Da li je žena spremna da preko noći postane višedetna majka, pitanje je koje se ne tiče samo njenog psihičkog, već i fizičkog zdravlja. Tok višeplodne trudnoće povezan je sa ogromnim stresom i velikom vjerovatnoćom komplikacija. Stopa mortaliteta novorođenčadi trojki ili četvorki dostiže 60%. Ovo je ogroman rizik koji se može izbjeći uklanjanjem viška oplođenih jajašca iz materice. Ova operacija se medicinskim jezikom naziva redukcija embrija tokom višeplodne trudnoće.

Strah od rađanja bolesnog djeteta poznat je mnogim budućim majkama. Godine 1978. doktori su smislili način da žene koje očekuju blizance riješe ovaj problem. Tada, prije 30 godina, postalo je poznato šta je redukcija embrija. Ako je u jednom od dva fetusa u ranim fazama otkrivena bilo kakva ozbiljna patologija, ona se uklanja. Ali na način da se ne prekine trudnoća i spasi život zdravoj bebi.

Od 1986. godine značajno se povećao broj onih koji su podvrgnuti redukciji embrija, što je, naravno, povezano sa raširenom primjenom vantjelesne oplodnje. Kako bi povećali šanse za trudnoću, doktori su implantirali do 9 oplođenih jajnih ćelija u matericu. Samo jedan od njih mogao je da se ukorijeni, ali su se liječnici češće morali nositi sa situacijama kada su 3-4 embrija odjednom pričvršćena za zid maternice.

Postepeno se povećavao kvalitet umjetno oplođenih jajnih stanica, što znači da je za uspješno poslovanje bilo potrebno upola manje njih. Ali čak ni u ovom slučaju nije uvijek bilo moguće izbjeći višestruku trudnoću - od četiri presađena embrija, tri su se mogla ukorijeniti odjednom.

Danas se u cijelom civiliziranom svijetu prema oplođenim ćelijama postupa mnogo odgovornije. uključuje prijenos ne više od 2 embriona u maternicu. Ženama mlađim od 30 godina savjetuje se da se ograniče na jedno po jedno jaje.

Uprkos tome, višeplodne trudnoće tokom vantelesne oplodnje nisu neuobičajene, jer ne zavisi sve od lekara. Uostalom, niko ne može garantovati da 2 presađene ćelije neće proizvesti dva para blizanaca.

Indikacije za smanjenje

Važno je shvatiti da smanjenje embriona u višeplodnoj trudnoći nije hir ili strah od odgovornosti budućih roditelja, već vitalna potreba. Ova procedura izbjegava scenarije kao što su:

• spontani pobačaj svih embriona;
• prijevremeni početak porođaja i rođenje nesposobnih beba;
• smrt jednog ili više fetusa u maternici;
• teške patologije intrauterinog razvoja;
• gušenje druge i naredne bebe direktno tokom porođaja.

Smanjenje embrija kod blizanaca je izuzetno rijetko. Jedini razlog za to je teška patologija jednog od dva fetusa, nespojiva sa životom.

Dakle, postupak smanjenja se danas provodi u sljedećim slučajevima:

• ako je više od dva embrija implantirano u matericu;
• ako se otkriju razvojne abnormalnosti kod jednog ili više fetusa odjednom;
• ako joj fizički resursi tijela buduće majke ne dozvoljavaju da istovremeno rađa troje ili više djece.

Kako izabrati između embriona?

Nije laka stvar donijeti odluku koje embrije zadržati u životu, a kojima uskratiti mogućnost da se rode. I ne radi se toliko o moralnoj i etičkoj strani pitanja, koliko o potrebi da se provede temeljita dijagnoza fizičkih parametara svih embrija. Liječnici nemaju mjesta greškama, pa se prije redukcije obavlja čitav niz testova i ultrazvučnih pregleda, čiji je zadatak procijeniti održivost svih embrija i odabrati najperspektivniji s ove tačke gledišta.

Ako se ne pronađu očigledne patologije, izbor se vrši na osnovu tri glavna kriterija.

1. Dužina embrija je od krune do trtice. Što je ovaj pokazatelj niži, embrion se smatra manje razvijenim.
2. Veličina prostora okovratnika. Ovo se odnosi na debljinu mekog tkiva oko vratne kičme. Do 14. sedmice, kod zdravih embriona, nuhalna translucencija bi trebala potpuno nestati, ali smanjenje u ovoj fazi je već previše opasno. Stoga se morate kretati na osnovu onih parametara koji su poznati u vrijeme postupka. Što je veća veličina ovratnika, veća je vjerovatnoća da imate kromosomsku bolest.
3. Mogućnost pristupa embriju.

Zaključak je sljedeći: prije svega, embrij s najmanjom kokcigealno-parijetalnom veličinom i najvećom debljinom nuhalnog prostora podliježe redukciji. Bilo bi sjajno da se nalazi i dalje od drugih embrija - to će značajno pojednostaviti proceduru i smanjiti rizik od oštećenja preostalih embrija.

Kada i kako se vrši smanjenje?

Možete se riješiti viška embriona između 5. i 13. sedmice trudnoće. Nema smisla žuriti previše i odmah izvršiti redukciju, čim se otkrije da postoji nekoliko implantiranih jajnih ćelija. Postoje slučajevi kada su, u ranoj fazi, embriji iznenada prestali da se razvijaju i sami se rastvorili. Doktori ovo nazivaju "sindromom nestajanja blizanaca".

Što se tiče redukcije koja se provodi u 11-12 sedmici, potrebno je još pažljivije odmjeriti sve rizike. Do tog vremena, embrij je već dostigao značajnu veličinu, stoga će mu trebati više vremena da se otopi u šupljini maternice. Otklanjanjem koštanih ostataka tako velikog embrija, tonus mišića maternice može se povećati, što rezultira kontrakcijama. Tada se značajno povećava vjerovatnoća spontanog pobačaja.

Na osnovu toga, najpogodnijim periodom za redukciju embrija smatra se 8-9 sedmica. Što se tiče postupka, danas postoje tri načina da se riješite viška jaja.

Transcervikalna metoda

Najpogodnije vrijeme za transcervikalno smanjenje je 5-6 sedmica trudnoće. Suština metode je sljedeća: fleksibilni tanki kateter spojen na vakuum aspirator se ubacuje u cervikalni kanal (odvaja vaginu i maternicu). Prateći proces na monitoru ultrazvučnog aparata, doktor pažljivo pomiče vrh katetera na oplođeno jaje i uključuje aspirator. Ispostavilo se da je embrion bukvalno isisan iz materice. Nema potrebe za bilo kakvim ubodima ili rezovima, što eliminira potrebu za anestezijom. Ali ovo je možda jedina prednost ove metode. Što se tiče nedostataka, postoji nekoliko njih:

• budući da se kateter ubacuje kroz vaginu, postoji velika vjerojatnost da bakterije koje žive u vaginalnoj mikroflori uđu u šupljinu maternice;
• guranjem cijevi kroz cerviks može se lako ozlijediti, što će u velikoj većini slučajeva izazvati pobačaj svih embrija odjednom;
• kidanje jednog oplođenog jajeta sa zida materice može oštetiti membranu susjednog embrija.

Općenito, glavna poteškoća ove metode je u tome što se kateterom nije tako lako približiti oplođenom jajetu. Na ovaj način moguće je ukloniti samo one embrije koji se nalaze na dnu šupljine materice, odnosno bliže cervikalnom kanalu. Jaje koje je pričvršćeno više ne može se otkinuti, čak i ako postoje dobri razlozi za njegovo smanjenje. Na osnovu brojnih rizika povezanih s upotrebom vakuum katetera, transcervikalna metoda se danas praktički ne koristi.

Transvaginalna metoda

Ovaj se zahvat već može smatrati punopravnom kirurškom intervencijom, koja se najčešće izvodi u 7-8 sedmici trudnoće pod općom anestezijom. Glavni instrument je biopsijski adapter, koji je direktno povezan sa senzorom ultrazvučnog aparata. Koristeći isti senzor, embrion koji treba reducirati se otkriva u šupljini maternice, a na njega se stavlja tačkasta oznaka koja označava mjesto buduće punkcije. Zatim se steriliziranom iglom probuši zid materice tačno na mjestu gdje je pričvršćeno oplođeno jaje. Igla treba da probode telo embriona u predelu grudnog koša. Zatim se tu ubrizgava posebna otopina glukoze ili natrijevog klorida kako bi se što prije zaustavila srčana aktivnost embrija.

Metodom biopsije ne mogu se istovremeno ubiti više od dva embriona, inače će maternica biti previše oštećena. Napravivši više od dvije punkcije istovremeno, doktor rizikuje da izazove pobačaj. Ako se trebate riješiti tri ili više jajnih stanica, transvaginalna redukcija se može ponoviti nakon što se maternica oporavi. Odnosno, nakon par dana.

Uočeno je da je nakon ove redukcijske metode proces resorpcije preostalih embrija mnogo brži. Ali tu postoje i rizici - ako pogriješite s dozom primijenjenih lijekova, možete nanijeti nepopravljivu štetu ostatku beba.

Transabdominalna metoda

Na ovaj način se uklanjaju embrioni koji su navršili 8-9 sedmica. Dešava se da se naknadno mora pribjeći metodi transabdominalne redukcije. Razlog za takvu intervenciju može biti iznenadna smrt embrija.

Ova metoda je vrlo slična prethodnoj, jedina razlika je u tome što se adapter za biopsiju s iglom ne ubacuje kroz vaginu, već kroz trbušni zid. U pravilu nema potrebe za općom anestezijom, dovoljna je lokalna anestezija. Prednost transabdominalne metode u odnosu na transvaginalnu je u tome što omogućava postavljanje senzora na najpogodniji način. To jest, punkcija se može napraviti gotovo bilo gdje i embrion se može smanjiti, bez obzira gdje se nalazi.

Nakon završetka postupka, vrlo je važno striktno slijediti sve preporuke liječnika. Bolesnici će teško biti dozvoljeno da ustane naredna dva sata - mora biti potpuno mirna. Tada će biti potrebno provesti kontrolni ultrazvučni pregled kako bi se osigurao pozitivan ishod manipulacije i izostanak komplikacija. Ako je sve u redu, dalji boravak žene u klinici nije neophodan. Najvjerojatnije će joj dati preporuke kako ukloniti simptome uzbuđenja maternice i poslati kući.

Mora se reći da se najčešće koristi metoda transabdominalne redukcije, jer praktički eliminira rizik od infekcije u šupljini maternice. Njegova jedina mana, u odnosu na prethodne dvije metode, je činjenica da je potrebno više vremena da se tkivo reduciranih embrija ponovo apsorbira. Ali ovu okolnost je lako objasniti - transabdominalnoj metodi se pribjegava u kasnijim fazama, kada veličina embrija dosegne znatno veće veličine.

Moguće komplikacije

Smanjenje je prilično gruba intervencija, tako da nije uvijek moguće izbjeći negativne posljedice. Neposredno nakon zahvata moguće su komplikacije kao što su povećan tonus materice i pojava manjeg krvarenja. Ali čak i ako je sve prošlo dobro, prerano je za opuštanje. Dešava se da se ozbiljne posljedice osete nakon nekoliko sedmica, pa čak i mjeseci.

Vještačka oplodnja je oblast u kojoj niko ne može dati 100% garancije. Višeplodna trudnoća je još nepredvidiviji fenomen. Žene koje se na kraju odluče na smanjenje rizika ne manje od onih koje odluče zadržati sve svoje bebe. Prema statistikama, nakon uklanjanja viška embrija, u 30-35% slučajeva, preostali embrioni su pobačeni. Drugim riječima, samo 7 od 10 žena koje se podvrgnu redukciji embrija moći će zadržati svoje dijete.

Za razliku od prirodnog začeća, tokom IVF procedure verovatnoća višeplodne trudnoće je 50%. Ali, po pravilu, nisu sve žene spremne da rode nekoliko beba odjednom. Nekim ljudima zdravlje neće dozvoliti da rode, na primjer, trojke, dok drugi nisu emocionalno spremni da postanu roditelji više djece odjednom. Svako ima svoje razloge i mogućnosti. Stoga je postupak smanjenja relevantan.

Fetalna redukcija je postupak u kojem se jedan ili više fetusa uklanja iz materice žene. Smanjenje se po pravilu provodi u slučajevima kada su zbog višeplodne trudnoće ugroženi život i zdravlje majke ili sve nerođene djece.

Kada se unese u matericu žene sa visokim vitalnim znacima. Tačan broj zavisi kako od broja živih embriona, tako i od specifične klinike na kojoj se obavlja IVF. Kao što je ranije spomenuto, vjerovatnoća da će se, ako je postupak uspješan, više od 1 embrija implantirati u matericu je oko 50%. Zbog toga se blizanci i trojke tako često rađaju nakon IVF-a. Istovremeno, za ženu sa lošim zdravstvenim stanjem ili posebnim indikacijama u višeplodnoj trudnoći postoje prilično ozbiljni rizici, koji su razlozi za smanjenje embrija:

• rizik od prijevremenog porođaja;
• rizik i smrt svih embriona;
• patologije ili poremećaji u razvoju embrija;
• komplikacije koje su nastale tokom trudnoće;
• perinatalni mortalitet – drugi i naredni fetusi su pod visokim rizikom pri rođenju.

Ne samo ako postoje medicinske indikacije, već i na zahtjev žene može se prenijeti manji broj embriona.

Redukcija embrija je ozbiljan zahvat koji se provodi samo ako za to postoje posebne indikacije:

1. Tokom razvoja trudnoće utvrđene su ozbiljne patologije kod jednog ili više fetusa.
2. Nakon IVF-a, više od tri embriona sa dobrim vitalnim znakovima implantirano je u matericu.
3. Žena iz nekog razloga nije spremna da rodi i rodi dvoje ili više djece.

Ako su se okolnosti razvile na takav način da je smanjenje i dalje neophodno, moraju biti ispunjeni sljedeći uvjeti da do njega dođe:

• period trudnoće od 5 do 11 sedmica (datumi mogu varirati ovisno o odabranoj metodi smanjenja);
• mora se sastaviti odgovarajući pravni dokument, prema kojem žena daje pristanak na redukciju embriona;
• zdravstvena ustanova u kojoj će se obaviti zahvat mora imati potrebnu opremu i sanitarne uslove radnici moraju imati odgovarajuće kvalifikacije;
• klinički testovi urina i krvi žene trebaju biti normalni;
• vaginalni bris II stepena čistoće;
• Pacijent nema HIV, hepatitis B ili C, niti sifilis.

Ako su svi ovi uslovi ispunjeni, redukcija se može izvršiti. Sljedeći korak je odabir jednog ili više embrija za uklanjanje. Postoji nekoliko kriterija koje stručnjak koristi pri odabiru najslabijeg embrija za uklanjanje:

• fetusu je dijagnosticirana bilo kakva razvojna patologija;
• najslabije razvijen embrij prema kokcigealno-parijetalnom indikatoru veličine (što je niži CTE, manje je razvijen fetus);
• fetus s najmanjom površinom kontakta s drugim embrionima koji ne bi trebao biti oštećen;
• fetus kojem se može pristupiti bez utjecaja na embrije koji ne podliježu redukciji.

Metode redukcije embrija

Danas postoje tri metode redukcije embrija. Izbor jednog od njih ovisi o individualnim indikacijama pacijenta, trajanju trudnoće i lokaciji fetusa. Istovremeno, svaka metoda ima svoje prednosti i nedostatke.

1. Transcervikalna metoda . Kao što naziv govori, redukcija se vrši preko ženinog grlića materice. Ova metoda se primenjuje između 5 i 6 nedelje trudnoće. Tokom zahvata, pod kontrolom ultrazvučne opreme, kroz cervikalni kanal se u materničnu šupljinu uvodi poseban elastični kateter. Kateter spojen na vakuum aspirator dovodi se do željenog embrija i uklanja se njegovo oplođeno jaje. Primjenom ove metode nije potrebno stavljati pacijenta u anesteziju, jer se ne prave punkcije, međutim, transcervikalna metoda ipak ima više nedostataka nego prednosti.
   • Možete ukloniti samo oplođeno jaje koje je najbliže unutrašnjem osu šupljine materice, tako da neće biti pristupa preostalim embrionima;
   • je vrlo osjetljiv organ, posebno u trudnoći, a redukcija ovom metodom može ga ozlijediti, što će izazvati pobačaj i smrt svih embriona;
   • budući da se redukcija provodi kroz vaginu, postoji velika vjerojatnost infekcije šupljine maternice bakterijama iz vaginalne flore;
   • kada se jedno fetalno jaje smanji, membrana drugog embrija može biti oštećena i ne može se ukloniti.

   Rizici povezani s primjenom transcervikalne metode su mnogo veći od koristi, pa se praktički više ne koristi u modernim klinikama.

2. Transvaginalna metoda . Redukcija ovom metodom se vrši u opštoj anesteziji uz pomoć ultrazvučnog praćenja, pod uslovom da je gestaciona dob 7-8 nedelja. Za umetanje ultrazvučnog senzora sa biopsijskim adapterom, vrši se punkcija u zidu maternice. Mjesto uboda odabire se što bliže fetusu koji treba ukloniti. Posmatrajući šupljinu materice na monitoru, specijalista ubacuje iglu i mehanički uništava embrion u predelu grudnog koša. Prestanak srčane aktivnosti može se ubrzati davanjem kalijum hlorida, rastvora glukoze ili drugih lekova koji imaju sličan efekat.

   Ova metoda je prikladna samo za redukciju jednog ili dva embriona, jer uklanjanje većeg broja fetusa nepotrebno traumatizira maternicu, što može dovesti do potpunog pobačaja nakon zahvata.

   Prednosti transvaginalne metode su što se zahvaljujući ultrazvuku može koristiti u ranim fazama, pa se resorpcija embrionalnog tkiva odvija znatno brže. Osim toga, najmanje je traumatično za preostale embrije.

   Jedina opasnost u korištenju ove metode je mogućnost pogrešnog izračunavanja doze ljekovite tvari (na primjer, kalij-klorida), čiji višak može naštetiti drugim embrionima.

3. Transabdominalna metoda Redukcija embrija se koristi tokom trudnoće od 8 do 9 nedelja. Izuzetak su slučajevi kada dođe do iznenadne smrti embriona u periodu dužem od 9 sedmica. Zahvat se izvodi u lokalnoj anesteziji uz pomoć ultrazvučnog nadzora i igle koja se ubacuje kroz trbušni zid. Prednosti ove metode su da stručnjak ima pristup gotovo svakom fetusu, kao i mogućnost smanjenja nekoliko embrija odjednom. Transabdominalna metoda je slična transvaginalnoj metodi.

   Ostale prednosti redukcije transabdominalnom metodom uključuju nisku vjerojatnost infekcije šupljine maternice. Činjenica da se redukcija ovom metodom može izvesti i kasnije može se smatrati i minusom i plusom, jer što je period duži, veća je mogućnost dijagnosticiranja abnormalnosti u razvoju fetusa. Ali što je veća veličina samog embrija, to duže traje resorpcija njegovog tkiva.

Moguće komplikacije nakon redukcije embrija

Određene komplikacije nakon redukcije jednog ili više embrija mogu nastati bez obzira na metodu samog zahvata. Postoje dvije vrste komplikacija – rane i kasne.

1. Rane komplikacije
   • infekcija šupljine materice tokom redukcije;
   • povećan tonus materice nakon zahvata;
   • smrt preostalih embriona;
   • pojava krvavog iscjetka iz vagine;
   • neuspješna redukcija, zbog čega embrij nastavlja svoj razvoj.
2. Kasne komplikacije

• kongenitalne patologije razvoja preostalih fetusa zbog smanjenja;
• potpuni pobačaj zbog ozljede materice ili oplođene jajne stanice drugih embrija;
• smanjenje može imati izuzetno negativan uticaj na psihičko stanje roditelja, jer se zapravo radi o gubitku jednog od djece.

Smanjenje embriona tokom višeplodne trudnoće preporučljivo je kada postoji opasnost po život i zdravlje majke ili svih embrija. Budući da je sama procedura prilično složena i opasna, ukoliko ne postoji dovoljna potreba za njenom implementacijom, negativne posljedice mogu poništiti korist od njenog provođenja.

Dešava se da se kao rezultat IVF-a nekoliko embrija ukorijeni u majčinom tijelu. Tu se porodica suočava sa ozbiljnim problemom. S jedne strane je radost, jer je pokušaj vantjelesne oplodnje bio uspješan, ali s druge strane je zbunjenost, jer može biti prilično teško podnijeti, roditi i odgajati troje ili čak četvero djece.

Dešava se da se kao rezultat IVF-a nekoliko embrija ukorijeni u majčinom tijelu. Tu se porodica suočava sa ozbiljnim problemom. S jedne strane je radost, jer je pokušaj vantjelesne oplodnje bio uspješan, ali s druge strane je zbunjenost, jer može biti prilično teško podnijeti, roditi i odgajati troje ili čak četvero djece. U cijelom svijetu ljekari pokušavaju da smanje broj višeplodnih trudnoća, ali rizik od višeplodne trudnoće, naravno, postoji. Često se, u ime života djeteta, ženi nudi da se podvrgne postupku redukcije fetusa.

Prije “ere vantjelesne oplodnje” liječnici su izračunavali mogućnost višestrukog porođaja koristeći pravilo izvedeno još 1885. godine: rođenje blizanaca u prosjeku se javlja u jednom slučaju od 90 porođaja, trojke u jednom u 902, četvorke u jednom u 903. Početkom drugog milenijuma indikator „višestruka trudnoća“ u prosjeku iznosi 20-30 slučajeva na 100 porođaja.

Danas se pozicija mnogih progresivnih doktora u ustanovama za vantelesnu oplodnju, a posebno na našoj Klinici, svodi na ograničavanje broja embriona prilikom prenosa u matericu majke tokom vantelesne oplodnje, što pomaže u sprečavanju višestrukih porođaja u većini porodica. Na kraju krajeva, naučnici su dokazali da prijenos više od tri embriona ne povećava vjerovatnoću trudnoće. Mora se imati na umu da medicinska ustanova mora pacijentima osigurati pouzdanu krioprezervaciju “ekstra” embrija: ova metoda je uvedena samo u određenim centrima za reproduktivnu medicinu.

U trudnoći sa tri ili više fetusa, rizici za samu djecu u maternici, kao i za njihovu majku, znatno se povećavaju. Glavni problem je visok rizik od prijevremenog porođaja i smetnje u njihovom daljem razvoju. U trostrukoj trudnoći, prijevremeni porod se javlja u gotovo 100% slučajeva.

Višeplodna trudnoća postaje otežana, toksikoza se javlja kod polovine žena, a smanjenje hemoglobina u gotovo svih. Kod trudnica s kroničnim bolestima dolazi do njihove egzacerbacije u 100%.

U takvim slučajevima tradicionalno akušerstvo nudi mirovanje u krevetu, ograničenje rada za trudnice, „šivanje“ grlića materice i lekove za „opuštanje“ materice, ali to nema veliki uticaj na ishod. Postojanje teških komplikacija u trudnoći, visoka cijena zbrinjavanja vrlo prijevremeno rođenih beba i rizik od razvojnih poremećaja kod djece podstakli su potragu za metodom koja bi mogla poboljšati tok takvih trudnoća.

Tako je nastala operacija redukcije fetusa tokom višeplodnih trudnoća, koja se sastoji od smanjenja broja fetusa u razvoju tokom prva tri mjeseca. Ova intervencija se češće izvodi u trudnoći sa tri ili više fetusa, kao i kod blizanaca kod majke sa hroničnim oboljenjima.

U početku je operacija korištena za sprječavanje kongenitalne patologije kod jednog fetusa od blizanaca. Pojava ove tehnologije omogućila je da se spasi život zdravog djeteta i izbjegne rođenje teško bolesnog djeteta. Prva redukcija fetusa izvršena je 1978.

Od 1986. godine, liječnici su počeli koristiti redukciju u prisustvu trostruke i četverofetalne trudnoće. Istovremeno je smanjen rizik od bolesti i smrti preostale djece. Trenutno se fetalna obustava koristi pod kontrolom ultrazvuka uz uvođenje otopine.

S obzirom na bolje rezultate rađanja blizanaca u odnosu na trojke, velika većina ljekara smatra da je smanjenje opravdano. I sa medicinskog i sa moralnog stanovišta. U ovom slučaju odluku o izvođenju operacije donosi samo bračni par. Osnova je dobivanje informacija o karakteristikama tečaja i njegovim ishodima u slučaju višeplodne trudnoće (bez i nakon primjene redukcijske operacije). Osim toga, pacijent mora biti potpuno informiran o svim aspektima koji se odnose na operaciju: koja je svrha redukcije, koja je tehnika intervencije, koje su komplikacije redukcije i njihova učestalost. Ova pitanja moraju biti jasno objašnjena pacijentkinji prije nego što ona da pismeni informirani pristanak, koji pokazuje njeno poznavanje svih aspekata operacije i mogućih posljedica. Samo bračni par, nakon razgovora sa doktorom, može odlučiti koliko će fetusa smanjiti.

Doktori su 1993. godine sumirali rezultate brojnih medicinskih centara širom svijeta koji su radili redukcijske operacije (463 slučaja) i upoređivali ih sa ishodima blizanačkih trudnoća kada nije izvršena redukcija. Fetalna smrt nakon operacije iznosila je 4,6%. Prekid trudnoće prije 24 sedmice iznosio je 16,2% i bio je manji nego u prirodnom toku višeplodne trudnoće (22%). 83,8% žena rodilo je živu djecu.

Prema mišljenju naučnika i praktičara, žene koje su podvrgnute IVF-u predstavljaju posebnu kategoriju pacijenata, koja se razlikuje ne samo od žena sa prirodnim začećem, već i od trudnica sa dugotrajnom neplodnošću prevladanom kao rezultat hormonske terapije. Karakteristike ovih pacijenata su starija životna dob, dugotrajno i neuspješno liječenje neplodnosti, te povijest ponovljenih hirurških intervencija. Njihovo opterećenje općom patologijom je znatno veće, češće se javlja kombinovana patologija različitih organa i sistema tijela. Sasvim je prirodno da se porođaj uglavnom izvodi hirurškim putem. Posebno hitan akušerski problem za takve žene je pobačaj.

Savremeni razvoj metoda IVF-a može natjerati akušere da često koriste redukciju u svakodnevnoj praksi. Međutim, trenutno stanje ovog problema podstiče dalja istraživanja u ovoj oblasti.

Doktori posvećuju veliku pažnju etici redukcione hirurgije. Važno je da postoji fundamentalna razlika između operacije redukcije i pobačaja. Tokom redukcije, pacijentkinja želi da zadrži trudnoću i suočena je sa dilemom: ostaviti sve fetuse i kao rezultat toga zadržati visok rizik od nepovoljnog ishoda trudnoće, ili se odlučiti za smanjenje jednog ili više fetusa, a značajno smanjenje rizika u odnosu na fetuse koji se nastavljaju razvijati. Prema riječima žena, uprkos jakom stresu, osjećaj majčinstva u odnosu na preostale fetuse pomogao im je da prebrode iskustva vezana za ovaj događaj.

Viktorija Viktorovna ZALETOVA

Učinite prvi korak - zakažite termin!

Redukcija embrija: indikacije i moguće komplikacije

Danas je neplodnost vrlo česta među ženama i muškarcima. A kriva je zagađena okolina, nezdrav način života, razne bolesti itd. Međutim, moderna medicina je spremna pomoći svima u ovoj situaciji, koristeći vantjelesnu oplodnju, zahvaljujući kojoj neplodne osobe imaju priliku postati sretni roditelji.

Ali ni ovdje nije sve tako jednostavno. IVF je skupa procedura koja može dati nepredvidive rezultate, jer uprkos svim željama trudnoća možda neće nastupiti. A da bi se povećale šanse, nekoliko oplođenih jajnih ćelija se implantira u materničnu šupljinu odjednom (3 – 4). Zbog toga se kao rezultat vantjelesne oplodnje mnogo češće javljaju višeplodne trudnoće nego kod normalnog začeća.

U ovom slučaju, 3 ili 4 embriona se mogu implantirati odjednom. Naravno, to ne može a da ne obraduje buduće roditelje koji su se već pomirili sa mišlju da nikada neće moći da imaju decu. Međutim, višeplodna trudnoća nije uvijek sigurna za ženu i samu djecu, jer to uvelike utiče na njihovo formiranje i razvoj u maternici i nakon rođenja. Upravo iz tog razloga liječnici preporučuju smanjenje embrija u slučajevima višeplodne trudnoće.

Šta je ovo?

Redukcija je postupak tokom kojeg se iz maternične šupljine uklanjaju održivi "dodatni" embrioni. Redukcija se počela koristiti prije više od 30 godina, kada je nakon IVF-a (u to vrijeme u materničnu šupljinu uvedeno 8-10 oplođenih embrija), u svakom drugom slučaju dijagnosticirana je višestruka trudnoća koja je često postala uzrok razvoja ozbiljnih patologija. kod dece.

Uprkos činjenici da medicina ne „miruje“, ni nakon 10 godina uspješnog vantjelesnog oplodnje, vrlo često su dijagnosticirane i višeplodne trudnoće. Na osnovu toga, broj implantiranih embriona tokom vantjelesne oplodnje smanjen je na 5-6. Ali to nije poboljšalo rezultate.

WITH Danas se tokom IVF-a u materničnu šupljinu stavljaju 3-4 embriona odjednom, a procenat višeplodnih trudnoća je ostao gotovo isti. Stoga se redukcija embrija još uvijek često koristi u praksi.

Međutim, u inostranstvu se već koriste nove tehnike vantelesne oplodnje, u kojima se koristi samo 1 ili 2 održiva embriona, što im je, naravno, pomoglo da reše ovaj problem. Ali, nažalost, ova tehnika se kod nas još ne prakticira.

Kada se održava?

Redukcija embrija se radi tokom višestrukih trudnoća kako bi se spriječile komplikacije kao što su:

• prijevremeno rođenje;
• patološke promjene u formiranju embrija;
• smrt svih embriona;
• spontani prekid trudnoće;
• smrt jednog ili više djece tokom porođaja.

Uz sve to, važnu ulogu igra i nivo zdravlja same žene. Ako je njeno tijelo oslabljeno i nije sposobno nositi više djece u isto vrijeme, tada se provodi i redukcija embrija.

Za izvršenje smanjenja potrebno je:

• postupak se odvijao u specijalnim klinikama opremljenim posebnom opremom i ispunjavaju sve sanitarne standarde, a ne u podrumima ili kod kuće;
• medicinsko osoblje je imalo odgovarajući nivo kvalifikacija i bogato iskustvo u izvođenju ovakvih procedura;
• pacijent je potpisao pismeni pristanak za smanjenje;
• pacijent nije imao polno prenosive bolesti;
• Rezultati testova urina i krvi bili su normalni.

Kriterijumi

Smanjenje se može odbiti ako:

• patologije u razvoju embrija nisu vizualno identificirane;
• CTE trudnice je normalan;
• oplođena jajašca nalaze se vrlo blizu jedno drugom, što može dovesti do potpunog gubitka trudnoće.

Ako postoje indikacije za proceduru, ljekar procjenjuje:

• razvoj embriona;
• karakteristike implantacije embrija;
• prisutnost žumančanih vrećica u oplođenim jajima, kao i njihov broj;
• debljina horiona;
• pristup embrionu koji je podložan redukciji;
• dimenzije okovratnika.

Nakon zahvata u materici ostaju i “dodatni” embrioni, ali više nisu održivi i nakon nekoliko sedmica se sami rastvaraju, što se može uočiti ultrazvučnim pregledom.

Period gestacije za smanjenje

Ovaj zahvat se može izvoditi u intervalu od 3 – 13 sedmica, ali je najoptimalniji 7 – 8 sedmica. To je zbog činjenice da je u ranim fazama moguće zaustaviti razvoj jednog ili više embrija odjednom (ovaj ishod događaja se najčešće opaža u 3-6 sedmici trudnoće), zbog čega je potreba jer do smanjenja možda neće doći.

A u kasnijim fazama (između 9 i 13 sedmica) postupak je nepoželjan zbog činjenice da se u tom periodu već odvija formiranje koštanog tkiva koje se može apsorbirati u materici dugo vremena nakon redukcije, što, naravno, može uticati na razvoj drugih održivih embriona.

Osim toga, produžena resorpcija koštanog tkiva može uzrokovati smanjenje tonusa maternice, što predstavlja prijetnju za prekid trudnoće. Stoga je optimalno vrijeme za redukciju upravo u 7-8 sedmici trudnoće.

Redukcija embrija: kako se to radi?

Redukcija embrija se provodi na tri načina. Ovo:

• transcervikalni;
• transvaginalni;
• transabdominalni.

Transcervikalna metoda redukcije koristi se samo u ranim fazama trudnoće (do 6 sedmica). Zahvat ne zahtijeva opću anesteziju i sastoji se od umetanja posebnog katetera u cervikalni kanal.

Kateter se povezuje sa vakuum aspiratorom i dovodi do "ekstra" embriona, nakon čega postaje neodrživ i potpuno se resorbuje u roku od nekoliko nedelja. Transcervikalna redukcija se prati ultrazvukom. Sam zahvat je bezbolan i ne zahtijeva dugotrajnu rehabilitaciju. Međutim, danas se rijetko koristi, a to se događa iz sljedećih razloga:

• visok rizik od oštećenja susjednih oplođenih jaja;
• mogućnost oštećenja cerviksa, što u budućnosti može uzrokovati prekid trudnoće;
• uklanjanje samo embriona blizu “izlaza”;
• unošenje flore iz vagine u materničnu šupljinu.

Najčešće pribjegavaju transvaginalnoj metodi redukcije. Postupak se izvodi u 7-8 sedmici trudnoće. Prilikom njega, pod kontrolom ultrazvuka, kroz vaginu se u materničnu šupljinu ubacuje igla, a zatim se usmjerava na grudni koš “ekstra” embriona i vrši se prisilni srčani zastoj. To se događa zbog uvođenja otopine kalijevog hlorida.

Prednost transvaginalne redukcije je što je rizik od oštećenja zdravih susjednih oplođenih jajnih stanica minimalan. Nedostatak je što se može primijeniti velika količina lijeka, što također može utjecati na srčanu aktivnost drugih embrija.

Transabdominalna redukcija je isti postupak kao i transvaginalna redukcija. Jedina razlika je mjesto gdje se igla za biopsiju ubacuje u šupljinu materice. Ako je u prethodnoj metodi igla ubačena kroz vaginu, onda transabdominalnom metodom kroz trbušni zid. Postupak se također izvodi u lokalnoj anesteziji i pod kontrolom ultrazvuka.

Prednost ove metode je u tome što je moguće doći do bilo kojeg embrija, a takođe i to što se postupak može obaviti i kasnije - 10 - 13 sedmica. Zato je ova metoda redukcije danas najpopularnija.

Sve ove metode su jedinstvene na svoj način i imaju svoje prednosti i nedostatke. Međutim, svaka trudnica mora biti svjesna svojih postupaka i shvatiti da bez obzira na to koliko uspješno se redukcija provodi, postoji mogućnost nastanka komplikacija u budućnosti. Ovo se može odnositi i na samu ženu i na djecu koju rađa.

Moguće komplikacije

Vrijedi napomenuti da se komplikacije nakon redukcije javljaju u gotovo svakom slučaju. Statistike pokazuju da je samo 10% žena nakon zahvata uspjelo nositi i roditi zdravu djecu. U 30% djece je rođeno sa ozbiljnim patologijama, a 60% uopće nije bilo u mogućnosti da rodi dijete, jer se spontani pobačaj dogodio 1-2 mjeseca nakon smanjenja.

Ako govorimo o ranim komplikacijama, možemo istaknuti sljedeće:

• unutrašnje krvarenje;
• povećan tonus materice;
• infekcija šupljine materice;
• smrt preostalih embriona.

U praksi je bilo slučajeva da, uprkos mehaničkom uticaju, embrion koji je trebalo da umre i dalje nastavlja da se razvija. Međutim, samo smanjenje, naravno, ne ostaje bez traga. Ostavlja svoj „otisak“ na mentalni i fiziološki razvoj.

Sve ovo sugerira da je redukcija prilično složena procedura koja može dovesti do razvoja ozbiljnih komplikacija. Međutim, višestruka trudnoća također predstavlja prijetnju i za buduću majku i za njenu djecu. Stoga ponekad izbor između redukcije i višeplodne trudnoće nije uvijek jednostavan.

Kada pristanete na vantjelesnu oplodnju, insistirajte na implantaciji 1 ili 2 oplođena embriona u šupljinu materice. Dakle, rizik od razvoja višeplodne trudnoće je minimalan. Međutim, i dalje postoji. Takođe se dešava da se nakon implantacije embrion podeli u 2, 3 ili 4 kopije.

Redukcija embrija nije samo složena procedura, već je i psihička trauma za samu ženu. Uostalom, potpisivanjem ugovora ona pristaje na uništenje fetusa, odnosno njenog nerođenog djeteta. Stoga, prije izvođenja postupka, morate odvagnuti prednosti i nedostatke.

Za sada, jedini manje-više “članak” koji sam našao na ovu veoma tešku temu. Također se reemituje na mnogim stranicama - sa ili bez nekih promjena.

Kako bi se spriječile opstetričke i perinatalne komplikacije povezane s višeplodnom trudnoćom, može se pod kontrolom ultrazvuka (ultrazvuk) izvesti operacija smanjenja broja embrija/fetusa u razvoju - redukcija embrija. Može se izvršiti samo na zahtjev trudnice, uz njen pismeni informirani pristanak.

Broj embriona koji treba smanjiti određuje sama žena i preporuke liječnika. U pravilu se broj fetusa u razvoju svodi na blizance (jer postoji izvjestan rizik od spontane smrti jednog od njih i nakon smanjenja).

Redukcija se ne vrši ako postoji opasnost od pobačaja, kao i kod akutnih upalnih bolesti bilo gdje u tijelu (pogoršanih upravo u vrijeme zahvata), jer je u tom slučaju prevelik rizik od gubitka svih fetusa u razvoju, a u nekim slučajevima možete čak i izgubiti matericu.

Prije redukcije rade se sljedeći testovi/pregledi: klinički test krvi, uključujući vrijeme zgrušavanja (važi 1 mjesec); test krvi na sifilis, HIV, hepatitis B i C (važi 3 mjeseca), analiza flore iz uretre i cervikalnog kanala i stepen čistoće vagine; Ultrazvuk karličnih organa. Odabir fetusa koji će se ostaviti, a koji smanjiti vrši se uzimajući u obzir ultrazvučne podatke koji karakteriziraju njihovo stanje do 10. tjedna trudnoće. Pristup embrionima (kroz vaginu, kroz cerviks, kroz zid maternice) i metodu zaustavljanja razvoja fetusa odabire se pojedinačno u svakom slučaju od strane liječnika.

Prva redukcija fetusa izvršena je 1978. Tada je cilj bio spriječiti rođenje djeteta (jednog od blizanaca) sa urođenom patologijom, kako bi se sačuvao život zdravog djeteta. Od 1986. godine liječnici su počeli koristiti redukciju u prisutnosti trofetalne trudnoće, po pravilu, koja je rezultat stimulacije superovulacije (bez IVF) ili implantacije 3 ili više embriona tokom IVF-a, jer su višeplodne trudnoće povezane s prijevremenim porodom. , niske porođajne težine, visoke stope mrtvorođenosti i mortaliteta novorođenčadi, kao i uz naknadnu pojavu raznih poremećaja - na primjer, cerebralna paraliza, retinopatija itd.

Uslovi za obavljanje redukcije: - dostupnost sanitarnih i tehničkih mogućnosti koje odgovaraju načinu redukcije; - doktor ima dovoljno vještina za obavljanje ovakvih zahvata pod kontrolom ultrazvuka; - trudnoća u trajanju od 5 - 11 sedmica (u zavisnosti od načina smanjenja);

Kriterijumi za odabir embriona koji se redukuju: - prisustvo vizuelno prepoznatljivih abnormalnosti u razvoju embrija, uključujući grube malformacije; - najmanja kokcigealno-parijetalna veličina; - najmanja površina kontakta sa očuvanim oplođenim jajetom; - najmanje traumatičan pristup, eliminirajući mogućnost oštećenja membrana pohranjenog oplođenog jajeta.

Metode redukcije embrija.

transcervikalni:

Izvodi se pomoću elastičnog katetera umetnutog u cervikalni kanal i spojenog na vakuum aspirator. Optimalno vrijeme za ovu metodu redukcije je 5-6 sedmica trudnoće. Cerviks se eksponira spekulumom i fiksira pincetom. U cervikalni kanal se bez prethodne ekspanzije ubacuje tanak elastični kateter prečnika 0,2 - 0,5 cm, koji se pod kontrolom ultrazvuka polako kreće prema oplođenom jajetu, koji se nalazi direktno u predelu unutrašnjeg osa šupljine materice. . Po dolasku do oplođenog jajašca (što se dokazuje pomakom njegovih membrana, utvrđenim ultrazvučnim podacima), uključite aspirator i uočite smanjenje veličine smanjenog oplođenog jajeta. Ova metoda ne zahtijeva upotrebu biopsijskih adaptera, igala ili anestezije. S druge strane, moguće je ukloniti samo oplođeno jaje koje se nalazi direktno u području unutrašnjeg osa šupljine materice, dok se embrij nalazi u gornjim dijelovima šupljine materice, ali ima očiglednije indikacije za smanjenje, nemoguće. Osim toga, teško je vizualizirati završnu fazu uklanjanja reduciranog oplođenog jajeta. Moguće su komplikacije kao što su oštećenje membrana i uklanjanje embrija koji se ne može smanjiti; infekcija sadržaja šupljine maternice zbog nedovoljne sanitacije vagine; spontani pobačaj preostalih embriona zbog traume grlića materice pincetom. Metoda se rijetko koristi.

transvaginalni:

Izvodi se u maloj operacionoj sali uz poštovanje svih aseptičkih pravila. Slično tehnici operacije aspiracije oocita. Optimalno vrijeme je 7-8 sedmica trudnoće. Izvodi se pomoću posebnog adaptera za biopsiju pričvršćenog na ultrazvučnu sondu konfiguriranu za rad s ovim adapterom. Kako bi se osigurala sterilnost senzora, koriste se kondom, konvencionalno sterilizirani adapter i igla za ubijanje. Pod kratkotrajnom općom anestezijom senzor se ubacuje u vaginu i vizualizira se reducirani embrion, koji bi trebao biti direktno uz zid maternice na mjestu predviđene punkcije. Tačkasta oznaka, koja određuje smjer igle, postavlja se na područje grudnog koša embrija. Zatim se senzor čvrsto pritisne na zid maternice i napravi se punkcija oštrim pokretom slobodne ruke. Pokretna ehogena sjena s vrha igle pojavljuje se u šupljini maternice, što ukazuje na njeno prodiranje u lumen fetalnog jajeta. Pod kontrolom ultrazvuka, igla se dovodi do tijela embrija i probija grudni koš u predjelu srca, nakon čega se grudni koš mehanički uništava do potpunog prestanka srčane aktivnosti embrija. Da bi se to postiglo, ponekad se u grudnu šupljinu embrija ubrizgava 0,1 - 0,5 ml 10% kalijum hlorida ili slična količina 40% rastvora glukoze. Nakon što embrion prestane da kuca, igla se uklanja. Ako je potrebno, onda se isto ponavlja i s drugim embrionom, međutim, tijekom jedne procedure, redukcija više od 2 embrija se ne provodi - inače prekomjerna trauma maternice može dovesti do potpunog pobačaja. Ponovljeno smanjenje se vrši nakon 3 - 5 dana. Komplikacije mogu biti uzrokovane nepravilnim davanjem 10% otopine kalijevog hlorida (tj. izvan grudnog koša embrija koji se reducira), što može imati toksični učinak na preostale embrije.

transabdominalni:

Izvodi se u medicinskim odjelima koji se bave prenatalnom dijagnostikom biopsijom horionskih resica (amniocenteza). Koriste se transabdominalni senzori sa biopsijskim adapterom. Optimalno vrijeme je 8-9 sedmica trudnoće. Kasniji datumi (10 - 11. sedmica) smanjenja mogu biti povezani ili sa očekivanjem spontane smrti jednog ili više embrija, ili sa pacijentovom odgođenom primjenom. Koža prednjeg trbušnog zida se dezinficira i ubodno područje utrnu. Senzor sa adapterom je instaliran na način da se embrion koji se redukuje nalazi na mestu gde prolazi tačkasti marker. Pod kontrolom ultrazvuka vrši se punkcija prednjeg trbušnog zida i zida materice. Nakon prodiranja u šupljinu reducirane oplođene jajne stanice, vrh igle se dovodi direktno u grudni koš embrija i buši ga, a zatim se sve događa na isti način kao i kod transvaginalnog pristupa. Odmah nakon zahvata trudnica je na strogom mirovanju u krevetu 2 sata. Nakon kontrolnog ultrazvuka koji potvrđuje djelotvornost redukcije i odsustvo ranih komplikacija, može se prebaciti na zaštitni režim kod kuće ili u bolnici. Terapija se provodi usmjerena na ublažavanje stimulacije maternice. Opća anestezija nije potrebna, postoji veći izbor opcija za ugradnju senzora za zahvat, a vjerojatnost infekcije šupljine maternice je mala. Međutim, vrijeme u kojem se takva redukcija provodi povezano je s dužim trajanjem resorpcije potonjeg.

Ako se redukcija izvrši u kasnijoj fazi (12-15 tjedana trudnoće), fragmenti embrija koji ostaju u šupljini maternice imaju kronični iritirajući mehanički učinak na zidove maternice, čime se povećava njihova ekscitabilnost.

Komplikacije nakon redukcije (svakako):

Rane komplikacije: krvavi iscjedak iz genitalnog trakta, povećan tonus maternice, smrt jednog ili svih preostalih embrija, infekcija šupljine materice, neefikasna redukcija u prvom pokušaju, kada, uprkos mehaničkom uništavanju grudnog koša embrija, ostaje njegova srčana aktivnost .

Kasne komplikacije: djelomično odvajanje normalno locirane posteljice, spontani prekid trudnoće 2-5 mjeseci nakon redukcije, prijevremeno ispuštanje vode iz jedne ili obje fetalne vrećice. Može postojati i urođena patologija napuštenog fetusa, koja nije bila prepoznata prije redukcije.

Općenito, gubici trudnoće uz umjetno smanjenje kreću se od 22% do 35%. Dakle, procedura redukcije je složena, puna komplikacija, etički opterećena i zbog svega toga psihički vrlo teška za pacijenta. Istovremeno, rizik po zdravlje djece kod višeplodne trudnoće je također vrlo visok. Izbor nije lak, a iako se postupnim uvođenjem prakse prijenosa ne više od 2 embrija redukcija provodi rjeđe, s ovim izborom se još uvijek suočavaju mnoge žene zbog činjenice da se jedan embrij može podijeliti na dva ili čak tri.