубы, тонкая мышечная оболочка не может выдержать воздействия плодного яйца).

Несмотря на то что в матке нет плодного яйца, слизистая преобразуется в децидуальную оболочку. Трубная беременность чаще всего бывает в ампулярном отделе, несколько реже - в истмическом отделе и совсем редко - в интерстициальном.

Осложнения:

В связи с неполноценностью плодовместилища довольно быстро происходит прерывание беременности по типу трубного аборта или по типу разрыва трубы. В ампулярном отделе чаще бывает прерывание по типу трубного аборта.

В этом отделе плодное яйцо меньше внедряется в стенку трубы и больше выступает в просвет довольно широкой ампулярной части, постепенно растягивая слизистую.
Внутренняя капсула обычно разрывается, плодное яйцо отслаивается и попадает в просвет трубы, антиперистальтические сокращения мышечного слоя трубы изгоняют плодное яйцо из просвета ее в брюшную полость.

Процесс прерывания беременности сопровождается болями и кровотечением в просвет трубы, откуда кровь попадает в брюшную полость. Для истмигеского и интерстициального отделов более характерно прерывание по типу разрыва трубы. Разрыв маточной трубы происходит вследствие прорастания всех слоев трубы трофобластом, при этом повреждаются сосуды, и происходит кровотечение.

В истмическом отделе разрыв трубы происходит обычно через 4-6 недель, а в интерстициальном (с более выраженной мышечной оболочкой) несколько позже - через 10-12 недель. Разрыв сопровождается болями, возникает сильное кровотечение, так как в этих отделах, особенно внутриматочном, очень хорошее кровоснабжение.
Вследствие большой кровопотери развивается геморрагический шок.

Симптомы и диагностика:

Различают прогрессирующую, прерывающуюся и прервавшуюся трубную беременность. Диагностика прогрессирующей трубной беременности довольно трудна. Необходимо обратить особенное внимание при задержке месячных у женщины с отягощенным гинекологическим анамнезом (воспаление придатков, аборты, бесплодие и его лечение, нарушения менструального цикла, применение внутриматочной и гормональной контрацепции, при внематочной беременности в прошлом, у юных, инфантильных женщин).

Сомнительные и вероятные симптомы, свойственные нормальной беременности, могут проявиться и при трубной беременности, однако изменения в матке менее выражены, величина матки не соответствует сроку беременности, увеличена труба. Это может быть выявлено при бимануальном исследовании, часто бывают диагностические ошибки. Большое значение имеет ультразвуковая диагностика (в том числе трансвагинальное ультразвуковое исследование). Тест на выявление хорионального гонадотропина (анализ мочи, анализ крови) должен быть положителен.

При прерывающейся трубной беременности кроме вышеперечисленных симптомов может быть кровомазанье. Появляются схваткообразные и ноющие боли внизу живота. Наружное кровомазанье связано с отслоением децидуальной оболочки матки.

Прервавшаяся трубная беременность может протекать по типу трубного аборта или разрыва маточной трубы. В том и другом случае отмечаются боли в области трубы, причем боли могут быть сильные и внезапные. В связи с внутренним кровотечением из разорвавшихся сосудов и продолжающейся кровопотерей появляются симптомы внутреннего кровотечения: слабость, головокружение, кожные покровы бледные, пульс учащен, артериальное давление понижено.

При значительной кровопотере может быть потеря сознания. Кровь попадает в брюшную полость, скапливается в области Дугласова пространства. Вследствие этого женщина ощущает боли в области прямой кишки, особенно когда садится.

Появляются разлитые боли в животе, в случае раздражения окончаний диафрагмального нерва появляется «френикуссимптом», при котором боли иррадиируют в область ключицы и лопатки (особенно в положении на спине). Живот вздут, болезненность при пальпации. При влагалищном исследовании обнаруживается болезненность и уплощение в области заднего свода. Наружное кровоотделение, вызванное отслоением децидуальной оболочки, не может быть причиной столь тяжелого состояния, следует заподозрить внутреннее кровотечение.

Дифференциальный диагноз проводят с угрозой прерывания при маточной беременности, с апоплексией яичника, болезненной овуляцией, воспалением придатков, перекрутом и разрывом кисты яичника, перекрутом субсерозного миоматозного узла, аппендицитом.

Дополнительные методы исследования: пункция заднего свода, лапароскопия.

Неотложная помощь:

Вызвать врача, если это отделение больницы. В условиях женской консультации - вызов скорой помощи. В условиях ФАПа обеспечить транспортировку доступным способом. На доврачебном уровне уложить женщину на каталку или носилки с опущенным головным концом, успокоить, установить контакт с веной и проводить внутривенное переливание жидкости (для восполнения ОЦК), ввести гемостатические средства (дицинон или этамзилат натрия), лед на низ живота.

Следить за гемодинамическими показателями, самочувствием и состоянием пациентки. При необходимости применить сердечные средства, установить контакт со второй веной, обеспечить срочную госпитализацию.

Лечение:

Лечение внематочной беременности оперативное: при помощи лапароскопии или лапаротомии проводится удаление трубы вместе с плодовместилищем. В последние годы за счет совершенствования эндоскопических методов возможна ранняя диагностика и органосохраняющие операции.

Особенности диагностики, оперативных вмешательств, а также особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ухода изучаются в курсе гинекологии.

Внематочной называется беременность, характеризующаяся имплантацией и развитием плодного яйца вне матки – в брюшной полости, яичнике, маточной трубе. Внематочная беременность – серьезная и опасная патология, чреватая осложнениями и рецидивами (повторным возникновением), влекущая за собой утрату детородной функции и даже угрозу жизни женщины. Локализуясь помимо маточной полости, которая единственно физиологически приспособлена для полноценного развития плода, оплодотворенная яйцеклетка может привести к разрыву органа, в котором она развивается.

Общие сведения

Развитие нормальной беременности происходит в полости матки. После слияния в маточной трубе яйцеклетки со сперматозоидом, начавшая деление оплодотворенная яйцеклетка продвигается в матку, где физиологически предусмотрены необходимые условия для дальнейшего развития плода. Срок беременности определяется по местонахождению и величине матки. В норме при отсутствии беременности матка фиксируется в малом тазу, между мочевым пузырем и прямой кишкой, и имеет около 5 см в ширину и 8 см в длину. Беременность сроком 6 недель уже можно определить по некоторому увеличению матки. На 8 неделе беременности матка увеличивается до размеров женского кулака. К 16 неделе беременности матка определяется между лоном и пупком. При беременности сроком 24 недели матка определяется на уровне пупка, а к 28 неделе дно матки уже находится выше пупка.

На 36 неделе развития беременности дно матки достигает реберных дуг и мечевидного отростка. К 40 неделе беременности матка фиксируется между мечевидным отростком и пупком. Беременность сроком 32 недели вынашивания устанавливается как по дате последних месячных и дате первого движения плода, так и по величине матки и высоте ее стояния. Если оплодотворенная яйцеклетка по каким-либо причинам не попадает из маточной трубы в полость матки, развивается трубная внематочная беременность (в 95% случаев). В редких случаях отмечено развитие внематочной беременности в яичнике или в брюшной полости.

В последние годы отмечается увеличение в 5 раз числа случаев внематочной беременности (данные Центра по контролю заболеваемости США). У 7-22% женщин отмечено повторное возникновение внематочной беременности, которая в более половине случаев приводит к вторичному бесплодию. По сравнению со здоровыми женщинами пациентки, перенесшие внематочную беременность, имеют больший (в 7-13 раз) риск ее повторного развития. Чаще всего у женщин от 23 до 40 лет отмечается правосторонняя внематочная беременность. В 99% случаев развитие внематочной беременности отмечается в тех или иных отделах маточной трубы.

Общие сведения

Внематочная беременность – серьезная и опасная патология, чреватая осложнениями и рецидивами (повторным возникновением), влекущая за собой утрату детородной функции и даже угрозу жизни женщины. Локализуясь помимо маточной полости, которая единственно физиологически приспособлена для полноценного развития плода, оплодотворенная яйцеклетка может привести к разрыву органа, в котором она развивается. В практике встречается внематочная беременность различных локализаций.

Трубная беременность характеризуется расположением плодного яйца в маточной трубе. Отмечается в 97,7% случаев внематочной беременности. В 50% случаев плодное яйцо находится в ампулярном отделе, в 40% - в средней части трубы, в 2-3% случаев – в маточной части и в 5-10% случаев – в области фимбрий трубы. К редко наблюдаемым формам развития внематочной беременности можно отнести яичниковую, шеечную, брюшную, интралигаментарную формы, а также внематочную беременность, локализующуюся в рудиментарном роге матки.

Яичниковая беременность (отмечается в 0,2-1,3% случаев) подразделяется на интрафолликулярную (яйцеклетка оплодотворяется внутри овулированного фолликула) и овариальную (плодное яйцо фиксируется на поверхности яичника). Брюшная беременность (встречается в 0,1 – 1,4% случаев) развивается при выходе плодного яйца в брюшную полость, где оно прикрепляется к брюшине, сальнику, кишечнику, другим органам. Развитие брюшной беременности возможно в результате проведения ЭКО при бесплодии пациентки. Шеечная беременность (0,1-0,4% случаев) возникает при имплантации плодного яйца в область цилиндрического эпителия канала шейки матки. Заканчивается обильным кровотечением в результате разрушения тканей и сосудов, вызванного глубоким проникновением в мышечную оболочку шейки матки ворсин плодного яйца.

Внематочная беременность в добавочном роге матки (0,2-0,9% случаев) развивается при аномалиях строения матки . Несмотря на прикрепление плодного яйца внутриматочно, симптоматика течения беременности аналогична клиническим проявлениям разрыва матки . Интралигаментарная внематочная беременность (0,1% случаев) характеризуется развитием плодного яйца между листками широких связок матки, куда оно имплантируется при разрыве маточной трубы. Гетеротопическая (многоплодная) беременность отмечается крайне редко (1 случай на 100-620 беременностей) и возможна в результате использования ЭКО (метода вспомогательной репродукции). Характеризуется наличием одного плодного яйца в матке, а другого – за ее пределами.

Признаки внематочной беременности

Признаками возникновения и развития внематочной беременности могут служить следующие проявления:

• Нарушение менструального цикла (задержка месячных);
• Кровянистые, «мажущего» характера выделения из половых органов;
• Болевые ощущения внизу живота (тянущие боли в области прикрепления плодного яйца);
• Нагрубание молочных желез, тошнота, рвота, отсутствие аппетита.

Прервавшаяся трубная беременность сопровождается симптомами внутрибрюшного кровотечения, обусловленными излитием крови в брюшную полость. Характерна резкая боль внизу живота, отдающая в задний проход, ноги и поясницу; после возникновения боли отмечается кровотечение или коричневые кровянистые выделения из половых органов. Отмечается понижение артериального давления, слабость,частый пульс слабого наполнения, потеря сознания. На ранних стадиях диагностировать внематочную беременность крайне трудно; т.к. клиническая картина не типична, обращение за врачебной помощью следует лишь при развитии тех или иных осложнений.

Клиническая картина прервавшейся трубной беременности совпадает с симптомами апоплексии яичника. Больные с симптомами «острого живота» экстренно доставляются в лечебное учреждение. Необходимо незамедлительно определить наличие внематочной беременности, произвести хирургическую операцию и устранить кровотечение. Современные методы диагностики позволяют с помощью ультразвуковой аппаратуры и тестов на определение уровня прогестерона («гормона беременности») установить наличие внематочной беременности. Все врачебные усилия направляются на сохранение маточной трубы. Во избежание серьезных последствий внематочной беременности необходимо наблюдение у врача при возникновении первых подозрений на беременность.

Причины внематочной беременности

Диагностика внематочной беременности

На ранних стадиях внематочную беременность трудно диагностировать, поскольку клинические проявления патологии нетипичны. Также как и при маточной беременности наблюдаются задержка менструации, изменения со стороны пищеварительной системы (извращение вкуса, приступы тошноты, рвота и т. д.), размягчение матки и образование в яичнике желтого тела беременности. Прервавшуюся трубную беременность трудно отличить от аппендицита , апоплексии яичника или другой острой хирургической патологии брюшной полости и малого таза.

При возникновении прервавшейся трубной беременности, являющейся угрозой для жизни, требуется быстрое установление диагноза и незамедлительное хирургическое вмешательство. Полностью исключить либо подтвердить диагноз «внематочная беременность» можно с помощью ультразвукового исследования (определяется наличие плодного яйца в матке, присутствие жидкости в полости живота и образования в области придатков).

Информативным способом определения внематочной беременности является β-ХГ тест. С помощью теста определяется уровень хорионического гонадотропина (β-ХГ), вырабатываемого организмом при беременности. Нормы его содержания при маточной и внематочной беременности существенно отличаются, что и делает этот способ диагностики в высокой степени достоверным. Благодаря тому, что сегодня хирургическая гинекология широко применяет лапароскопию , как метод диагностики и лечения, стало возможным со 100% точностью установить диагноз внематочной беременности и устранить патологию.

Лечение внематочной беременности

Для лечения трубной формы внематочной беременности применяются следующие виды лапароскопических операций: тубэктомия (удаление маточной трубы) и туботомия (сохранение маточной трубы при удалении плодного яйца). Выбор метода зависит от ситуации и степени осложнения внематочной беременности. При сохранении маточной трубы принимается во внимание риск повторного возникновения в той же трубе внематочной беременности.

При выборе метода лечения внематочной беременности учитываются следующие факторы:

• Намерение пациентки в дальнейшем планировать беременность.
• Целесообразность сохранения маточной трубы (в зависимости от того, насколько выражены структурные изменения в стенке трубы).
• Повторная внематочная беременность в сохраненной трубе диктует необходимость ее удаления.
• Развитие внематочной беременности в интерстициальном отделе трубы.
• Развитие спаечного процесса в области малого таза и в связи с этим возрастающий риск повторной внематочной беременности.

При большой кровопотере единственным вариантом для спасения жизни пациентки остается полостная операция (лапаротомия) и удаление маточной трубы. При неизмененном состоянии оставшейся маточной трубы детородная функция не нарушается, и женщина может в будущем иметь беременность. Для установления объективной картины состояния оставшейся после лапаротомии маточной трубы рекомендуется проведение лапароскопии. Этот метод также позволяет разделить спайки в малом тазу , что служит снижению риска повторной внематочной беременности в оставшейся маточной трубе.

Предупреждение внематочной беременности

Чтобы предупредить возникновение внематочной беременности, необходимо:

• не допускать развития воспалений органов мочеполовой системы, а если воспаление возникло – вовремя его лечить
• перед планируемой беременностью пройти обследование на присутствие патогенных микробов (хламидий, уреаплазм, микоплазм и др.). В случае их обнаружения необходимо пройти соответствующее лечение вместе с мужем (постоянным половым партнером)
• предохраняться в течение половой жизни от нежелательной беременности, используя надежные контрацептивы, избегать абортов (основной фактор, провоцирующий внематочную беременность)
• в случае необходимости прерывания нежелательной беременности избирать малотравматичные методы (миниаборт) в оптимальные сроки (первые 8 недель беременности), проводить прерывание непременно в медицинском учреждении квалифицированным специалистом, с обезболиванием и дальнейшим медицинским наблюдением. Вакуумный аборт (миниаборт) сокращает время проведения операции, имеет мало противопоказаний и значительно меньшее количество нежелательных последствий
• в качестве альтернативы хирургического способа прерывания беременности можно избирать медикаментозное прерывание беременности (прием препарата Мифегин или Мифепристон)
• после перенесенной внематочной беременности проходить курс реабилитации для сохранения возможности иметь следующую беременность. Для сохранения детородной функции важно наблюдаться у гинеколога и гинеколога-эндокринолога и соблюдать их рекомендации. Через год после операции можно планировать новую беременность, при возникновении которой необходимо в ранние сроки стать на учет по ведению беременности . Прогноз при этом – благоприятный.