Anketa. Prvi susret sa trudnicom se po pravilu odvija u polikliničkom okruženju (prenatalna ambulanta, perinatalni centri), ali se dešava iu bolnici. Prilikom prve posjete pacijentkinji, liječnik mora obaviti anketu s temeljitim prikupljanjem anamneze (opće i akušersko-ginekološke), procijeniti opće stanje, genitalne organe i, ako je potrebno, koristiti dodatne metode pregleda. Svi primljeni podaci unose se u ambulantni karton trudnice ili u bolničku istoriju porođaja.

Podaci o pasošu. Obratite pažnju na godine trudnice, a posebno majke koja je prvi put rodila. Komplikovana trudnoća i porođaj češće se uočavaju kod "starijih" (preko 30 godina) i "mladih" (mlađih od 18 godina) prvorotkinje. Uzrast trudnice od 35 godina i više zahtijeva prenatalnu dijagnozu zbog većeg rizika od rođenja djeteta s urođenim i nasljednim patologijama.

Pritužbe. Prije svega, otkrivaju razloge koji su naveli ženu da potraži liječničku pomoć. Posjeta ljekaru u prvom tromjesečju trudnoće obično je povezana sa prestankom menstruacije i pretpostavkom trudnoće. Često se u ovoj fazi trudnoće pacijenti žale na mučninu, povraćanje i druge zdravstvene smetnje. Tokom komplikovane trudnoće (početni pobačaj, vanmaternična trudnoća, prateće ginekološke bolesti) može doći do iscjedka krvi iz genitalnog trakta. Pritužbe na disfunkciju unutrašnjih organa mogu biti uzrokovane ekstragenitalnim oboljenjima (kardiovaskularne, respiratorne, bubrežne, probavne i dr.).

Tegobe trudnica treba vrlo pažljivo tretirati i evidentirati u medicinskom dokumentu.

Radni i životni uslovi. Pažljivo odredite profesionalne, kućne i ekološke štetne faktore koji mogu negativno uticati na tok trudnoće i razvoj fetusa (život u ekološki nepovoljnim regijama, teški fizički rad, rad povezan sa vibracijama, hemikalijama, kompjuterima, dugotrajna statička opterećenja itd.). Svakako biste trebali postavljati pitanja o pušenju (uključujući pasivno pušenje), alkoholizmu i ovisnosti o drogama.

Nasljednost i bolesti u prošlosti. Ustanovljavaju da li su trudnica i/ili njen suprug imali višestruke porodjaje, nasljedne bolesti (duševne bolesti, bolesti krvi, metabolički poremećaji), kao i urođene i nasljedne razvojne anomalije kod bliskih srodnika.

Takođe bi trebalo da dobijete informacije o svim prethodnim bolestima, počevši od detinjstva. Na primjer, rahitis u djetinjstvu može uzrokovati deformaciju karlice, što će zakomplicirati tok porođaja. Indirektni znaci rahitisa su kasno nicanje zuba i početak hodanja, deformiteti skeleta itd. Poliomijelitis i tuberkuloza u djetinjstvu također mogu dovesti do poremećaja u građi karlice. Ospice, rubeola, reumatizam, upala krajnika, rekurentni tonzilitis i druge zarazne bolesti često dovode do zaostajanja u fizičkom i seksualnom razvoju djevojčica. Difterija vulve i vagine može biti praćena stvaranjem cicatricijalnih suženja.

Utvrđuju se i nezarazne i zarazne bolesti oboljele u odrasloj dobi. Bolesti kardiovaskularnog sistema, jetre, pluća, bubrega i drugih organa mogu otežati tok trudnoće i porođaja, a trudnoća i porođaj mogu, zauzvrat, pogoršati hronične bolesti ili uzrokovati recidive.

Ako imate povijest hirurških intervencija, onda je bolje nabaviti medicinske dokumente o njima s preporukama stručnjaka o taktici vođenja prave trudnoće i porođaja. Informacije o ranijim povredama (lubanja, karlica, kičma, itd.) su od velike važnosti.

Menstrualna funkcija. Otkrivaju u kojoj dobi se pojavila prva menstruacija (menarha), nakon kojeg vremena se uspostavila redovna menstruacija; trajanje menstrualnog ciklusa, trajanje menstruacije, količina izgubljene krvi, bol; je li se priroda menstruacije promijenila nakon početka seksualne aktivnosti, porođaja, pobačaja; prvog dana poslednje menstruacije.

Seksualna funkcija. Prikupljaju podatke o početku seksualne aktivnosti, saznaju o kakvom se braku radi, da li ima bolova ili krvarenja tokom spolnog odnosa, koje su metode kontracepcije korištene prije trudnoće, kao i interval od početka redovne seksualne aktivnosti. do trudnoće. Izostanak trudnoće u roku od 1 godine od redovne seksualne aktivnosti bez upotrebe kontracepcije može ukazivati ​​na neplodnost i na određene poremećaje reproduktivnog sistema.

Potrebni su i podaci o mužu (partneru) trudnice: njegovo zdravstveno stanje, godine, zanimanje, pušenje, alkoholizam, ovisnost o drogama.

Ginekološka anamneza. Potrebno je pribaviti informacije o prethodnim ginekološkim oboljenjima koja mogu uticati na tok trudnoće, porođaja i postporođajnog perioda (miomi materice, tumori i tumorske formacije jajnika, bolesti grlića materice i dr.). Posebnu pažnju treba obratiti na prethodne hirurške intervencije na genitalnim organima, prvenstveno na maternici, koje dovode do stvaranja ožiljka (miomektomija). Potreban je izvod iz medicinske ustanove sa detaljnim opisom obavljene operacije. Na primjer, prilikom miomektomije potrebno je dobiti informacije o hirurškom pristupu (laparotomija ili laparoskopski), sa ili bez otvaranja maternične šupljine itd.

Otkrijte pritužbe trudnice na patološki iscjedak iz genitalnog trakta (obilan, gnojan, sluzav, krvav, itd.), koji može ukazivati ​​na ginekološko oboljenje.

Važno je dobiti informacije o prošlim polno prenosivim bolestima (HIV infekcija, sifilis, gonoreja, klamidija itd.).

Akušerska istorija. Prije svega, potrebno je razjasniti o kakvoj se trudnoći radi (prvo, ponoviti) i kakav porod predstoji.

U stranoj literaturi razlikuju se sljedeći pojmovi.

- Nulligravida - žena koja trenutno nije trudna i nema anamnezu trudnoće.

- Gravida - žena koja je trenutno trudna ili je imala ranijih trudnoća, bez obzira na njihov ishod. Tokom prve trudnoće žena se smatra primigravidom (primigravida), a u narednim trudnoćama - višeplodna (multigravida).

- Nullipara - žena koja nikada nije imala trudnoću koja je dostigla termin održivog fetusa; Možda je ranije imala trudnoću koja je završila abortusom u ranijem terminu, a možda i nije.

- Primipara - žena koja je nosila jednu trudnoću (jednokratnu ili višeplodnu) do termina rođenja održivog fetusa.

- Multipara - žena sa istorijom nekoliko trudnoća nošenih do termina održivog fetusa (22 nedelje trudnoće, težina fetusa 500 g, visina 32-34 cm).

Zabilježen je broj indukovanih ili spontanih pobačaja (pobačaja). Ako je bilo pobačaja, u kojoj fazi trudnoće, da li su bili praćeni komplikacijama (endometritis, upalne bolesti maternice, perforacija materice itd.). Ako je moguće, razjasnite uzrok spontanog pobačaja. Abortusi koji prethode trudnoći mogu dovesti do pobačaja i patološkog toka porođaja.

Višeporođajne žene dobijaju detaljne informacije o tome kako su protekle prethodne trudnoće i porođaji. Ako je došlo do komplikacija trudnoće (preeklampsija, pobačaj itd.), onda su potrebne detaljne informacije o tome, jer su one važne za predviđanje toka i ishoda tekuće trudnoće i predstojećeg porođaja. Ustanovljavaju da li je porođaj bio blagovremen, preran ili kasno, spontan ili operativan (carski rez, akušerske klešta, vakuum ekstrakcija fetusa).

Prilikom porođaja carskim rezom treba, ako je moguće, razjasniti indikacije za to, da li je obavljen planski ili hitno, kako je tekao postoperativni period i koji dan nakon operacije je pacijent otpušten.

Prilikom prikupljanja akušerske anamneze posebnu pažnju treba obratiti na stanje djeteta pri rođenju (težinu, dužinu, Apgar skor, da li je dijete otpušteno iz porodilišta ili prebačeno u 2. fazu dojenja i u vezi sa čim ), kao i psihofizički razvoj djeteta u današnje vrijeme. U slučaju nepovoljnog ishoda potrebno je utvrditi u kojoj fazi je nastupila smrt fetusa/novorođenčeta: tokom trudnoće (prenatalna smrt), tokom porođaja (intranatalna smrt), u ranom neonatalnom periodu (postnatalna smrt). Također treba razjasniti mogući uzrok smrti (asfiksija, porođajna trauma, hemolitička bolest, defekti u razvoju, itd.).

Detaljne informacije o toku i ishodima prethodnih trudnoća i porođaja omogućavaju nam da identifikujemo visokorizične pacijente kojima je potrebna posebna pažnja i pažljivije praćenje.

Objektivno ispitivanje. Nakon pregleda anamneze, pacijent prelazi na objektivni pregled, koji počinje pregledom.

At inspekcija obratite pažnju na visinu trudnice, građu, debljinu, stanje kože, vidljive sluzokože, mliječne žlijezde, veličinu i oblik trbuha.

Koža u trudnoći može imati određene karakteristike: pigmentaciju lica, područja bradavica, linea alba. U drugoj polovini trudnoće često se pojavljuju takozvane trudničke pruge. Ogrebotine i čirevi na koži zahtijevaju poseban pregled. Blijedilo kože i vidljivih sluzokoža, plavilo usana, žutilo kože i bjeloočnice, otok su znakovi niza teških bolesti.

Objektivni znaci prethodne trudnoće i porođaja uključuju smanjen tonus mišića prednjeg trbušnog zida, prisustvo strije gravidarum.

Obratite pažnju na građu i moguće deformacije skeleta, jer one mogu uticati na strukturu karlice.

Poremećaji u hormonskoj regulaciji reproduktivnog sistema mogu dovesti do nerazvijenosti mliječnih žlijezda, nedovoljne izraženosti dlaka u aksilarnoj regiji i pubičnom području ili, obrnuto, prekomjernog rasta dlaka na licu, donjim ekstremitetima i duž srednje linije. abdomen. Kod žena su moguće karakteristike maskulinizacije - široka ramena, muška karlična struktura.

Potrebno je procijeniti težinu potkožnog masnog tkiva. I nutritivna i endokrina gojaznost II-III stepena negativno utiču na tok trudnoće i porođaja.

Izmjerite visinu i odredite tjelesnu težinu trudnice. Prilikom određivanja tjelesne težine ne treba uzeti u obzir njene apsolutne vrijednosti, već indeks tjelesne mase, koji se računa uzimajući u obzir visinu pacijenta [tjelesna težina u kilogramima/(visina u metrima)2], koja je normalno 18-25 kg/m2. Kod niskog rasta (150 cm i niže) često se opaža suženje karlice različitog stepena; visoke žene često imaju karlicu muškog tipa.

Pregledom abdomena u trećem tromjesečju trudnoće moguće je utvrditi odstupanja od njegovog normalnog toka. U normalnoj trudnoći i pravilnom položaju fetusa, trbuh ima jajoliki (jajolik) oblik; kod polihidramnija, abdomen je sferičan, njegova veličina premašuje normu za očekivano razdoblje trudnoće; kada je fetus u poprečnom položaju, abdomen poprima oblik poprečnog ovala. Ako su mišići prednjeg trbušnog zida preopterećeni ili divergentni (češće kod višerotki), abdomen može postati opušten. Oblik trbuha se također mijenja sa uskom karlicom.

Pregled unutrašnjih organa(kardiovaskularni sistem, pluća, organi za varenje, bubrezi), kao i nervni sistem, sprovodi se po opšteprihvaćenom sistemu u terapiji.

Akušerski pregled uključuje određivanje veličine materice, pregled karlice, procjenu položaja fetusa u materici na osnovu posebnih akušerskih tehnika. Metode akušerskog pregleda zavise od faze trudnoće.

U prvom tromjesečju trudnoće, veličina maternice se utvrđuje dvoručnim vaginalno-abdominalnim pregledom, koji počinje pregledom vanjskih genitalija. Studija se izvodi u sterilnim gumenim rukavicama na ginekološkoj stolici. Žena leži na leđima, noge savijene u zglobovima kuka i koljena i razmaknute; Prilikom pregleda na krevetu ispod sakruma se stavlja jastuk.

Vanjske genitalije se tretiraju antiseptičkim rastvorom. Velike i male usne su raširene prvim i drugim prstom lijeve ruke i vanjskim genitalijama (vulva), sluznicom vaginalnog otvora, vanjskim otvorom uretre, izvodnim kanalima velikih žlijezda pregledavaju se predvorje i perineum.

Za pregled zidova vagine i grlića materice, istraživanje pomoću ogledala. U ovom slučaju se utvrđuje cijanoza uzrokovana trudnoćom i različite patološke promjene u bolestima rodnice i grlića maternice. Vaginalne spekule (slika 6.1) su krilo, u obliku kašike, metalne ili plastične. Spekulum režnja se ubacuje u vaginalni svod u zatvorenom obliku, zatim se klapni otvaraju i cerviks postaje dostupan za pregled. Ispituju se zidovi vagine dok se spekulum postepeno uklanja iz vagine.

Rice. 6.1. Vaginalni spekulum (A - savijen, B - u obliku kašike, C - podizanje)

Tokom vaginalnog (digitalnog) pregleda prsti lijeve ruke razdvajaju velike i male usne; prsti desne ruke (II i III) se umetnu u vaginu, prvi prst se pomjeri prema gore, četvrti i peti prst pritisnu se na dlan i nasloni se na međicu. U ovom slučaju, stanje mišića dna zdjelice, zidova vagine (preklapanje, rastegljivost, labavljenje), vaginalnih svodova, grlića maternice (dužina, oblik, konzistencija) i vanjskog cervikalnog zrna (zatvoreno, otvoreno, okruglo ili prorezno) je odlučan.

Važan kriterijum za prethodni porođaj je oblik spoljašnjeg ušća grlića materice, koji kod porođajnih ima oblik uzdužnog proreza, a kod onih koje nisu rađale - okruglog ili tačkastog (slika 6.2). Žene koje su rodile mogu imati ožiljke nakon rupture cerviksa, vagine i perineuma.

Rice. 6.2. Oblik vanjskog osa grlića maternice nerođajne (A) i porođajne (B) žene

Nakon palpacije grlića materice nastavite na dva manuelni vaginalno-abdominalni pregled(Sl. 6.3). Prstima lijeve ruke lagano pritisnite trbušni zid prema karličnoj šupljini prema prstima desne ruke koji se nalaze u prednjem vaginalnom forniksu. Spajajući prste obje ruke za ispitivanje, palpiraju tijelo maternice i određuju njen položaj, oblik, veličinu i konzistenciju. Nakon toga počinju pregledavati jajovode i jajnike, postupno pomičući prste obje ruke od ugla maternice do bočnih zidova zdjelice. Da bi se odredio kapacitet i oblik karlice, pregledavaju se unutrašnja površina karličnih kostiju, sakralna šupljina, bočni zidovi karlice i simfiza.

Rice. 6.3. Dvoručni vaginalno-abdominalni pregled

Prilikom pregleda trudnice u II-III tromjesečju potrebno je centimetarskom trakom izmjeriti obim trbuha u nivou pupka (sl. 6.4) i visinu fundusa materice (sl. 6.5). leži na leđima. Visina fundusa materice iznad pubisa simfize može se odrediti i pomoću karličnog mjerača. Ova mjerenja se provode pri svakoj posjeti trudnici i dobijeni podaci se upoređuju sa gestacijskim standardima.

Rice. 6.4. Merenje abdominalnog obima

Rice. 6.5. Mjerenje visine fundusa materice

Normalno, do kraja trudnoće, obim trbuha ne prelazi 100 cm, a visina fundusa materice je 35-36 cm.Obim abdomena veći od 100 cm obično se opaža kod polihidramnija, višeplodne trudnoće, velikog fetusa, poprečni položaj fetusa i gojaznost.

Određivanje veličine karlicečini se izuzetno važnim, jer njihovo smanjenje ili povećanje može dovesti do značajnog poremećaja toka porođaja. Najvažnije u toku porođaja su dimenzije male karlice, koje se procenjuju merenjem određenih dimenzija velike karlice pomoću posebnog instrumenta – karlomera (sl. 6.6).

Rice. 6.6. Akušerski mjerač karlice

Tazomer ima oblik kompasa opremljenog skalom na kojoj su označene centimetarske i polucentimetarske podjele. Na krajevima grana zdjelice nalaze se gumbi koji se nanose na izbočene točke velike karlice, donekle stežući potkožno masno tkivo. Za mjerenje poprečne veličine izlaznog otvora zdjelice dizajniran je karlični mjerač s granama koje se ukrštaju.

Karlica se mjeri sa ženom koja leži na leđima sa otkrivenim stomakom i spojenim nogama. Doktor stoji desno od trudnice, okrenut prema njoj. Grane tazomera se podižu na način da prsti I i II drže dugmad. Graduirana skala je okrenuta prema gore. Kažiprstima opipajte tačke među kojima treba izmeriti razmak, pritiskajući dugmad na granama raširenog karličnog merača. Vrijednost odgovarajuće veličine je označena na skali.

Odredite poprečne dimenzije karlice - distantia spinarum, distantia Christarun, distantia trochanterica i ravne veličine - conjugata externa.

Distantia spinarum - udaljenost između anterosuperiornih ilijačnih bodlji. Dugmad karlice su pritisnuti na vanjske ivice anterosuperiornih kralježaka. Ova veličina je obično 25-26 cm (slika 6.7, a).

Distantia cristarum - udaljenost između najudaljenijih točaka ilijačnih vrhova. Nakon merenja distantia spinarum Dugmad za mjerenje karlice se pomiču od bodlji prema vanjskom rubu ilijačnih vrhova dok se ne odredi najveća udaljenost. U prosjeku, ova veličina je 28-29 cm (slika 6.7, b).

Distantia trochanterica - udaljenost između većih trohantera femura. Određuju se najisturenije tačke većih trohantera i na njih se pritiskaju dugmad merača karlice. Ova veličina je 31-32 cm (slika 6.7, c).

Važan je i odnos poprečnih dimenzija. Normalno, razlika između njih je 3 cm; razlika manja od 3 cm ukazuje na odstupanje od norme u strukturi zdjelice.

Konjugata externa- eksterni konjugat, omogućavajući indirektnu procjenu direktne veličine male karlice. Da bi ga izmjerila, žena treba ležati na lijevoj strani, savijajući lijevu nogu u zglobu kuka i koljena, a desnu nogu držati ispruženom. Dugme jedne grane karlice postavljeno je na sredini gornjeg vanjskog ruba simfize, drugi kraj je pritisnut na suprasakralnu jamu, koja se nalazi ispod spinoznog nastavka V lumbalnog kralješka, što odgovara gornjem uglu sakralnog romba. Ovu tačku možete odrediti klizanjem prstiju prema dolje duž spinoznih izraslina lumbalnih pršljenova. Fosa se lako prepoznaje ispod izbočine spinoznog nastavka posljednjeg lumbalnog kralješka. Spoljni konjugat je normalno 20-21 cm (slika 6.7, d).

Rice. 6.7. Measurementveličinekarlica. A- Distantia spinarum;B- Distantia cristarum;IN- Distantia trochanterica;G- Conjugata externa

Važan je vanjski konjugat - po njegovoj veličini može se suditi o veličini pravog konjugata (direktna veličina ulaza u karlicu). Da biste odredili pravi konjugat, oduzmite dužinu vanjskog konjugata9 cm. Na primjer, ako je vanjski konjugat jednak20 cm, tada je pravi konjugat jednak11 cm; ako vanjski konjugat ima dužinu18 cm, tada je prava vrijednost9 cmitd.

Razlika između vanjskog i pravog konjugata ovisi o debljini sakruma, simfize i mekih tkiva. Debljina kostiju i mekih tkiva varira među ženama, tako da razlika između veličine vanjskog i pravog konjugata ne odgovara uvijek tačno 9 cm. Pravi konjugat se može preciznije odrediti dijagonalnim konjugatom.

Dijagonalni konjugat ( conjuigata diagonalis) predstavlja udaljenost između donji rub simfize i najistureniji dio sakralnog promontorija. Ovo rastojanje se može izmeriti samo tokom vaginalnog pregleda ako srednji prst dosegne sakralni rt (slika 6.8). Ako nije moguće doći do ove tačke, to znači da udaljenost prelazi 12,5-13 cm i stoga je direktna veličina ulaza u karlicu u granicama normale: jednaka ili veća od 11 cm.Ako je sakralni rt Dostigne se, tada se tačka kontakta sa donjim rubom fiksira na simfizu ruke, a zatim izmjeri ovu udaljenost u centimetrima.

Rice. 6.8. Mjerenje dijagonalnih konjugata

Da biste odredili pravi konjugat, oduzmite 1,5-2 cm od veličine dijagonalnog konjugata.

Ako se prilikom pregleda žene posumnja na suženje izlaznog otvora zdjelice, tada se određuju dimenzije izlazne ravnine.

Dimenzije izlaznog otvora karlice određuju se na sljedeći način. Žena leži na leđima, nogu savijenih u zglobovima kuka i koljena, raširenih i povučenih prema stomaku.

Ravna veličina Izlaz karlice se meri konvencionalnim karličnim meračem. Jedno dugme karlice je pritisnuto na sredinu donjeg ruba simfize, drugo na vrh trtice (slika 6.9, a). Dobivena veličina (11 cm) je veća od stvarne. Da biste odredili direktnu veličinu izlaznog otvora zdjelice, oduzmite 1,5 cm (debljina tkiva) od ove vrijednosti. U normalnoj karlici, veličina ravnine je 9,5 cm.

Poprečna veličina izlaz - udaljenost između unutarnjih površina išijalnih kostiju - prilično je teško izmjeriti. Ova veličina se mjeri centimetrom ili karličnim mjeračem sa granama koje se ukrštaju u položaju žene na leđima s nogama privučenim na stomak. U ovoj oblasti se nalazi potkožno masno tkivo, pa se na dobijenu veličinu dodaje 1-1,5 cm. Normalno je poprečna veličina izlaznog otvora karlice 11 cm (Sl. 6.9, b).

Rice. 6.9. Mjerenje veličine izlaznog otvora zdjelice A - ravna veličina; B - poprečna dimenzija

U istom položaju žene mjere karakteristike male karlice stidni ugao, stavljajući prve prste šaka na stidne lukove. Kod normalne veličine i normalnog oblika karlice, ugao je 90°.

Ako su karlične kosti deformisane, mjere se kosi gabariti karlice. To uključuje:

Udaljenost od anterosuperiorne ilijačne kralježnice s jedne strane do stražnje kralježnice s druge strane i obrnuto;

Udaljenost od gornjeg ruba simfize do desne i lijeve posterosuperiorne bodlje;

Udaljenost od suprasakralne jame do desne ili lijeve anterosuperiorne bodlje.

Kose dimenzije jedne strane se upoređuju sa odgovarajućim kosim dimenzijama druge strane. Kod normalne karlične strukture, uparene kose dimenzije su iste. Razlika veća od 1 cm ukazuje na asimetriju karlice.

Ukoliko je potrebno pribaviti dodatne podatke o veličini zdjelice, njenoj korespondenciji s veličinom fetalne glave, deformacijama kostiju i njihovih zglobova, radi se rendgenski pregled zdjelice - rendgenska pelvimetrija (npr. naznačeno).

Kako bi se objektivno procijenila debljina karličnih kostiju, obim ručnog zgloba trudnice mjeri se centimetarskom trakom (Solovjevov indeks; slika 6.10). Prosječna vrijednost ovog obima je 14 cm.Ako je indeks veći, može se pretpostaviti da su kosti karlice masivne, a dimenzije njene šupljine manje nego što bi se očekivalo na osnovu rezultata mjerenja velike karlice.

Rice. 6.10. Mjerenje Solovjevljevog indeksa

Indirektni znakovi pravilnog tijela i normalne veličine karlice su oblik i veličina sakralnog romba (Michaelis rhombus). Gornja granica Michaelisovog dijamanta je posljednji lumbalni pršljen, donja -

sakrokokcigealni zglob, a lateralni uglovi odgovaraju stražnjim ilijačnim bodljama (klasično oblikovan sakralni romb se može vidjeti na kipu Miloske Venere). Normalno, jame su vidljive u sva četiri ugla (slika 6.11). Dimenzije romba se mjere mjernom trakom, normalna uzdužna dimenzija je 11 cm, a poprečna dimenzija 10 cm.

Rice. 6.11. Sakralni romb

Eksterni akušerski pregled. Akušerska terminologija. Trbuh se palpira tako da trudnica leži na leđima sa savijenim nogama u zglobovima kuka i koljena. Doktor se nalazi desno od trudnice, okrenut prema njoj.

Prilikom palpacije abdomena utvrđuje se stanje trbušnog zida i rectus abdominis mišića (da li ima neslaganja, hernijalnih izbočina i sl.). Tonus mišića trbušnog zida je od velikog značaja za tok porođaja.

Zatim se prelazi na određivanje veličine materice, njenog funkcionalnog stanja (tonus, napetost pri pregledu i sl.) i položaja fetusa u šupljini materice.

Određivanje položaja fetusa u materici je od velike važnosti. U trećem tromjesečju trudnoće, posebno prije i tokom porođaja, utvrđuje se artikulacija, položaj, položaj, izgled i prezentacija fetusa (slika 6.12).

Rice. 6.12. Položaj fetusa u materici A - longitudinalni položaj, cefalična prezentacija, drugi položaj, prednji pogled (sagitalni šav u lijevoj kosoj veličini, mala fontanela na desnoj prednjoj strani); B - longitudinalni položaj, cefalična prezentacija, prva pozicija, pogled sa zadnje strane (sagitalni šav u lijevoj kosoj veličini, mala fontanela na lijevoj stražnjoj strani)

Prilikom palpacije abdomena koriste se takozvane tehnike eksternog akušerskog pregleda (Leopoldove tehnike). Leopold (1891) je predložio sistem palpacije abdomena i tipične tehnike palpacije, koje su dobile univerzalno priznanje.

Prvi termin eksternog akušerskog pregleda(Sl. 6.13, a). Cilj je odrediti visinu fundusa materice i dio fetusa koji se nalazi u njegovom fundusu.

Dlanovi obje ruke postavljeni su na maternicu tako da joj čvrsto pokrivaju dno, a prsti su okrenuti jedan prema drugom svojim noktima. Najčešće, na kraju trudnoće, zadnjica se identifikuje u fundusu materice. Obično ih nije teško razlikovati od glave, jer je karlični kraj manje gust i nema jasnu sferičnost.

Prvi vanjski akušerski pregled omogućava procjenu gestacijske dobi (po visini fundusa maternice), položaj fetusa (ako je jedan od njegovih velikih dijelova određen u fundusu materice, onda postoji uzdužni položaj ) i prezentaciju (ako je zadnjica određena u fundusu materice, tada je prezentacijski dio glava).

Drugi termin eksternog akušerskog pregleda(Sl. 6.13, b). Cilj je utvrditi položaj fetusa koji se prosuđuje po položaju leđa i malih dijelova ploda (ruke, noge).

Rice. 6.13. Tehnike eksternog akušerskog pregleda. A - prvi sastanak; B - drugi prijem; B - treći prijem; G - četvrti prijem

Ruke se pomeraju od dna materice na njenu desnu i levu stranu do nivoa pupka i ispod. Pažljivim pritiskom dlanova i prstiju obe ruke na bočne zidove materice odredite u kom pravcu su okrenuta leđa i mali delovi fetusa. Leđa se prepoznaje kao široka i zakrivljena površina. Mali dijelovi ploda identificirani su na suprotnoj strani u obliku malih pokretnih tuberkula. Kod višeporodnih žena, zbog mlohavosti trbušnog zida i mišića maternice, manji dijelovi ploda lakše se palpiraju.

Po smjeru okrenutog leđa fetusa prepoznaje se njegov položaj: leđa lijevo je prva pozicija, leđa desno je druga pozicija.

Prilikom drugog eksternog akušerskog pregleda moguće je utvrditi ekscitabilnost materice. Ekscitabilnost se povećava ako se maternica napne kao odgovor na palpaciju. Povećanu količinu amnionske tečnosti možete odrediti po simptomu fluktuacije -

jedna ruka prima pritisak druge ruke.

Treći termin eksternog akušerskog pregleda(Sl. 6.13, c). Cilj -

odrediti prezentacioni dio i njegov odnos prema karlici.

Jednom rukom, najčešće desnom, pokrivaju prednji dio, nakon čega ovu ruku pažljivo pomjeraju udesno i ulijevo. Ova tehnika vam omogućava da odredite prezentacioni deo (glava ili zadnjica), odnos prezentacionog dela prema ulazu u karlicu (ako je pokretljiv, nalazi se iznad ulaza u karlicu, ako je nepomičan, na ulazu u karlicu ili u dubljim dijelovima karlice).

Četvrti termin eksternog akušerskog pregleda(Sl. 6.13, d). Cilj -

odrediti prezentacioni dio (glava ili zadnjica), lokaciju prezentantnog dijela (iznad ulaza u karlicu, na ulazu ili dublje, gdje tačno), u kojem položaju se nalazi prezentna glava (savijena ili ispružena).

Doktor stoji okrenut prema stopalima trudnice ili porodilje i stavlja dlanove sa obe strane donjeg dela materice. Prstima obje ruke okrenutima prema ulazu u karlicu, pažljivo i polako prodrijeti između prezentnog dijela i bočnih dijelova ulaza u karlicu i palpirati pristupačna područja prezentiranog dijela.

Ako je prednji dio pomičan iznad ulaza u karlicu, prsti obje ruke mogu se gotovo u potpunosti postaviti ispod njega, posebno kod višeporođaja. Ovo takođe određuje prisustvo ili odsustvo simptom glasanja, karakteristika glave. Da biste to učinili, dlanovi obje ruke se čvrsto pritisnu na bočne dijelove glave fetusa, a zatim se desnom rukom vrši pritisak u području desne polovine glave. U tom slučaju, glava gura ulijevo i prenosi pritisak na lijevu ruku .

U slučaju cefalične prezentacije treba težiti da se dobije predodžbu o veličini glave i gustini kostiju lobanje, položaju potiljka, čela i brade, kao i njihovom odnosu prema jedan drugog.

Koristeći četvrtu tehniku, možete utvrditi prisustvo ili odsustvo ugla između stražnjeg dijela glave i stražnjeg dijela fetusa (što je viša brada s glavom fiksiranom na ulazu, to je jasnije izražena fleksija i zaglađenija ugao između potiljka i leđa i obrnuto, što je brada niže, glava je ispravljenija), položaj i izgled fetusa prema tome gde su okrenuti potiljak, čelo i brada . Na primjer, stražnji dio glave je okrenut ulijevo i naprijed - prva pozicija, pogled sprijeda; brada okrenuta levo i napred - druga pozicija, pogled sa zadnje strane, itd.

Kod cefalične prezentacije potrebno je odrediti i dubinu glave. Prilikom četvrtog spoljašnjeg akušerskog pregleda prsti obe ruke vrše klizni pokret duž glave prema vama. Kada je glava fetusa visoko, kada je pokretna iznad ulaza, možete staviti prste obe ruke ispod nje, pa čak i odmaknuti je od ulaza (Sl. 6.14, a). Ako se u isto vrijeme prsti razilaze, glava se nalazi na ulazu u karlicu kao mali segment (slika 6.14, b). Ako se ruke koje klize duž glave konvergiraju, tada se glava ili nalazi u velikom segmentu na ulazu, ili je prošla kroz ulaz i spustila se u dublje dijelove (ravnine) karlice (slika 6.14, c). Ako se glava fetusa nalazi tako nisko u karličnoj šupljini da je potpuno ispunjava, tada obično nije moguće palpirati glavu vanjskim tehnikama.

Rice. 6.14. Određivanje stepena umetanja glave fetusa u karlicu. A - glava fetusa iznad ulaza u karlicu; B - glava fetusa na ulazu u karlicu sa malim segmentom; B - glava fetusa na ulazu u karlicu sa velikim segmentom

Auskultacija. Otkucaji srca fetusa kod trudnice ili porodilje obično se slušaju akušerskim stetoskopom. Njegov široki lijevak nanosi se na ženin stomak.

Rice. 6.15. Akušerski stetoskop

Auskultacijom se otkrivaju fetalni srčani tonovi. Osim toga, možete uhvatiti i druge zvukove koji izlaze iz majčinog tijela: otkucaji trbušne aorte, koji se podudaraju s pulsom žene; "duvački" zvukovi maternice koji se javljaju u velikim krvnim sudovima koji prolaze duž bočnih zidova materice (poklapaju se sa pulsom žene); nepravilni zvukovi creva. Fetalni srčani tonovi daju uvid u stanje fetusa.

Fetalni srčani tonovi se mogu čuti od početka druge polovine trudnoće i svakim mjesecom postaju jasniji. Čuju se sa strane stražnjeg dijela ploda, a samo uz predočenje lica otkucaji srca fetusa se jasnije čuje sa strane grudnog koša. To je zbog činjenice da je kod prezentacije lica glava maksimalno ispružena, a dojka je uz zid maternice bliže od leđa.

Kod okcipitalne prezentacije, otkucaji srca se jasno čuju ispod pupka na lijevoj strani u prvoj poziciji, na desnoj u drugoj (slika 6.16). Kod karlične prezentacije, otkucaji srca se čuje na ili iznad pupka.

Rice. 6.16. Slušanje fetalnih srčanih tonova A - u drugom položaju, prednji pogled na okcipitalnu prezentaciju; B - u drugom položaju, prednji pogled na karličnu prezentaciju

U poprečnim položajima, otkucaji srca se čuje na nivou pupka bliže glavi fetusa.

Tokom višeplodnih trudnoća, otkucaji srca fetusa obično se jasno čuju u različitim dijelovima materice.

Tokom porođaja, kada se glava fetusa spušta u karličnu šupljinu i pri njegovom rođenju, otkucaji srca se bolje čuju bliže simfizi, skoro duž srednje linije abdomena.

DODATNE METODE PREGLEDA U OBSTETRICIJI I PERINATOLOGIJI

Procjena srčane aktivnosti fetusa. Srčana aktivnost je najprecizniji i najobjektivniji pokazatelj stanja fetusa u ante i intrapartalnom periodu. Za njegovu procjenu koriste se auskultacija akušerskim stetoskopom, elektrokardiografija (direktna i indirektna), fonokardiografija i kardiotokografija.

Indirektna elektrokardiografija provodi se postavljanjem elektroda na prednji trbušni zid trudnice (neutralna elektroda se nalazi na butini). Normalno, ventrikularni kompleks je jasno vidljiv na elektrokardiogramu (EKG) QRS, ponekad i zub R. Majčinski kompleksi se lako razlikuju uz istovremeno snimanje EKG-a majke. Fetalni EKG se može snimiti od 11-12 nedelje trudnoće, ali se u 100% slučajeva može snimiti tek do kraja trećeg trimestra. U pravilu se indirektna elektrokardiografija koristi nakon 32 sedmice trudnoće.

Direktna elektrokardiografija se izvodi kada se elektrode primjenjuju na glavu fetusa tijekom porođaja kada je cerviks proširen za 3 cm ili više. Direktni EKG pokazuje atrijalni talas R, ventrikularni kompleks QRS i zupčanik T.

Prilikom analize antenatalnog EKG-a utvrđuje se broj otkucaja srca, ritam, veličina i trajanje ventrikularnog kompleksa, kao i njegov oblik. Normalno, ritam otkucaja srca je ispravan, otkucaji srca se kreću od 120 do 160 minuta, zub Ršiljast, trajanje ventrikularnog kompleksa 0,03-0,07 s, napon 9-65 µV. Kako trudnoća napreduje, napon se postepeno povećava.

Fonokardiogram(PCG) fetusa se snima kada se stetoskopom postavi mikrofon na tačku na kojoj se najbolje slušaju njegovi srčani tonovi. Obično je predstavljen sa dvije grupe oscilacija, koje odražavaju 1. i 2. srčani ton. Ponekad se snimaju III i IV ton. Trajanje i amplituda srčanih tonova primjetno fluktuira u trećem tromjesečju trudnoće, u prosjeku trajanje prvog zvuka je 0,09 s (0,06-0,13 s), drugog zvuka 0,07 s (0,05-0,09 s).

Uz istovremeno snimanje EKG i FCG fetusa, moguće je izračunati trajanje faza srčanog ciklusa: faza asinhrone kontrakcije (AC), mehanička sistola (Si), opšta sistola (So), dijastola ( D). Faza asinhrone kontrakcije se detektuje između početka talasa Q i I ton, njegovo trajanje je 0,02-0,05 s. Mehanička sistola je rastojanje između početka 1. i 2. tona i traje od 0,15 do 0,22 s.

Opća sistola uključuje mehaničku sistolu i fazu asinhrone kontrakcije. Njegovo trajanje je 0,17-0,26 s. Dijastola se računa kao udaljenost između početka drugog i prvog zvuka, njeno trajanje je 0,15-0,25 s. Odnos trajanja ukupne sistole i trajanja dijastole na kraju nekomplikovane trudnoće u prosjeku iznosi 1,23.

Unatoč visokoj informativnosti, metode fetalne elektrokardiografije i fonokardiografije su radno intenzivne, a analiza dobivenih podataka traje dosta vremena, što ograničava njihovu upotrebu za brzu procjenu stanja fetusa. S tim u vezi, kardiotokografija se trenutno široko koristi u akušerskoj praksi (od 28-30. tjedna trudnoće).

Kardiotokografija. Postoji indirektna (eksterna) i direktna (interna) kardiotokografija. Tokom trudnoće koristi se samo indirektna kardiotokografija; Trenutno se koristi i tokom porođaja, jer upotreba eksternih senzora praktično nema kontraindikacija i ne izaziva nikakve komplikacije (slika 6.17).

Rice. 6.17. Fetalni srčani monitor

Eksterni ultrazvučni senzor se postavlja na prednji trbušni zid majke na mjestu najbolje čujnosti fetalnih srčanih tonova, vanjski merač napona postavlja se u područje fundusa materice. Kada se koristi metoda internog snimanja tokom porođaja, posebna elektroda u obliku spirale pričvršćena je na kožu glave fetusa.

Proučavanje kardiotokograma (CTG) počinje određivanjem bazalnog ritma (slika 6.18). Bazalni ritam se podrazumijeva kao prosječna vrijednost između trenutnih vrijednosti otkucaja srca fetusa, koja ostaje nepromijenjena 10 minuta ili više; U isto vrijeme, ubrzanje i usporavanje se ne uzimaju u obzir.

Rice. 6.18. Kardiotokogram

Prilikom karakterizacije bazalnog ritma potrebno je uzeti u obzir njegovu varijabilnost, tj. učestalost i amplituda trenutnih promjena srčanog ritma fetusa (trenutne oscilacije). Učestalost i amplituda trenutnih oscilacija određuju se u svakih narednih 10 minuta. Amplituda oscilacija određena je veličinom odstupanja od bazalnog ritma, frekvencija - brojem oscilacija u 1 minuti.

U kliničkoj praksi najraširenija je sljedeća klasifikacija tipova varijabilnosti bazalnog ritma:

Tihi (monotonični) ritam male amplitude (0,5 u minuti);

Blago valovito (5-10 u minuti);

Valoviti (10-15 u minuti);

Slano (25-30 u minuti).

Promjenjivost amplitude trenutnih oscilacija može se kombinirati s promjenom njihove frekvencije.

Snimanje se vrši tako da žena leži na lijevom boku 40-60 minuta.

Da bi se ujednačila i pojednostavila interpretacija antenatalnih CTG podataka, predložen je sistem bodovanja (Tabela 6.1).

Tabela 6.1. Intrauterina fetalna skala srčane aktivnosti

Rezultat od 8-10 bodova ukazuje na normalno stanje fetusa, 5-7 bodova ukazuje na početne znakove poremećaja njegovih vitalnih funkcija, 4 boda ili manje ukazuje na ozbiljne promjene u stanju fetusa.

Osim analize srčane aktivnosti fetusa u mirovanju, pomoću kardiotokografije moguće je procijeniti reaktivnost fetusa u trudnoći promjenama njegove srčane aktivnosti kao odgovora na spontane pokrete. Ovo je non-stres test (NST) ili stres test za uvođenje oksitocina u majku, kratko zadržavanje daha pri udisanju ili izdisaju, termičku iritaciju abdominalne kože, fizičku aktivnost, stimulaciju bradavica ili akustičnu stimulaciju.

Preporučljivo je započeti proučavanje srčane aktivnosti fetusa primjenom NST.

Nestreccovy test. Suština testa je proučavanje reakcije fetalnog kardiovaskularnog sistema na njegove pokrete. NST se naziva reaktivnim ako se u roku od 20 minuta opaže dva ili više povećanja srčanog ritma fetusa od najmanje 15 u minuti i koji traje najmanje 15 sekundi, što je povezano s fetalnim pokretima (slika 6.19). Smatra se da NST ne reaguje ako postoje manje od dva povećanja fetalnog otkucaja srca za manje od 15 u minuti u trajanju manje od 15 sekundi u roku od 40 minuta.

Rice. 6.19. Reaktivni test bez stresa

Oksitocinski test(kontraktilni stres test). Test se zasniva na reakciji fetalnog kardiovaskularnog sistema na indukovane kontrakcije materice. Ženi se intravenozno ubrizgava otopina oksitocina koja sadrži 0,01 jedinica u 1 ml izotonične otopine natrijum hlorida ili 5% rastvora glukoze. Test se može proceniti ako se uoče najmanje tri kontrakcije materice u roku od 10 minuta pri brzini injekcije od 1 ml/min. Uz dovoljne kompenzacijske sposobnosti fetoplacentarnog sistema kao odgovor na kontrakcije materice, uočava se blago kratkotrajno ubrzanje ili rano kratkotrajno usporavanje.

Kontraindikacije za oksitocinski test: patologija placente i njeno djelomično prerano odvajanje, prijetnja pobačaja, ožiljak na maternici.

Prilikom utvrđivanja stanja fetusa tokom porođaja, CTG procjenjuje bazalni ritam otkucaja srca, varijabilnost krivulje, kao i prirodu sporih ubrzanja (ubrzanja) i usporavanja (deceleracije) otkucaja srca, upoređujući ih sa podaci koji odražavaju kontraktilnu aktivnost materice.

U zavisnosti od vremena nastanka u odnosu na kontrakcije materice, razlikuju se četiri tipa usporavanja: pad 0, pad I, pad II, pad III. Najvažniji parametri usporavanja su trajanje i amplituda vremena od početka kontrakcije do nastanka usporavanja. Prilikom proučavanja vremenskih odnosa između CTG i histograma, rano (početak smanjenja otkucaja srca poklapa se s početkom kontrakcije), kasno (30-60 s nakon početka kontrakcije maternice) i smanjenje izvan kontrakcije ( nakon 60 s ili više).

Dip 0 obično se javlja kao odgovor na kontrakcije maternice, rjeđe sporadično, traje 20-30 sekundi i ima amplitudu od 30 u minuti ili više. U drugoj fazi porođaja nema dijagnostičku vrijednost.

Dip 1 (rano usporavanje) je refleksna reakcija fetalnog kardiovaskularnog sistema na kompresiju glave ili pupčane vrpce tokom kontrakcija. Rano usporavanje počinje istovremeno sa kontrakcijom ili sa zakašnjenjem do 30 s i ima postepen početak i kraj (slika 6.20). Trajanje i amplituda usporavanja odgovaraju trajanju i intenzitetu kontrakcije. Dip 1 je podjednako čest kod normalnih i komplikovanih porođaja.

Rice. 6.20. Rana usporavanja

Dip II (kasno usporavanje) je znak poremećene uteroplacentalne cirkulacije i progresivne fetalne hipoksije. Kasno usporavanje javlja se u vezi sa kontrakcijom, ali je značajno odgođeno - do 30-60 s od njenog početka. Ukupno trajanje usporavanja obično je duže od 1 minute. Postoje tri stepena težine usporavanja: blagi (amplituda usporavanja do 15 u minuti), umjereni (16-45 u minuti) i teški (više od 45 u minuti). Osim amplitude i ukupnog trajanja kasnog usporavanja, težina patološkog procesa odražava vrijeme obnavljanja bazalnog ritma. Prema svom obliku razlikuju se usporavanja u obliku slova V, U i W.

Dip III se naziva promjenjivo usporavanje. Njegova pojava obično je povezana s patologijom pupčane vrpce i objašnjava se stimulacijom vagusnog živca i sekundarnom hipoksijom. Amplituda promjenjivih usporavanja kreće se od 30 do 90 u minuti, a ukupno trajanje je 30-80 s ili više. Deceleracije su vrlo raznolike po obliku, što čini njihovu klasifikaciju znatno težom. Ozbiljnost varijabilnog usporavanja ovisi o amplitudi: blage - do 60 u minuti, umjerene - od 61 do 80 u minuti i teške - više od 80 u minuti.

U praksi je najpogodnije procijeniti stanje fetusa u trenutku rođenja prema skali koju je predložio G.M. Savelyeva (1981) (Tabela 6.2).

Tabela 6.2. Skala za procjenu srčane aktivnosti fetusa tokom porođaja (Savelyeva G.M., 1981)

Period porođaj	Opcije srčani aktivnosti	Norm	Inicijal znakovi hipoksija	Izraženo znakovi hipoksija
	Bazalni broj otkucaja srca		Bradikardija (do 100) tahikardija (ne više od 180)	Bradikardija (manje od 100)
	Trenutne fluktuacije otkucaja srca (IHFHR)		Povremena monotonija (0-2)	Trajna monotonija (0-2)
	Reakcija na tuču	Odsutan; povećanje amplitude MKHR; rani rezovi	Kratkoročno kasno smanjenje	Dugo kasno posekotine
			Bradikardija	Bradikardija (manje od 100 s progresivnim smanjenjem učestalosti); tahikardija (više od 180)
			Periodična monotonija	monotono; teška aritmija
	Reakcija na guranje	Rana usporavanja (do 80 u minuti); Varijabla u obliku slova W se smanjuje (do 75-85 u minuti); kratkotrajno ubrzanje (do 180 u minuti)	Kasno smanjenje (do 60 u minuti); Varijabilna ubrzanja u obliku slova W (do 60 u minuti)	Dugoročno kasno opada (do 50 za minut); dugotrajno smanjenje varijable u obliku slova W (do 40 u minuti)

Kada se koristi kardiotokografija tokom porođaja, neophodna je kontinuirana procena srčane aktivnosti fetusa tokom celog njegovog trajanja.

Ultrazvučno skeniranje (ehografija). Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) je trenutno jedina visoko informativna, neškodljiva i neinvazivna metoda koja omogućava objektivno praćenje razvoja embrija od najranijih faza i dinamičko praćenje stanja fetusa. Metoda ne zahtijeva posebnu pripremu trudnice. U opstetričkoj praksi koristi se transabdominalno i transvaginalno skeniranje.

Ustanovljavanje trudnoće i procena njenog razvoja u ranim fazama najvažniji su zadaci ultrazvučne dijagnostike u akušerstvu (slika 6.21).

Rice. 6.21. Ehogram. Kratkoročna trudnoća

Dijagnoza intrauterine trudnoće ultrazvukom je moguća već u najranijim fazama. Od 3. tjedna, oplođeno jaje počinje se vizualizirati u šupljini maternice u obliku eho-negativne formacije okruglog ili jajolikog oblika promjera 5-6 mm. U 4-5 sedmici moguće je otkriti embrion - eho-pozitivnu traku veličine 6-7 mm. Glava embrija identificirana je od 8-9 tjedana u obliku zasebne anatomske formacije okruglog oblika prosječnog promjera 10-11 mm.

Najtačniji pokazatelj gestacijske dobi u prvom tromjesečju je kokcigealno-parijetalna veličina (CPR) (slika 6.22). Kada embrion još nije vidljiv ili ga je teško otkriti, preporučljivo je koristiti prosječni unutrašnji promjer jajne stanice za određivanje gestacijske dobi.

Rice. 6.22. Određivanje kokcigealno-parijetalne veličine embrija/fetusa

Procjena vitalne aktivnosti embrija u ranim fazama gestacije zasniva se na snimanju njegove srčane i motoričke aktivnosti. Ultrazvukom se srčana aktivnost embriona može snimiti od 4-5. Puls se postepeno povećava sa 150-160 u minuti u 5-6 sedmicama. do 175-185 u minuti u 7-8 sedmici, nakon čega slijedi smanjenje na 150-160 u minuti u 12 sedmici. Motorna aktivnost se otkriva od 7-8 sedmica.

Prilikom proučavanja razvoja fetusa u drugom i trećem tromjesečju trudnoće mjeri se biparietalna veličina i obim glave, prosječni prečnik grudnog koša, prečnici ili obim abdomena, kao i dužina femura i utvrđuje se procenjena težina fetusa (slika 6.23).

Rice. 6.23. Fetometrija (A - određivanje biparietalne veličine i obima fetalne glave, B - određivanje fetalnog abdominalnog obima, C - određivanje dužine femura)

Uz korištenje moderne ultrazvučne opreme, postalo je moguće procijeniti aktivnost različitih organa i sistema fetusa. Većina kongenitalnih malformacija može se dijagnosticirati antenatalno. Za njihovu detaljnu procjenu koristi se trodimenzionalna ehografija koja daje trodimenzionalnu sliku.

Ultrazvuk omogućava precizno određivanje lokacije, debljine i strukture posteljice. Skeniranjem u realnom vremenu, posebno transvaginalnim pregledom, može se dobiti jasna slika horiona od 5-6 sedmice trudnoće.

Važan pokazatelj stanja posteljice je njena debljina, sa tipičnim rastom kako trudnoća napreduje. Do 36-37 sedmice prestaje rast placente. Nakon toga, tokom fiziološkog toka trudnoće, debljina posteljice se smanjuje ili ostaje na istom nivou i iznosi 3,3-3,6 cm.

Ultrazvučni znaci promena na posteljici kako trudnoća napreduje određuju se stepenom njene zrelosti prema P. Grannum (Tabela 6.3, slika 6.24).

Rice. 6.24. Ultrazvučna slika stepena zrelosti posteljice (A - "0" stepen, B - 1 stepen, C - 2 stepen, D - 3 stepen)

Tabela 6.3. Ultrazvučni znaci stepena zrelosti posteljice

Stepen zrelost placente	Horionski membrana	Parenhim	Basal sloj
	Ravno, glatko	Homogene	Nije identifikovano
	Blago valovito	Mali broj ehogenih zona	Nije identifikovano
	Sa udubljenjima	Linearne ehogene brtve	Linearni raspored malih ehogenih zona (bazalna tačkasta linija)
	Sa udubljenjima koja dosežu bazalni sloj	Okrugle zaptivke sa vakuumima u sredini	Velike i djelomično spojene ehogene zone koje proizvode akustičnu sjenu

Dopler studija krvotoka u sistemu majka-placenta-fetus. Postoje kvantitativne i kvalitativne metode za procjenu doplerograma krvotoka u ispitivanoj žili. Kvalitativna analiza se široko koristi u akušerskoj praksi. Glavni značaj u ovom slučaju nije apsolutna vrijednost brzine kretanja krvi, već omjer brzina protoka krvi u sistoli (S) i dijastoli (D). Najčešće se koriste sistolno-dijastolni omjer (SDR), indeks pulsacije (PI), za čije se izračunavanje dodatno uzima u obzir prosječna brzina protoka krvi (AFV), kao i indeks otpornosti (RI). Slika 6.25).

Rice. 6.25. Dopler protok krvi u sistemu majka-placenta-fetus

Najveća praktična vrijednost tijekom trudnoće je proučavanje uteroplacentarnog krvotoka: u arterijama maternice, njihovim granama (spiralnim, lučnim, radijalnim) i arteriji pupčane vrpce, kao i fetalna hemodinamika: u aorti i cerebralnim žilama fetusa. Trenutno, proučavanje venske krvi u fetusu u ductus venosus.

Tokom nekomplicirane trudnoće, pokazatelji perifernog vaskularnog otpora postepeno se smanjuju, što se izražava smanjenjem indeksa krvotoka (tabela 6.4).

Tabela 6.4. Doplerovi indeksi u fetalnoj aorti, arteriji pupčane vrpce i arteriji maternice u trećem trimestru nekomplicirane trudnoće, M±m

Povećanje vaskularnog otpora, koje se očituje prvenstveno smanjenjem dijastoličke komponente krvotoka, dovodi do povećanja ovih indeksa.

U akušerskoj praksi koristi se i fetalna Doppler ehokardiografija. Od najveće je praktične važnosti u dijagnostici urođenih srčanih mana.

Color Doppler mapiranje (CDC) je kombinacija dvodimenzionalnih informacija o eho-pulsu i informacija o boji o brzini protoka krvi u organima koji se proučavaju. Visoka rezolucija uređaja omogućava vizualizaciju i identifikaciju najmanjih krvnih žila mikrovaskulature. To čini metodu nezamjenjivom u dijagnostici vaskularne patologije, posebno za otkrivanje retroplacentarnog krvarenja; vaskularne promjene u placenti (angiom), njihove anastomoze koje dovode do reverzne arterijske perfuzije kod blizanaca, upletanje pupčane vrpce. Osim toga, metoda vam omogućava procjenu srčanih malformacija i intrakardijalnih šantova (iz desne komore na lijevu kroz defekt ventrikularnog septuma ili regurgitaciju kroz ventil), da biste identificirali anatomske značajke fetalnih žila, posebno malih (bubrežne arterije , Willisov krug u mozgu fetusa). CDC pruža mogućnost proučavanja protoka krvi u granama uteralne arterije (do spiralnih arterija), terminalnim granama arterije pupčane vrpce i međuviloznom prostoru.

Određivanje biofizičkog profila fetusa. Ultrazvučni uređaji koji rade u realnom vremenu omogućuju ne samo procjenu anatomskih karakteristika fetusa, već i dobivanje prilično potpunih informacija o njegovom funkcionalnom stanju. Trenutno se takozvani fetalni biofizički profil (FBP) koristi za procjenu intrauterinog stanja fetusa. Većina autora u ovaj koncept uključuje podatke iz ne-stres testa i indikatore određene ultrazvučnim skeniranjem u realnom vremenu: respiratorne pokrete, motoričku aktivnost, fetalni tonus, zapreminu plodove vode, stepen zrelosti placente (tabela 6.5).

Opcije	2 poena	1 bod	0 bodova
Test bez stresa	5 ili više ubrzanja s amplitudom od najmanje 15 u minuti i trajanjem od najmanje 15 s, povezanih s fetalnim pokretima u 20 minuta	Od 2 do 4 ubrzanja sa amplitudom od najmanje 15 u minuti i trajanjem od najmanje 15 s, povezana s fetalnim pokretima za 20 minuta	1 ubrzanje ili manje za 20 minuta
Fetalna motorička aktivnost	Najmanje 3 generalizirana pokreta u roku od 30 minuta	1 ili 2 generalizirana pokreta fetusa u roku od 30 minuta	Izostanak generaliziranih pokreta fetusa 30 minuta
Pokreti disanja fetusa	Najmanje 1 epizoda pokreta disanja u trajanju od najmanje 60 sekundi u 30 minuta	Najmanje 1 epizoda pokreta disanja u trajanju od 30 do 60 sekundi u 30 minuta	Bez pokreta disanja ili pokreta disanja koji traju manje od 30 sekundi u 30 minuta
Mišićni tonus	1 epizoda vraćanja udova fetusa iz ispruženog u savijen položaj ili više	Najmanje 1 epizoda vraćanja fetalnih udova iz ispruženih u savijene pozicija	Udovi u ispruženom položaju
Količina amnionske tečnosti	Vertikalni džep slobodne vodene površine 2-8 cm	2 džepa ili više amnionske tečnosti veličine 1-2 cm	Džep plodove vode manji od 1 cm
zrelost placenta	Prikladno za gestacijsku dob		III stepen zrelosti do 37 nedelja

Visoka osjetljivost i specifičnost BPPP-a objašnjavaju se kombinacijom markera akutnog (nestres test, respiratorni pokreti, motorička aktivnost i tonus fetusa) i kroničnog (volumen amnionske tekućine, stepen zrelosti placente) oštećenja fetusa. Reaktivni NST, čak i bez dodatnih podataka, ukazuje na zadovoljavajuće stanje fetusa, kod nereaktivnog NST indiciran je ultrazvuk drugih biofizičkih parametara fetusa.

Određivanje DFPP moguće je od početka trećeg trimestra trudnoće.

Ultrazvučni pregled mozga (neurosonografija) novorođenčeta. Indikacije za neurosonografiju u ranom neonatalnom periodu su hronični nedostatak kiseonika u prenatalnom periodu, porođaj u karličnoj prezentaciji, operativni porođaj, brz i brz porođaj, asfiksija, kao i visoka ili mala porođajna težina, neurološki simptomi.

Studija se provodi korištenjem sektorskih senzora (3,5-7,5 MHz). Nije potrebna posebna priprema lijeka. Trajanje studije je u prosjeku 10 minuta.

Tokom ehografskog pregleda mozga, standardni preseci se sekvencijalno dobijaju u koronalnoj i sagitalnoj ravni kroz veću fontanelu (slika 6.26). Skeniranje kroz temporalnu kost djetetove glave omogućava bolju procjenu stanja ekstracerebralnih prostora. Cerebralni protok krvi kod djece određuje se uglavnom u prednjim i srednjim moždanim arterijama. Arterije su na ekranu predstavljene kao pulsirajuće strukture. Vizualizacija je uvelike olakšana upotrebom doplera u boji. Prilikom analize krivulja brzine protoka krvi u cerebralnim žilama određuju se sistolno-dijastolički omjer i indeks rezistencije.

Rice. 6.26. Neurosonogram novorođenčeta

Neurosonografijom je moguće dijagnosticirati cerebralnu ishemiju i edem, promjene u ventrikularnom sistemu mozga, intrakranijalna krvarenja različite lokacije i težine, te malformacije centralnog nervnog sistema.

Studija amnionske tečnosti uključuje određivanje količine, boje, prozirnosti, biohemijskog, citološkog i hormonskog sastava.

Određivanje količine amnionske tečnosti. Određivanje volumena amnionske tekućine ultrazvukom može biti subjektivno ili objektivno. Iskusni specijalista može procijeniti količinu amnionske tekućine pažljivim longitudinalnim skeniranjem (velika količina tekućine između fetusa i prednjeg trbušnog zida trudnice s polihidramnionom, naglo smanjenje broja prostora bez ehostruktura s oligohidramnionom) .

Postoje objektivni polukvantitativni ehografski kriterijumi za neinvazivnu procenu količine amnionske tečnosti. Da biste to učinili, izmjerite dubinu slobodnog dijela plodove vode (vertikalni džep), čija se veličina normalno kreće od 2 do 8 cm. Preciznija metoda za određivanje volumena amnionske tekućine je izračunavanje indeksa plodove vode ( AFI) pomoću ultrazvuka - zbir maksimalnih veličina džepova u četiri kvadranta šupljine materice. U normalnoj trudnoći IAF je 8,1-18 cm.

Amnioskopija- transcervikalni pregled donjeg pola amnionske vrećice. Prilikom amnioskopije pažnja se obraća na boju i konzistenciju plodove vode, primjesu mekonija ili krvi, prisustvo i pokretljivost ljuskica kazeoznog lubrikanta. Indikacije za amnioskopiju su sumnja na kroničnu fetalnu hipoksiju, trudnoću nakon poroda, izoserološku nekompatibilnost krvi majke i fetusa. Za obavljanje amnioskopije trudnica se postavlja u ginekološku stolicu i radi se vaginalni pregled radi utvrđivanja prohodnosti cervikalnog kanala. U aseptičnim uslovima, cev sa mandrinom se provlači duž prsta ili nakon izlaganja cerviksa sa ogledalima u cervikalni kanal unutrašnjim ždrelom. Promjer cijevi se bira ovisno o otvoru cerviksa (12-20 mm). Nakon uklanjanja mandrina i uključivanja iluminatora, cijev se postavlja tako da se vidi prisutni dio fetusa od kojeg se reflektira svjetlosni snop. Ako sluzni čep ometa pregled, pažljivo se uklanja pomoću tufera. S niskom lokacijom placente, vaskularni uzorak je jasno vidljiv na fetalnim membranama. Kontraindikacije za amnioskopiju: upalni procesi u vagini i grliću materice, previjanje posteljice.

Amniocenteza- operacija čija je svrha dobijanje plodove vode za biohemijska, hormonska, imunološka, ​​citološka i genetska istraživanja. Rezultati nam omogućavaju da procenimo stanje fetusa.

Indikacije za amniocentezu su izoserološka nekompatibilnost krvi majke i fetusa, hronična fetalna hipoksija (terminalna trudnoća, gestoze, ekstragenitalne bolesti majke i dr.), utvrđivanje stepena zrelosti fetusa, antenatalna dijagnoza njegovog pola, potreba za kariotipizacijom ako se sumnja na urođenu ili nasljednu patologiju fetusa, mikrobiološko istraživanje.

Ovisno o mjestu punkcije razlikuju se transvaginalna i transabdominalna amniocenteza. Operacija se izvodi pod nadzorom ultrazvuka, odabirom najpogodnijeg mjesta punkcije u zavisnosti od lokacije posteljice i malih dijelova fetusa (slika 6.27).

Rice. 6.27. amniocenteza (šema)

Prilikom transabdominalne amniocenteze, nakon tretiranja prednjeg trbušnog zida antiseptikom, koža, potkožno tkivo i subgalealni prostor se anesteziraju 0,5% otopinom novokaina. Za istraživanje se uzima 10-15 ml amnionske tečnosti. Kod trudnica sa Rh senzibilizacijom, kada je potrebno ispitati optičku gustoću bilirubina (ODB), uzorak plodove vode treba brzo prenijeti u tamni sud kako bi se izbjegle promjene svojstava bilirubina pod utjecajem svjetlosti. Uzorci kontaminirani krvlju ili mekonijumom nisu prikladni za testiranje.

Transvaginalna amniocenteza se izvodi kroz prednji vaginalni forniks, cervikalni kanal ili stražnji vaginalni forniks. Odabir mjesta za ubacivanje igle za punkciju ovisi o lokaciji posteljice. Nakon sanitacije vagine, cerviks se fiksira pincetom, pomiče se prema gore ili dolje, ovisno o odabranoj metodi, a zid vagine se punktira pod uglom u odnosu na zid maternice. Kada igla za ubijanje uđe u šupljinu materice, plodna voda počinje da se oslobađa iz njenog lumena.

Moguće komplikacije tokom amniocenteze: prerano pucanje amnionske tečnosti (obično sa transcervikalnim pristupom), povreda fetalnih sudova, povreda bešike i creva majke, horioamnionitis. Komplikacije amniocenteze također mogu uključivati ​​prerano pucanje membrana, prijevremeni porod, abrupciju placente, ozljedu fetusa i oštećenje pupčane vrpce. Međutim, zahvaljujući raširenom uvođenju ultrazvučnog navođenja tokom ove operacije, komplikacije su izuzetno rijetke. S tim u vezi, promijenile su se i kontraindikacije za amniocentezu: praktički jedina kontraindikacija za nju ostaje prijetnja prekida trudnoće. Amniocenteza se, kao i sve invazivne intervencije, radi samo uz pristanak trudnice.

Određivanje stepena zrelosti fetusa. U tu svrhu se radi citološki pregled amnionske tečnosti. Za dobijanje i ispitivanje sedimenta plodova voda se centrifugira na 3000 obrtaja u minuti 5 minuta, brisevi se fiksiraju mešavinom etra i alkohola, zatim boje Garras-Shor metodom, Papanicolaou ili, češće, 0,1% rastvorom. Nilskog plavog sulfata. Ćelije bez jezgra koje sadrže lipide (proizvod lojnih žlijezda kože fetusa) postaju narančaste (tzv. narančaste stanice). Njihov sadržaj u brisu odgovara zrelosti fetusa: prije 38 tjedana gestacije broj ovih ćelija ne prelazi 10%, a nakon

38 sedmica dostiže 50%.

Za procjenu zrelosti fetalnih pluća određuje se i koncentracija fosfolipida u amnionskoj tekućini, prvenstveno omjer lecitin/sfingomijelin (L/S). Lecitin, zasićeni fosfatidilholin, je glavni aktivni princip surfaktanta. Tumačenje L/S omjera:

L/S = 2:1 ili više - svetlo zrelo. Samo 1% novorođenčadi je u opasnosti od razvoja respiratornog distres sindroma;

L/S = 1,5-1,9:1 - respiratorni distres sindrom se može razviti u 50% slučajeva;

L/S = manje od 1,5:1 - respiratorni distres sindrom se može razviti u 73% slučajeva.

Metoda kvalitativne procjene omjera lecitina i sfingomijelina (pjenasti test) također je našla praktičnu primjenu. U tu svrhu dodajte 3 ml etil alkohola u epruvetu sa 1 ml amnionske tečnosti i unutar

Protresite epruvetu 3 minuta. Nastali prsten pene ukazuje na zrelost fetusa (pozitivan test), odsustvo pene (negativan test) ukazuje na nezrelost plućnog tkiva.

Dijagnoza rupture amnionske tečnosti. Jedna od metoda za dijagnosticiranje rupture plodove vode u trudnoći je citološki pregled svježe obojenih preparata. Kap vaginalnog sadržaja nanese se na predmetno staklo, doda se kap 1% rastvora eozina i prekrije pokrovnim stakalcem. Pod mikroskopom, na ružičastoj pozadini vidljive su jarko obojene vaginalne epitelne ćelije s jezgrima, eritrocitima i leukocitima. Kada voda pukne, vidljive su velike nakupine neobojenih "ljuskica" kože fetusa.

Posljednjih godina u svrhu dijagnosticiranja prenatalne rupture amnionske tekućine široko se koristi amnio test - specijalni tamponi natopljeni reagensom, koji mijenjaju boju u kontaktu s plodovom vodom.

rendgenski pregled. Zbog negativnog uticaja jonizujućeg zračenja na embrion i fetus, rendgenski pregled se retko koristi. Na kraju trudnoće, radiosenzitivnost fetusa se smanjuje; rendgenske studije u ovom trenutku su manje opasne. U opstetričkoj praksi, kako bi se razjasnile promjene u koštanoj zdjelici, ponekad se pribjegavaju rendgenskoj pelvimetriji, koja omogućava određivanje oblika i prave veličine male zdjelice.

Indikacije za rendgensku pelviometriju: sumnja na nesklad između veličine zdjelice majke i glave fetusa, abnormalnosti u razvoju karlice, ozljede kralježnice.

Prave se direktne i bočne fotografije karlice. Na rendgenskom snimku snimljenom u direktnoj projekciji mjeri se poprečna veličina zdjelice i fronto-okcipitalna veličina glave. Na bočnoj radiografiji određuju se pravi konjugat i velika poprečna veličina glave. Oblik i veličina sakruma na rendgenskom snimku karakteriziraju dužina njegove tetive, kut sakralne zakrivljenosti i veličina njegovog radijusa. Za procjenu sakralne kosti koristi se sakralni indeks, koji se izračunava kao omjer dužine sakralne tetive i radijusa sakralne zakrivljenosti. Sakralni indeks odražava dužinu sakruma i težinu njegove zakrivljenosti. Određivanje spljoštenosti sakruma važan je znak za predviđanje prirode čina rođenja.

Podaci rendgenske pelviometrije omogućuju vam da razjasnite oblik uske zdjelice i precizno odredite stupanj suženja.

Određivanje pO tkiva 2u fetusu. Tenzija kiseonika (pO2) u tkivima fetusa može se odrediti polarografskom metodom tokom porođaja u odsustvu fetalne bešike. Ovo omogućava ranu dijagnozu intrauterine fetalne hipoksije. Mogu se koristiti intra- i perkutane polarografske metode. Za intradermalno određivanje pO2 koriste se otvorene mikroelektrode koje se lako i bez komplikacija uvode u tkivo. Intersticijalno polarografsko određivanje ima određenu prednost, budući da elektrode brže reagiraju na promjene pO2 i manje su inertne od elektroda za transkutano mjerenje.

Radna igla elektroda se ubacuje ispod kože glave fetusa do dubine od 0,5-0,6 mm nakon rupture plodove vode i otvaranja grlića materice do

4 cm ili više, referentna elektroda se ubacuje u stražnji vaginalni forniks.

Testiranje krvi fetusa i novorođenčeta. Najvažnije informacije o stanju fetusa mogu se dobiti direktnim pregledom njegove krvi dobijene iz pupčane vrpce ili glave.

Kordocenteza. Krv se uzima iz vene pupčane vrpce intrauterinom punkcijom pod nadzorom ultrazvuka (slika 6.28).

Rice. 6.28. kordocenteza (šema)

Metoda je indicirana za dijagnostiku kongenitalne i nasljedne patologije (fetalna kariotipizacija), intrauterine infekcije, fetalne hipoksije i fetalne anemije tokom imunokonfliktne trudnoće. Pored širokog spektra dijagnostičkih problema, kordocentezom se mogu riješiti i neki važni problemi intrauterine terapije hemolitičke bolesti fetusa.

Kordocenteza se radi nakon 18 nedelja trudnoće. Prije uzimanja krvi fetusa utvrđuje se lokacija posteljice i porijeklo pupčane vrpce. Ako se posteljica nalazi na prednjem zidu materice, igla za aspiraciju krvi se izvodi transplacentalno, ako je placenta lokalizirana na stražnjem zidu, igla se ubacuje transamnialno. Pupčana vrpca je probijena u blizini njenog ishodišta iz placente. U slučaju visoke motoričke aktivnosti fetusa, koja ometa punkciju, preporučuje se intramuskularna ili intravenska primjena lijekova fetusu, osiguravajući njegovu kratkotrajnu potpunu imobilizaciju. U tu svrhu koristi se mišićni neuroblokator pipekuronijum (Arduan) u dozi od 0,025-0,25 mg/kg. Volumen uzorka krvi ovisi o indikaciji za kordocentezu; Obično nije potrebno više od 2 ml.

Rizik od komplikacija tokom kordocenteze za trudnicu je nizak. Komplikacije za fetus uključuju prerano pucanje vode (0,5%), krvarenje iz probušene žile (5-10%), obično nije dugotrajno i nije opasno za fetus. Perinatalni gubici ne prelaze 1-3%. Kontraindikacije za kordocentezu su iste kao i za amniocentezu.

Određivanje kiselinsko-baznog stanja (ABS) krvi. Prilikom porođaja, kapilarna krv iz ploda uzima se iz prezentnog dijela Sahling metodom. U tu svrhu, nakon oslobađanja plodove vode, u porođajni kanal se ubacuje metalna amnioskopa sa optičkim vlaknima. U ovom slučaju jasno je vidljiv dio sadašnjeg dijela glave ili stražnjice, čija se koža obriše tamponom od gaze kako bi se stvorila hiperemija. Specijalnim skarifikatorom vrši se punkcija kože do dubine od 2 mm, nakon čega se krv (osim prve kapi) sakuplja u sterilnu hepariniziranu polietilensku kapilaru bez slojeva zraka ili plodove vode. Proučavanje mikrodoza krvi omogućuje vam brzo dobivanje informacija o stanju fetusa, ali metoda je vrlo radno intenzivna i nije uvijek izvediva.

Za određivanje CES krvi u novorođenčeta vadi se krv iz žila pupčane vrpce odmah nakon rođenja ili se koristi kapilarna krv iz bebine pete.

Pri proučavanju CBS krvi uzimaju se u obzir vrijednosti pH, BE (nedostatak baze ili višak kiselina), pCO2 (djelomična napetost ugljičnog dioksida), pO2 (djelomična napetost kisika).

Biopsija (aspiracija) horionskih resica - operacija čija je svrha dobijanje ćelija horionskih resica za kariotipizaciju fetusa i određivanje hromozomskih i genskih abnormalnosti (uključujući utvrđivanje nasljednih metaboličkih poremećaja), kao i određivanje spola fetusa. Uzorci se uzimaju transcervikalno ili transabdominalno u 8-12 sedmici trudnoće pod nadzorom ultrazvuka. Sterilni polietilenski fleksibilni kateter dužine 26 cm i spoljašnjeg prečnika 1,5 mm se uvodi u šupljinu materice i pažljivo, pod vizuelnom kontrolom, napreduje do mesta placente i dalje između zida materice i tkiva posteljice. Zatim se pomoću šprica kapaciteta do 20 ml koji sadrži 3-4 ml hranljive podloge i heparina, aspirira korionsko tkivo koje se potom pregleda (slika 6.29). Uzorci korionskog tkiva mogu se uzeti i tokom višeplodnih trudnoća.

Rice. 6.29. Biopsija horionskih resica (dijagram)

Komplikacije biopsije horionskih resica uključuju intrauterinu infekciju, krvarenje, spontani pobačaj i formiranje hematoma. Kasnije komplikacije uključuju prijevremeni porod, malu porođajnu težinu novorođenčadi (manje od 2500 g) i malformacije fetusa. Perinatalni mortalitet dostiže 0,2-0,9%. Kontraindikacije za biopsiju horionskih resica mogu uključivati ​​infekciju genitalnog trakta i simptome predstojećeg pobačaja. U kasnijim fazama trudnoće može se uraditi placentocenteza.

Fetoskopija(direktan pregled fetusa) koristi se za identifikaciju kongenitalnih i nasljednih patologija. Metoda vam omogućava da pregledate dijelove fetusa kroz tanak endoskop umetnut u amnionsku šupljinu, a kroz poseban kanal uzimate uzorke krvi i epiderme za pregled. Fetoskopija se provodi kao jedna od završnih faza pregleda ako se sumnja na urođene anomalije fetusa.

Način uvođenja fetoskopa: nakon odgovarajućeg tretmana kože u lokalnoj anesteziji u sterilnim uslovima, pravi se mali rez na koži i trokar koji se nalazi u kanili se ubacuje u šupljinu materice. Zatim se uklanja, uzima se uzorak plodove vode za pregled, endoskop se ubacuje u kanilu i vrši se ciljano ispitivanje fetusa. Ako je potrebno, uzima se uzorak krvi ili biopsija kože fetusa. Na kraju operacije vrši se srčano praćenje stanja fetusa; trudnica ostaje pod nadzorom 24 sata.

Komplikacije fetoskopije uključuju rupturu amnionske tekućine i prekid trudnoće. Komplikacije kao što su krvarenje i razvoj infekcije, stvaranje malih površinskih hematoma na ekstremitetima fetusa, izuzetno su rijetke. Zbog mogućnosti pobačaja, fetoskopija se rijetko koristi.

Studija hormonskog profila. Biološke metode za dijagnosticiranje trudnoće, koje se temelje na reakciji životinja na unošenje pacijentovog urina, koji sadrži ili ne sadrži XE, sada su izgubile vodeću ulogu. Prednost se daje imunološkim metodama.

Imunološke metode za dijagnosticiranje trudnoće. Imunološke metode uključuju različite metode za određivanje humanog korionskog gonadotropina (CG) ili njegove b-podjedinice (b-CG) u krvnom serumu i urinu. Prednost se daje radioimunološkoj metodi za kvantitativno određivanje b-CG u krvnom serumu, jer ima visoku specifičnost i osjetljivost. Enzimsko-vezane imunosorbentne metode za detekciju hCG-a u urinu, kao i druge vrste imunoloških testova (kapilarni, pločasti) dobili su pozitivnu ocjenu. Takve nadaleko poznate serološke metode za određivanje hCG u urinu, kao što je reakcija inhibicije aglutinacije eritrocita ili taloženje čestica lateksa, također imaju pravo na postojanje.

Aglutinacija ili test fiksacije čestica lateksa je metoda za određivanje nivoa hCG u urinu, koji se izlučuje urinom 8 dana nakon oplodnje. Nekoliko kapi pacijentovog urina se pomeša sa antitelima na hCG, zatim se dodaju čestice lateksa obložene hCG. Ako je hCG prisutan u urinu, on se vezuje za antitela; ako je hCG odsutan, tada se antitijela vezuju za čestice lateksa. Ovaj brzi test je pozitivan u 95% slučajeva, počevši od 28. dana nakon oplodnje.

Radioimunološki test. Određuje se sadržaj b-podjedinice hCG u krvnoj plazmi.

(tehnike prema Leopoldu - Levitskom)

Ciljevi:

Odrediti položaj, položaj, prezentaciju fetusa; odnos prezentiranog dijela prema ulazu karlice.

Eksterni akušerski pregled se obavlja od 20. sedmice.

1. Materijalni resursi:

§ Pelene.

§ Peškir.

§ Rastvor za dezinfekciju.

§ Krpe za obradu.

§ Kauč.

2.1 Priprema za proceduru:

o Oslobodite stomak od odjeće.

2.2 Izvođenje postupka:

Svrha prvog termina: odrediti visinu fundusa materice i dio fetusa koji se nalazi u njegovom fundusu.

· Postavite dlanove obe ruke na matericu tako da čvrsto pokrivaju njeno dno; a prsti su bili okrenuti jedan prema drugom.

· Laganim pritiskom nadole odredite nivo fundusa materice, po kome možete proceniti stadijum trudnoće. Prstima odredite veliki dio fetusa koji se nalazi u fundusu materice. Može se pretpostaviti da je fetus prezentiran (ako je zadnjica vidljiva u fundusu materice, to znači da je prezentacijski dio glava).

Svrha drugog prijema: odrediti položaj fetusa, položaj, vrstu položaja.

· Pomerite obe ruke od dna materice na desnu i levu stranu do nivoa pupka i ispod.

· Odrediti u kom pravcu su okrenuta leđa i mali delovi ploda (pažljivo pritisnuti dlanovima i prstima obe ruke na bočne zidove materice; palpirati naizmenično desnom i levom rukom). Kada se fetus postavi uzdužno, na jednoj strani se palpira leđa, a na drugoj se pipaju mali dijelovi fetusa.

· Leđa se na dodir definiše kao široka, glatka, gusta, ravna površina bez izbočina.

· Mali delovi ploda su identifikovani na suprotnoj strani u vidu pokretnih malih tuberkula. Ponekad se osjećaju brzi trzajni pokreti udova.

· Naslon za leđa lijevo – 1. pozicija, naslon za leđa desno – 2. pozicija.

Svrha trećeg prijema: odrediti prezentaciju fetusa.

· Izvodi se jednom rukom (obično desnom).

· Desnu ruku stavite tik iznad pubisne simfize tako da palac bude na jednoj strani, a ostala četiri prsta na drugoj strani donjeg segmenta materice.

· Polaganim i pažljivim pokretom duboko uronite prste i pokrijte dio fetusa koji se nalazi iznad materice (prezentirajući dio).

· Glava se osjeća kao veliki, okrugli, čvrsti dio, a zadnjica kao veliki, mekani dio.

· Ova tehnika može odrediti simptom ćelavosti glave. Da biste to učinili, koristite kratke, lagane potiske da pokušate pomjeriti glavu s desna na lijevo i obrnuto. Što je glava više iznad ulaza u karlicu, to je glasanje jasnije. Simptom balotiranja se ne utvrđuje ako je prisutan karlični kraj fetusa.

Svrha četvrtog prijema: utvrditi odnos prezentacionog dijela prema ulazu u karlicu (kod cefalične prezentacije).

· Stanite okrenuti prema stopalima trudnice ili porodilje.

· Postavite dlanove obe ruke na donji segment materice sa desne i leve strane, krajevi prstiju dopiru do simfize.

· Postepeno, pomerajući ruke između prezentovanog dela i ravni ulaza u malu karlicu, razjasnite prirodu prezentacionog dela i njegovu lokaciju.

· Prsti se konvergiraju - glava je iznad ulaza u malu karlicu, prsti se ne konvergiraju i nalaze se pod tupim uglom - glava je pritisnuta na ulaz u malu karlicu.

Slušanje i brojanje otkucaja srca fetusa

Uzimajući u obzir položaj fetusa u materici

Ciljevi:

Odrediti fetalne srčane zvukove;

Utvrdite stanje fetusa.

1. Materijalni resursi:

§ Pelene.

§ Peškir.

§ Akušerski stetoskop.

§ Štoperica.

§ Kauč.

§ Rastvor za dezinfekciju.

§ Krpe za obradu.

2. Metodologija obavljanja medicinskih usluga.

2.1 Priprema za proceduru:

o Pribavite informirani pristanak pacijenta za proceduru.

o Operite ruke; položite pelenu na kauč, pozovite trudnicu da legne na leđa, savijte joj noge u zglobovima kuka i koljena (da opustite trbušne mišiće).

o Oslobodite stomak od odjeće.

o Stanite na desnu stranu prema pacijentu.

2.2 Izvođenje postupka:

· Prvo izvršite eksterni akušerski pregled kako biste utvrdili položaj, položaj i prezentaciju fetusa.

· Stetoskopom osluškujte srčane zvukove (stetoskop sa širokim lijevkom postavite dolje okomito na želudac, a uho na drugi kraj stetoskopa, nakon čega se ruka mora ukloniti; stetoskop čvrsto pritisnuti na želudac) . Stetoskop postavite na stranu stomaka na kojoj je okrenut zadnji deo fetusa, bliže glavi (u zavisnosti od položaja i prezentacije fetusa):

Sa okcipitalnom prezentacijom: 1. pozicija – lijevo, ispod pupka; 2. pozicija – desno, ispod pupka;

Sa karličnom prezentacijom: 1. pozicija – lijevo, iznad pupka; 2. pozicija – desno, iznad pupka;

U poprečnom položaju: na nivou pupka bliže glavi fetusa;

Tokom višeplodne trudnoće: jasno se čuje u različitim dijelovima materice s različitim frekvencijama;

Tokom porođaja, kada se glava spušta u karličnu šupljinu: čujno

bliže simfizi, skoro duž srednje linije abdomena

· Srčani tonovi se čuju u obliku ritmičkih otkucaja u prosjeku 130 - 140 puta u minuti. Normalan broj otkucaja srca fetusa je 120 – 160 otkucaja/min. Za izbrojavanje otkucaja srca fetusa pokrenite štopericu na 30 sekundi. Pomnožite rezultat sa 2.

· Po završetku manipulacije dezinfikovati radno mesto. Operite i osušite ruke. Zabilježite primljene podatke.

Definicija. Indikacije.

Tehnike eksternog akušerskog pregleda (Leopold-Levitsky) su sekvencijalna palpacija maternice u drugoj polovini trudnoće i porođaja, koja se sastoji od niza specifičnih tehnika. Prilikom palpacije određuju se glava, leđa i mali dijelovi (udovi) fetusa. Što je trudnoća duža, to je jasnija palpacija dijelova fetusa.

Pozicija:Žena je u ležećem položaju. Doktor sjedi s njene desne strane, okrenut prema njoj.

Kontraindikacije. Žena ima teško stanje koje zahteva hitnu hitnu pomoć.

Tehnika:

Prvi sastanak. Cilj je utvrditi visinu fundusa materice i dio fetusa koji se nalazi u fundusu materice. Da bi to uradio, doktor stoji desno od trudnice, okrenut prema njoj, stavlja dlanove obe ruke na fundus materice, određuje visinu njenog stajanja iznad materice i deo fetusa koji se nalazi u fundusu. materice.

Drugi termin. Cilj je odrediti položaj i vrstu fetusa. Oba dlana se pomiču sa dna materice i naizmjenično, desnom i lijevom rukom, palpiraju dijelove ploda okrenute prema bočnim stijenkama materice. Istovremeno se nalaze stražnji dio fetusa i sitni dijelovi. Ako je položaj nepravilan, glava se nalazi uz jednu od bočnih stijenki maternice.

Treći prijem.Cilj je utvrditi prirodu prezentiranog dijela fetusa (prezentacija). Jednom rukom, obično desnom, koja leži neposredno iznad pubisa, pokrivaju prezentovani dio fetusa, nakon čega ovu ruku pažljivo pomiču udesno i ulijevo. Kod cefaličnog prikaza određuje se gusti, sferni dio s jasnim obrisima. Ako glava fetusa još nije ušla u ravan ulaza u malu karlicu, lako se pomiče („baloti“) između palca i drugih prstiju. Kod karlične prezentacije određuje se voluminozan, mekani dio, nije okruglog oblika i nije sposoban za "kuglanje".

Četvrti prijem.Cilj je da se utvrdi nivo stajanja prezentovanog dela (posebno glave) u odnosu na ravan ulaza u karlicu i stepen njegovog umetanja.. Doktor stoji na desnoj strani, okrenut prema donjim ekstremitetima trudnice, stavlja obe ruke, dlanovima nadole, na bočne delove donjeg segmenta materice i palpira pristupačna mesta prezentovanog dela fetusa, pokušavajući da prodre vrhovima prstiju između prezentovanog dijela i bočnih dijelova ulaza u malu karlicu.

Koristeći IV Leopold manevar dobijaju se sledeći podaci:

· Glava je pokretna iznad ulaza u karlicu - ako se prsti mogu staviti ispod glave;

· Glava je pritisnuta na ulaz u karlicu vrhovi prstiju se ne susreću ispod glave, već se stražnji dio glave i cijeli prednji dio palpiraju iznad ulaza u karlicu;

· Glava je mali segment na ulazu u karlicu - okcipitalni dio glave strši iznad ulaza u karlicu za dva prsta, a prednji dio - potpuno.

· Glava je veliki segment na ulazu u malu karlicu okcipitalni dio glave nije opipljiv iznad ulaza u karlicu, a dio lica viri dva do tri prsta;

· Glava je u karličnoj šupljini - palpira se samo brada ili se glava fetusa uopšte ne utvrđuje.

Partograf

(Prema nalogu Ministarstva zdravlja Ukrajine br. 624 od 03.11.2008.)

Praćenje tijeka prve faze porođaja, stanja majke i fetusa provodi se pomoću partograma, na kojem su sljedeći pokazatelji grafički prikazani u odnosu na vremensku osu:

1. Tok rada:

Stepen cervikalne dilatacije, utvrđen internim akušerskim pregledom (svaka 4 sata)

Prolaps glave fetusa, utvrđen palpacijom abdomena (svaka 4 sata)

Učestalost (na 10 minuta) i trajanje (u sekundama) kontrakcija (svakih 30 minuta),

2. Fetalno stanje:

Otkucaj srca fetusa procijenjen auskultacijom ili ručnim Dopler analizatorom (svakih 15 minuta)

Stepen konfiguracije fetalne glave (svaka 4 sata),

Stanje amnionske vrećice i plodove vode (svaka 4 sata)

3. Stanje porodilje:

Puls i krvni pritisak (svaka 2 sata),

Temperatura (svaka 4 sata)

Urin: volumen; prisustvo proteina ili acetona - prema indikacijama (svaka 4 sata).

Prednosti partografa

Efikasno praćenje napretka porođaja

Pravovremeno otkrivanje odstupanja porođaja od normalnog toka

Pomoć u odlučivanju o potrebnim i dovoljnim intervencijama

6. Materijali za metodičku podršku časa.

6.1. Zadaci za samotestiranje izlaznog nivoa znanja

· Definišite pojmove „predznaka porođaja” i „preliminarnog perioda”.

· Koje su različite faze porođaja?

· Koji su objektivni znaci porođaja i njegova efikasnost u prvoj fazi porođaja?

· Koje su karakteristike mehanizma dilatacije grlića materice kod prvorotkinje i višerotkinja?

· Koje su različite faze u prvoj fazi porođaja?

· Koja je prednost slobodnog položaja majke tokom porođaja?

· Koje su karakteristike vođenja prve faze porođaja?

· Kako se određuje stepen cervikalne dilatacije?

· Koja je učestalost vaginalnih pregleda neophodna u prvoj fazi porođaja, koja je to opravdanost?

· Koje su indikacije za interni akušerski pregled?

· Koje objektivne informacije treba dobiti tokom vaginalnog pregleda u prvoj fazi porođaja?

· Kako se utvrđuje prerano, rano, pravovremeno i kasno pucanje plodove vode?

· Savremeni principi i metode praćenja stanja fetusa?

· Savremeni principi i metode praćenja stanja porodilje?

· Šta je partograf?

Glavni:

1. Akušerstvo (nacionalne smjernice) Ed. E.K. Ailamazyan, V.I. Kulakova, V.E. Radžinski, G.M. Savelyeva. Moskva. Izdavačka grupa "GEOTAR-Media" 2012. 185-193.

2. Enciklopedija kliničkog akušerstva - Drangoy M.G. 2013. - 177 čl., 57-65, 67-69 čl.

3. Fiziološko akušerstvo. M.V.Dzigua. – M.: “GEOTAR-Media” - 2013 - 432 članka, 312-340 članaka.

Dodatno:

1. Akušerstvo i ginekologija. Udžbenik. Ed. G.M. Savelyeva M.: GEOTAR-MED. 2015 - 656 st.

2. Akušerstvo i ginekologija. Urednik: Zhilinskaya A. Izdavač: Eksmo, 2010. - 400 članaka. Serija: Medical Atlas

3. Akušerstvo i ginekologija. Standardi medicinske njege. Dementyeva I.Yu., Kochetkov S.Yu., Chepanova E.Yu. M.: “GEOTAR-Media” 2016 - 992 str.

4. Trenutni „Klinički protokoli“ odobreni naredbom Ministarstva zdravlja Ukrajine za akušerstvo i ginekologiju.

7. Materijali za samokontrolu kvaliteta obuke.

A. Pitanja za samokontrolu

· Predznaci porođaja: preliminarni period.

· Određivanje stepena zrelosti grlića materice. Biskupska skala.

· Biomehanizam porođaja u prednjem i stražnjem tipu okcipitalne prezentacije.

· Razlozi za početak porođaja. Regulacija rada. Metode registracije radne aktivnosti. Praćenje tokom porođaja.

· Period porođaja. Njihovo trajanje kod prvorođenih i višeporodnih žena.

· Period dilatacije grlića materice tokom porođaja. Klinika, uprava. Partograf.

B. Testovi za samokontrolu sa standardnim odgovorima.

Specijalni akušerski pregled obuhvata tri glavna dela: eksterni akušerski pregled, interni akušerski pregled i dodatne metode istraživanja. VANJSKI AKUŠERSKI PREGLED vrši se pregledom, merenjem, palpacijom i auskultacijom. Pregledom možemo utvrditi da li izgled trudnice odgovara njenoj dobi. Istovremeno se vodi računa o visini žene, tjelesnoj građi, stanju kože, potkožnog tkiva, mliječnih žlijezda i bradavica. Posebna pažnja se poklanja veličini i obliku abdomena, prisutnosti ožiljaka od trudnoće (striae gravidarum) i elastičnosti kože.

Pregled karlice je važan u akušerstvu jer njena struktura i veličina presudno utiču na tok i ishod porođaja. Normalna karlica jedan je od glavnih uslova za pravilan tok porođaja. Odstupanja u strukturi zdjelice, posebno smanjenje njene veličine, kompliciraju tijek porođaja ili predstavljaju nepremostive prepreke za njega. Zdjelica se pregledava pregledom, palpacijom i mjerenjem njene veličine. Prilikom pregleda pažnja se posvećuje čitavom karličnom području, ali se poseban značaj pridaje lumbosakralnim rombom (Michaelis rhombus). Michaelisov romb je oblik u sakralnom području koji ima konture područja u obliku dijamanta. Gornji ugao romba odgovara spinoznom procesu V lumbalnog kralješka, donji - vrhu sakruma (početak mišića gluteus maximusa), bočni uglovi - superoposteriornoj kralježnici ilijačnih kostiju. Prilikom eksternog akušerskog pregleda mjere se centimetarskom trakom (obim ručnog zgloba, dimenzije Michaelisovog romba, obim abdomena i visina fundusa materice iznad materice) i akušerskim kompasom (karličnim mjeračem) kako bi se utvrdilo veličina karlice i njen oblik Distantia spinarum - udaljenost između najudaljenijih tačaka anterosuperiornih bodlji ilijačne kosti (spina iliaca anterior superior) - jednaka 25-26 cm Distantia cristarum - udaljenost između najudaljenijih tačaka grebena ilijačnih kostiju (crista ossis ilei) iznosi 28-29 cm.

Distantia trochanterica - razmak između većih trohantera femura (trochanter major) je 31-32 cm Conjugata externa (spoljni konjugat) - rastojanje između spinoznog nastavka V lumbalnog pršljena i gornje ivice pubisne simfize je 20 -21 cm Dijagonalna konjugata (conjugata diagonalis) je rastojanje od donjeg ruba simfize do najistaknutije tačke sakralnog rta (13 cm). Dijagonalni konjugat se utvrđuje tokom vaginalnog pregleda žene, koji se radi jednom rukom. Direktna veličina izlaznog otvora zdjelice je udaljenost između sredine donjeg ruba pubične simfize i vrha trtice. Prilikom pregleda trudnica leži na leđima sa razdvojenim nogama i polusavijena u zglobovima kuka i kolena. Mjerenje se vrši pelvismetrom. Ova veličina, jednaka 11 cm, je 1,5 cm veća od prave zbog debljine mekih tkiva. Stoga je potrebno od rezultujuće brojke od 11 cm oduzeti 1,5 cm i dobijemo direktnu veličinu izlaznog otvora iz karlične šupljine, koja je jednaka 9,5 cm. Poprečna veličina zdjeličnog izlaza je udaljenost između unutrašnje površine ishijalnih tuberoziteta. Mjerenje se provodi posebnom karlicom ili mjernom trakom, koja se ne primjenjuje direktno na ischijalne tuberoze, već na tkiva koja ih pokrivaju; stoga je na dobijene dimenzije od 9-9,5 cm potrebno dodati 1,5-2 cm (debljina mekih tkiva). Normalno, poprečna veličina je 11 cm.Određuje se u položaju trudnice na leđima, sa nogama pritisnutim što bliže stomaku. Kose dimenzije karlice se moraju mjeriti kosim karlicama. Da bi se identifikovala karlična asimetrija, mere se sledeće kose dimenzije: rastojanje od anterosuperiorne kičme sa jedne strane do posterosuperiorne kičme druge strane (21 cm); od sredine gornjeg ruba simfize do desne i lijeve zadnje gornje bodlje (17,5 cm) i od suprakrucijalne jame do desne i lijeve anterosuperiorne bodlje (18 cm). Kose dimenzije jedne strane se upoređuju sa odgovarajućim kosim dimenzijama druge strane. Kod normalne karlične strukture, uparene kose dimenzije su iste. Razlika veća od 1 cm ukazuje na asimetriju karlice. Bočne dimenzije karlice su rastojanje između anterosuperiorne i posterosuperiorne ilijačne bodlje iste strane (14 cm), mjereno karličnim metrom. Bočne dimenzije moraju biti simetrične i najmanje 14 cm.. Sa bočnim konjugatom od 12,5 cm porođaj je nemoguć. Ugao nagiba karlice je ugao između ravni ulaza u karlicu i horizontalne ravni. U stojećem položaju trudnice iznosi 45-50°. Određuje se pomoću posebnog uređaja - mjerača kuta karlice. Prvi termin eksternog akušerskog pregleda. Prva metoda Leopolda Levitskog određuje visinu fundusa maternice, njegov oblik i dio fetusa koji se nalazi u fundusu maternice. Da bi to učinio, akušer stavlja palmarne površine obje ruke na maternicu tako da pokrivaju njeno dno. Drugi termin eksternog akušerskog pregleda. Drugi korak određuje položaj fetusa u materici, položaj i tip fetusa. Akušer postupno spušta ruke od dna maternice na desnu i lijevu stranu i, pažljivo pritiskajući dlanovima i prstima na bočne površine maternice, određuje stražnji dio fetusa duž njegove široke površine s jedne strane, i mali dijelovi fetusa (ruke, noge) s druge strane. Ova tehnika vam omogućava da odredite ton maternice i njenu ekscitabilnost, palpirate okrugle ligamente maternice, njihovu debljinu, bol i lokaciju.

Treći termin eksternog akušerskog pregleda. Treća tehnika se koristi za određivanje prezentiranog dijela fetusa. Treća tehnika može odrediti pokretljivost glave. Da biste to učinili, jednom rukom pokrijte prezentirani dio i odredite je li to glava ili karlični kraj, simptom glasanja fetalne glave.

Četvrti termin eksternog akušerskog pregleda. Ova tehnika, koja je dopuna i nastavak treće, omogućava određivanje ne samo prirode prezentiranog dijela, već i položaja glave u odnosu na ulaz u karlicu. Za izvođenje ove tehnike, akušer stoji okrenut prema nogama ispitanika, stavlja ruke na obje strane donjeg dijela materice tako da se čini da se prsti obje ruke konvergiraju jedan s drugim iznad ravni ulaza u karlicu. , i palpira prezentirani dio. Kada se pregleda na kraju trudnoće i tokom porođaja, ova tehnika utvrđuje odnos prezentovanog dijela prema ravnima karlice. Interni akušerski pregled se obavlja jednom rukom (dva prsta, kažiprsta i srednji, četiri - poluručna, cela šaka). Interni pregled vam omogućava da utvrdite prezentacioni deo, stanje porođajnog kanala, posmatrate dinamiku proširenja cervikalne dilatacije tokom porođaja, mehanizam umetanja i napredovanja prezentacionog dela itd. Interni pregled počinje pregledom spoljašnjih genitalija (dlaka rast, razvoj, oticanje vulve, proširene vene), perineum (njegova visina, krutost, prisustvo ožiljaka) i predvorje vagine. Falange srednjeg i kažiprsta se ubacuju u vaginu i pregledaju (širina i dužina lumena, preklapanje i rastegljivost zidova vagine, prisustvo ožiljaka, tumora, septa i drugih patoloških stanja). Zatim se pronalazi cerviks i utvrđuje njegov oblik, veličina, konzistencija, stepen zrelosti, skraćivanje, omekšavanje, položaj duž uzdužne ose karlice i prohodnost ždrijela za prst. Prilikom pregleda tokom porođaja utvrđuje se stepen glatkoće grlića materice (očuvan, skraćen, zaglađen), stepen otvaranja ždrela u centimetrima i stanje ivica ždrela (meki ili gusti, debeli ili tanki). odlučan. Kod porodilja se vaginalnim pregledom utvrđuje stanje fetalne bešike (integritet, gubitak integriteta, stepen napetosti, količina prednje vode). Odrediti prezentujući dio (stražnjica, glava, noge), gdje se nalaze (iznad ulaza u malu karlicu, na ulazu sa malim ili velikim segmentom, u šupljini, na izlazu karlice). Identifikacione tačke na glavi su šavovi, fontanele, a na kraju karlice - sakrum i trtica. Palpacija unutrašnje površine karličnih zidova omogućava identifikaciju deformacija njenih kostiju, egzostoza i procjenu kapaciteta zdjelice. Na kraju studije, ako je prednji dio visok, izmjerite dijagonalnu konjugatu (conjugata diagonalis), razmak između promontorija i donjeg ruba simfize (normalno 13 cm). Da bi to učinili, s prstima umetnutim u vaginu pokušavaju doći do rta i dodirnuti ga krajem srednjeg prsta, kažiprst slobodne ruke se stavlja ispod donjeg ruba simfize i označava na ruci mjesto koje direktno dodiruje donju ivicu stidnog luka. Zatim izvadite prste iz vagine i operite ih. Asistent mjeri označenu udaljenost na ruci centimetarskom trakom ili kukovnim metrom. Po veličini dijagonalnog konjugata može se suditi o veličini pravog konjugata

ISTRAŽIVANJE TRUDNICA I POROĐAJA

Ispitivanje trudnice i porodilje provodi se prema posebnom planu. Anketa se sastoji od opšteg i posebnog dijela. Svi dobijeni podaci unose se u karton trudnice ili istoriju porođaja.

Opća anamneza

-Podaci o pasošu: prezime, ime, patronim, godine, mjesto rada i zanimanja, mjesto rođenja i prebivališta.

-Razlozi koji su primorali ženu da zatraži medicinsku pomoć(žalbe).

-Radni i životni uslovi.

-Nasljednost i bolesti u prošlosti. Nasljedne bolesti (tuberkuloza, sifilis, mentalne i onkološke bolesti, višeplodne trudnoće i dr.) su od interesa jer mogu negativno utjecati na razvoj fetusa, kao i intoksikacije, posebno alkoholizam i ovisnost o drogama kod roditelja. Važno je dobiti informacije o svim infektivnim i nezaraznim bolestima i operacijama podvrgnutim u ranom djetinjstvu, u pubertetu i odrasloj dobi, njihovom toku i načinima i vremenu liječenja. Alergijska istorija. Prethodne transfuzije krvi.

Posebna anamneza

-Menstrualna funkcija: vrijeme početka menarhe i uspostavljanja menstruacije, vrsta i priroda menstruacije (ciklus od 3 ili 4 sedmice, trajanje, količina izgubljene krvi, prisustvo bola i sl.); da li se menstruacija promijenila nakon početka seksualne aktivnosti, porođaja, pobačaja; datum poslednje normalne menstruacije.

-Sekretorna funkcija: priroda vaginalnog iscjetka, njegova količina, boja, miris.

-seksualna funkcija: u kojoj dobi ste započeli seksualnu aktivnost, koji tip braka, trajanje braka, period od početka seksualne aktivnosti do početka prve trudnoće, vrijeme posljednjeg spolnog odnosa.

- Starost i zdravlje muža.

-Rađajuća (generativna) funkcija. U ovom dijelu anamneze prikupljaju se detaljni podaci o prethodnim trudnoćama hronološkim redom, kakva je sadašnja trudnoća, toku prethodnih trudnoća (da li je bilo toksikoza, gestoza, bolesti kardiovaskularnog sistema, bubrega, jetre i drugih organa) , njihove komplikacije i ishod. Prisustvo ovih bolesti u prošlosti navodi ženu na posebno pažljivo praćenje tokom tekuće trudnoće. Potrebno je dobiti detaljne informacije o toku pobačaja, svakom porođaju (trajanje porođaja, hirurške intervencije, pol, težina, rast fetusa, njegovo stanje pri rođenju, dužina boravka u porodilištu) i postporođajnom periodu, komplikacije, metode i vrijeme njihovog liječenja.

-Prethodne ginekološke bolesti: vrijeme početka, trajanje bolesti, liječenje i ishod

-Tok ove trudnoće (po trimestru):

1. tromjesečje (do 12 sedmica) – opšte bolesti, komplikacije trudnoće (toksikoza, opasnost od pobačaja i sl.), datum prvog javljanja u antenatalnu ambulantu i gestacijska dob utvrđena pri prvoj posjeti.

2. tromjesečje (13-28 sedmica) - opšte bolesti i komplikacije tokom trudnoće, debljanje, brojevi krvnog pritiska, rezultati testova, datum prvog pokreta fetusa.

3. tromjesečje (29 – 40 sedmica) – ukupno povećanje tjelesne težine tokom trudnoće, njegova ujednačenost, rezultati mjerenja krvnog pritiska i testova krvi i urina, bolesti i komplikacije trudnoće. Razlozi za hospitalizaciju.

Određivanje termina poroda ili gestacijske dobi

OPŠTI OBJEKTIVNI PREGLED

Općenito objektivna studija se provodi radi utvrđivanja bolesti najvažnijih organa i sistema koje mogu otežati tok trudnoće i porođaja. Zauzvrat, trudnoća može uzrokovati pogoršanje postojećih bolesti, dekompenzaciju itd. Objektivni pregled se provodi prema opšteprihvaćenim pravilima, počevši od procjene opšteg stanja, mjerenja temperature, pregleda kože i vidljivih sluzokoža. Zatim se pregledaju cirkulatorni, respiratorni, probavni, urinarni, nervni i endokrini sistem.

SPECIJALNI AKUŠERSKI PREGLED

Specijalni akušerski pregled obuhvata tri glavna dela: eksterni akušerski pregled, interni akušerski pregled i dodatne metode istraživanja.

EKSTERNI AKUŠERSKI PREGLED

Eksterni akušerski pregled obavlja se pregledom, merenjem, palpacijom i auskultacijom.

Pregledom možemo utvrditi da li izgled trudnice odgovara njenoj dobi. Istovremeno se vodi računa o visini žene, tjelesnoj građi, stanju kože, potkožnog tkiva, mliječnih žlijezda i bradavica. Posebna pažnja se poklanja veličini i obliku abdomena, prisutnosti ožiljaka od trudnoće (striae gravidarum) i elastičnosti kože.

Pregled karlice je važan u akušerstvu jer njena struktura i veličina presudno utiču na tok i ishod porođaja. Normalna karlica jedan je od glavnih uslova za pravilan tok porođaja. Odstupanja u strukturi zdjelice, posebno smanjenje njene veličine, kompliciraju tijek porođaja ili predstavljaju nepremostive prepreke za njega. Zdjelica se pregledava pregledom, palpacijom i mjerenjem njene veličine. Prilikom pregleda pažnja se posvećuje čitavom karličnom području, ali se poseban značaj pridaje lumbosakralnim rombom (Michaelis rhombus). Michaelisov romb je oblik u sakralnom području koji ima konture područja u obliku dijamanta. Gornji ugao romba odgovara spinoznom procesu V lumbalnog kralješka, donji - vrhu sakruma (početak mišića gluteus maximusa), bočni uglovi - superoposteriornoj kralježnici ilijačnih kostiju. Na osnovu oblika i veličine romba možete procijeniti strukturu koštane karlice i otkriti njeno suženje ili deformaciju, što je od velike važnosti u vođenju porođaja. S normalnom karlicom, romb odgovara obliku kvadrata. Njegove dimenzije: horizontalna dijagonala romba je 10-11 cm, vertikalna dijagonala je 11 cm. Uz različita sužavanja karlice, horizontalna i vertikalna dijagonala će biti različitih veličina, zbog čega će oblik romba biti će se promijeniti.

Prilikom eksternog akušerskog pregleda mjere se centimetarskom trakom (obim zgloba ručnog zgloba, dimenzije Michaelisovog romba, obim trbuha i visina fundusa materice iznad materice) i akušerskim kompasom (mjernik karlice) kako bi se utvrdilo veličina karlice i njen oblik.

Pomoću centimetarske trake izmjerite najveći obim trbuha u nivou pupka (na kraju trudnoće iznosi 90-100 cm) i visinu fundusa materice - razmak između gornjeg ruba pubične simfize i fundusa materice. Na kraju trudnoće visina fundusa materice je 32-34 cm.Merenje abdomena i visine fundusa materice iznad materice omogućava akušeru da utvrdi trajanje trudnoće, očekivanu težinu fetusa i identifikuje poremećaji metabolizma masti, polihidramnij i višeplodna porođaja.

Po vanjskim dimenzijama velike karlice može se suditi o veličini i obliku male karlice. Karlica se mjeri pomoću karličnog metra. Samo neka mjerenja (izlaz karlice i dodatna mjerenja) mogu se izvršiti mjernom trakom. Obično se mjere četiri veličine karlice - tri poprečne i jedna ravna. Ispitanik je u ležećem položaju, akušer sedi sa strane i okrenut prema njoj.

Distantia spinarum- rastojanje između najudaljenijih tačaka prednje gornje ilijačne bodlje (spina iliaca anterior superior) je 25-26 cm.

Distantia cristarum- rastojanje između najudaljenijih tačaka ilijačnih grebena (crista ossis ilei) je 28-29 cm.

Distantia trochanterica- razmak između većih trohantera femura (trochanter major) je 31-32 cm.

Conjugata externa(spoljni konjugat) - rastojanje između spinoznog nastavka V lumbalnog pršljena i gornje ivice pubisne simfize je 20-21 cm Za merenje spoljašnjeg konjugata ispitanica se okreće na bok, savija donju nogu u kuku i zglobovima koljena, te ispruži nogu koja leži iznad. Dugme karličnog merača nalazi se između spinoznog nastavka V lumbalnog i I sakralnog pršljena (suprasakralna jama) pozadi i na sredini gornje ivice simfize pubisa napred. Po veličini vanjskog konjugata može se suditi o veličini pravog konjugata. Razlika između vanjskog i pravog konjugata ovisi o debljini sakruma, simfize i mekih tkiva. Debljina kostiju i mekih tkiva kod žena je različita, pa razlika između veličine vanjskog i pravog konjugata ne odgovara uvijek tačno 9 cm. Za karakterizaciju debljine kostiju koriste mjerenje obima zglob zgloba i Solovjevov indeks (1/10 obima zgloba ručnog zgloba). Kosti se smatraju tankim ako je obim zgloba ručnog zgloba do 14 cm, a debelim ako je obim zgloba ručnog zgloba veći od 14 cm. U zavisnosti od debljine kostiju, sa istim vanjskim dimenzijama karlice, njen unutrašnji dimenzije mogu biti različite. Na primjer, sa vanjskim konjugatom od 20 cm i obimom Solovjova od 12 cm (Solovjevljev indeks - 1,2), trebamo oduzeti 8 cm od 20 cm i dobiti vrijednost pravog konjugata - 12 cm. 14 cm, trebamo oduzeti 9 cm od 20 cm, a na 16 cm oduzeti 10 cm, - pravi konjugat će biti jednak 9 i 10 cm, respektivno.

O veličini pravog konjugata može se suditi po vertikalnoj veličini sakralnog romba i Frankovoj veličini. Pravi konjugat se može preciznije odrediti dijagonalnim konjugatom.

Dijagonalni konjugat (conjugata diagonalis) nazivaju rastojanje od donjeg ruba simfize do najistaknutije tačke sakralnog rta (13 cm). Dijagonalni konjugat se utvrđuje tokom vaginalnog pregleda žene, koji se radi jednom rukom.

Veličina ravne karlice- ovo je razmak između sredine donjeg ruba simfize pubisa i vrha trtice. Prilikom pregleda trudnica leži na leđima sa razdvojenim nogama i polusavijena u zglobovima kuka i kolena. Mjerenje se vrši pelvismetrom. Ova veličina, jednaka 11 cm, je 1,5 cm veća od prave zbog debljine mekih tkiva. Stoga je potrebno od rezultujuće brojke od 11 cm oduzeti 1,5 cm, a dobijemo direktnu veličinu izlaza iz karlične šupljine, koja je jednaka 9,5 cm.

Poprečna veličina izlaznog otvora karlice- ovo je razmak između unutrašnjih površina ishijalnih tuberoziteta. Mjerenje se provodi posebnom karlicom ili mjernom trakom, koja se ne primjenjuje direktno na ischijalne tuberoze, već na tkiva koja ih pokrivaju; stoga je na dobijene dimenzije od 9-9,5 cm potrebno dodati 1,5-2 cm (debljina mekih tkiva). Normalno, poprečna veličina je 11 cm.Određuje se u položaju trudnice na leđima, sa nogama pritisnutim što bliže stomaku.

Kose dimenzije karlice moraju se mjeriti kosim karlicama. Da bi se identifikovala karlična asimetrija, mere se sledeće kose dimenzije: rastojanje od anterosuperiorne kičme sa jedne strane do posterosuperiorne kičme druge strane (21 cm); od sredine gornjeg ruba simfize do desne i lijeve zadnje gornje bodlje (17,5 cm) i od suprakrucijalne jame do desne i lijeve anterosuperiorne bodlje (18 cm). Kose dimenzije jedne strane se upoređuju sa odgovarajućim kosim dimenzijama druge strane. Kod normalne karlične strukture, uparene kose dimenzije su iste. Razlika veća od 1 cm ukazuje na asimetriju karlice.

Bočne dimenzije karlice– rastojanje između anterosuperiorne i posterosuperiorne ilijačne bodlje iste strane (14 cm), mjereno karlicom. Bočne dimenzije moraju biti simetrične i najmanje 14 cm.. Sa bočnim konjugatom od 12,5 cm porođaj je nemoguć.

Karlični ugao- ovo je ugao između ravnine ulaza u karlicu i horizontalne ravni. U stojećem položaju u trudnoći, da li je 45-50? . Određuje se pomoću posebnog uređaja - mjerača kuta karlice.

U drugoj polovini trudnoće i tokom porođaja palpacijom se određuju glava, leđa i mali delovi (udovi) ploda. Što je trudnoća duža, to je jasnija palpacija dijelova fetusa. Tehnike eksternog akušerskog pregleda (Leopold-Levitsky) su sekvencijalna palpacija maternice, koja se sastoji od niza specifičnih tehnika. Subjekt je u ležećem položaju. Doktor sjedi s njene desne strane, okrenut prema njoj.

Prvi termin eksternog akušerskog pregleda. Prvi korak je određivanje visine fundusa materice, njegovog oblika i dijela fetusa koji se nalazi u fundusu materice. Da bi to učinio, akušer stavlja palmarne površine obje ruke na maternicu tako da pokrivaju njeno dno.

Drugi termin eksternog akušerskog pregleda. Drugi korak određuje položaj fetusa u materici, položaj i tip fetusa. Akušer postupno spušta ruke od dna maternice na desnu i lijevu stranu i, pažljivo pritiskajući dlanovima i prstima na bočne površine maternice, određuje stražnji dio fetusa duž njegove široke površine s jedne strane, i mali dijelovi fetusa (ruke, noge) s druge strane. Ova tehnika vam omogućava da odredite ton maternice i njenu ekscitabilnost, palpirate okrugle ligamente maternice, njihovu debljinu, bol i lokaciju.

Treći termin eksternog akušerskog pregleda. Treća tehnika se koristi za određivanje prezentiranog dijela fetusa. Treća tehnika može odrediti pokretljivost glave. Da biste to učinili, jednom rukom pokrijte prezentirani dio i odredite je li to glava ili karlični kraj, simptom glasanja fetalne glave.

Četvrti termin eksternog akušerskog pregleda. Ova tehnika, koja je dopuna i nastavak treće, omogućava određivanje ne samo prirode prezentiranog dijela, već i položaja glave u odnosu na ulaz u karlicu. Za izvođenje ove tehnike, akušer stoji okrenut prema nogama ispitanika, stavlja ruke na obje strane donjeg dijela materice tako da se čini da se prsti obje ruke konvergiraju jedan s drugim iznad ravni ulaza u karlicu. , i palpira prezentirani dio. Kada se pregleda na kraju trudnoće i tokom porođaja, ova tehnika utvrđuje odnos prezentovanog dijela prema ravnima karlice. Prilikom porođaja važno je saznati u kojoj se ravni karlice nalazi glava sa najvećim obimom ili glavnim segmentom. Glavni segment glave je najveći dio koji prolazi kroz ulaz u karlicu u datoj prezentaciji. S okcipitalnom prezentacijom glave, granica njenog velikog segmenta prolazit će duž linije male kose veličine, s prednjom cefaličnom prezentacijom - duž linije njene direktne veličine, s frontalnom prezentacijom - duž linije velikog kose veličine, s prikazom lica - duž linije okomite veličine. Mali segment glave je bilo koji dio glave koji se nalazi ispod velikog segmenta.

Stepen ubacivanja glave velikim ili malim segmentom procjenjuje se na osnovu podataka palpacije. Tokom četvrte eksterne tehnike, prsti se pomeraju dublje i klize prema gore duž glave. Ako se ruke spoje, glava je veliki segment na ulazu u karlicu ili je utonula dublje; ako se prsti razilaze, glava je mali segment na ulazu. Ako je glava u karličnoj šupljini, to se ne može odrediti vanjskim metodama.

Fetalni srčani tonovi se slušaju stetoskopom, počevši od druge polovine trudnoće, u vidu ritmičkih, jasnih otkucaja koji se ponavljaju 120-160 puta u minuti. Kod cefaličnih prezentacija, otkucaji srca se najbolje čuju ispod pupka. U slučaju karlične prezentacije - iznad pupka.

GOSPOĐA. Malinowski je predložio sljedeća pravila za slušanje otkucaja srca fetusa:

U slučaju okcipitalne prezentacije - blizu glave ispod pupka na strani na kojoj su leđa okrenuta, u posteriornim pogledima - na strani abdomena duž prednje aksilarne linije,

U slučaju facijalne prezentacije - ispod pupka na strani gdje se nalazi dojka (u prvom položaju - desno, u drugom - lijevo),

U poprečnom položaju - blizu pupka, bliže glavi,

Kada se prikaže sa karličnim krajem - iznad pupka, blizu glave, na strani na kojoj je okrenut zadnji deo fetusa.

Dinamika otkucaja srca fetusa proučava se praćenjem i ultrazvukom.

INTERNI (VAGINALNI) PREGLED

Interni akušerski pregled se obavlja jednom rukom (dva prsta, kažiprsta i srednji, četiri - poluručna, cela šaka). Internim pregledom je moguće utvrditi prezentacioni deo, stanje porođajnog kanala, sagledati dinamiku cervikalne dilatacije tokom porođaja, mehanizam umetanja i napredovanja prezentnog dela itd. Kod porodilja se radi vaginalni pregled. po prijemu u akušersku ustanovu i nakon rupture plodove vode. Ubuduće se vaginalni pregled obavlja samo po indikacijama. Ovaj postupak omogućava pravovremenu identifikaciju komplikacija tokom porođaja i pružanje pomoći. Vaginalni pregled trudnica i porodilja je ozbiljna intervencija koja se mora obaviti uz poštovanje svih pravila asepse i antiseptike.

Interni pregled počinje pregledom spoljašnjih genitalija (rast dlaka, razvoj, oticanje vulve, proširene vene), perineuma (njena visina, krutost, prisustvo ožiljaka) i predvorja vagine. Falange srednjeg i kažiprsta se ubacuju u vaginu i pregledaju (širina i dužina lumena, preklapanje i rastegljivost zidova vagine, prisustvo ožiljaka, tumora, septa i drugih patoloških stanja). Zatim se pronalazi cerviks i utvrđuje njegov oblik, veličina, konzistencija, stepen zrelosti, skraćivanje, omekšavanje, položaj duž uzdužne ose karlice i prohodnost ždrijela za prst. Prilikom pregleda tokom porođaja utvrđuje se stepen glatkoće grlića materice (očuvan, skraćen, zaglađen), stepen otvaranja ždrela u centimetrima i stanje ivica ždrela (meki ili gusti, debeli ili tanki). odlučan. Kod porodilja se vaginalnim pregledom utvrđuje stanje fetalne bešike (integritet, gubitak integriteta, stepen napetosti, količina prednje vode). Odrediti prezentujući dio (stražnjica, glava, noge), gdje se nalaze (iznad ulaza u malu karlicu, na ulazu sa malim ili velikim segmentom, u šupljini, na izlazu karlice). Identifikacione tačke na glavi su šavovi, fontanele, a na kraju karlice - sakrum i trtica. Palpacija unutrašnje površine karličnih zidova omogućava identifikaciju deformacija njenih kostiju, egzostoza i procjenu kapaciteta zdjelice. Na kraju studije, ako je prednji dio visok, izmjerite dijagonalnu konjugatu (conjugata diagonalis), razmak između promontorija i donjeg ruba simfize (normalno 13 cm). Da bi to učinili, s prstima umetnutim u vaginu pokušavaju doći do rta i dodirnuti ga krajem srednjeg prsta, kažiprst slobodne ruke se stavlja ispod donjeg ruba simfize i označava na ruci mjesto koje direktno dodiruje donju ivicu stidnog luka. Zatim izvadite prste iz vagine i operite ih. Asistent mjeri označenu udaljenost na ruci centimetarskom trakom ili kukovnim metrom. Po veličini dijagonalnog konjugata može se suditi o veličini pravog konjugata. Ako je Solovjevov indeks (0,1 od obima Solovjova) do 1,4 cm, tada se od veličine dijagonalnog konjugata oduzima 1,5 cm, a ako je veći od 1,4 cm, onda se oduzima 2 cm.

Određivanje položaja glave fetusa tokom porođaja

Kod prvog stepena ekstenzije glave (anterocefalna insercija), obim kojim će glava proći kroz karličnu šupljinu odgovara njenoj direktnoj veličini. Ovaj krug je veliki segment kada je umetnut s prednje strane.

Kod drugog stepena ekstenzije (frontalno umetanje) najveći obim glave odgovara velikoj kosoj veličini. Ovaj krug je veliki segment glave kada je umetnut frontalno.

Kod trećeg stepena ekstenzije glave (facijalnog umetanja), najveći obim je onaj koji odgovara „vertikalnoj“ veličini. Ovaj krug odgovara velikom segmentu glave kada je umetnut licem prema naprijed.

Određivanje stepena umetanja glave fetusa tokom porođaja

Osnova za određivanje visine glave tokom vaginalnog pregleda je sposobnost utvrđivanja odnosa donjeg pola glave prema linea interspinalis.

Glava je iznad ulaza u karlicu: kada prstom lagano pritisnete prema gore, glava se pomiče i vraća u prvobitni položaj. Cijela prednja površina sakruma i stražnja površina pubične simfize su dostupne palpaciji.

Glava je mali segment na ulazu u malu karlicu: donji pol glave je određen 3-4 cm iznad linea interspinalis ili u njenom nivou, sakralna šupljina je 2/3 slobodna. Stražnja površina pubične simfize je palpabilna u donjem i srednjem dijelu.

Glava u karličnoj šupljini: donji pol glave je 4-6 cm ispod linea interspinalis, ishijalne bodlje nisu definisane, skoro cijela sakralna šupljina je ispunjena glavom. Stražnja površina pubične simfize nije palpabilna.

Glava na dnu karlice: glava ispunjava cijelu sakralnu šupljinu, uključujući i područje trtice, mogu se napipati samo meka tkiva; unutrašnje površine identifikacionih tačaka kosti su teško dostupne za istraživanje.

U drugoj polovini trudnoće i tokom porođaja palpacijom se određuju glava, leđa i mali delovi (udovi) ploda. Što je trudnoća duža, to je jasnija palpacija dijelova fetusa.

Palpacija dijelova tijela fetusa omogućava vam da odredite položaj fetusa u maternici, prezentaciju, položaj i vrstu položaja fetusa.

U tu svrhu koriste se tehnike eksternog akušerskog pregleda Leopolda-Levitskog.

Trudnica je u ležećem položaju. Babica je s njene desne strane, okrenuta prema njoj.

Prvi termin eksternog akušerskog pregleda. Njegova svrha je da se utvrdi visina fundusa materice u odnosu na maternicu, pupak ili meškoidni nastavak, njegov oblik i dio fetusa koji se nalazi u fundusu materice.

Tehnika. Babica stavlja dlanove obe ruke na maternicu tako da čvrsto pokrivaju njeno dno, a falange noktiju prstiju okrenute jedna prema drugoj.

Gestacijska dob određuje se visinom fundusa materice; pri određivanju velikog dijela ploda u fundusu materice, uzdužni položaj fetusa, prezentirani dio (ako je zadnjica u fundusu materice materice, tada će prezentacijski dio biti glava fetusa).

Drugi termin eksternog akušerskog pregleda. Svrha: određivanje položaja fetusa u maternici, položaja i vrste položaja.

Tehnika. Babica spušta ruke od dna materice na desnu i lijevu stranu do nivoa pupka i ispod. Pažljivim pritiskom dlanovima i prstima na bočne površine materice određujete, s jedne strane, stražnji dio ploda duž njegove široke površine, a s druge male dijelove fetusa (ruke, noge) u u obliku malih pokretnih tuberkula.

Palpacijom se utvrđuje stanje okruglih ligamenata maternice, njihova bolnost, debljina, napetost, simetrija desnog i lijevog ligamenta, te položaj u odnosu na maternicu.

Tokom palpacije, pružajući fizičku iritaciju, utvrđuje se ekscitabilnost maternice, njena bolnost, kao i fluktuacije u maternici s polihidramnionom.

Treći termin eksternog akušerskog pregleda. Cilj je utvrditi prezentujući dio fetusa i njegov odnos prema ulazu u karlicu.

Tehnika. Jednom rukom pokrijte prezentovani dio, palpirajte ga i pažljivo pomjerite ovu ruku udesno i ulijevo. Glava fetusa je definisana kao gusta zaobljena formacija, zadnjica je mekana, nepravilnog oblika i manjih dimenzija.

Možete odrediti pokretljivost prezentiranog dijela (simptom glasanja za glavu). Ako je pokretna, onda se nalazi iznad ulaza u malu karlicu, ako je nepomična, onda je pritisnuta uz ulaz u malu karlicu ili se nalazi u dubljim dijelovima male karlice.

Četvrti termin eksternog akušerskog pregleda je dopuna i nastavak trećeg, omogućava vam da odredite ne samo prirodu prezentiranog dijela, već i njegovu lokaciju u odnosu na ulaz u karlicu.

Tehnika. Da bi izvela ovu tehniku, babica stoji okrenuta prema nogama osobe koja se pregleda, stavlja ruke sa obe strane donjeg dela materice tako da se čini da prsti obe ruke konvergiraju jedan s drugim iznad ravni ulaza u karlicu i palpira prezentacioni dio.

Kada se prezentacioni deo nalazi iznad ulaza u malu karlicu, prsti obe ruke su skoro potpuno podvedeni ispod njega i možete ga odmaknuti od ulaza. Kada se glava potpuno spusti u karličnu šupljinu, nije je moguće palpirati vanjskim tehnikama.

Kod cefalične prezentacije, ako se prsti razilaze, glava se nalazi na ulazu u karlicu kao mali segment. Ako se ruke koje klize duž glave konvergiraju, tada se glava ili nalazi kao veliki segment na ulazu, ili je prošla kroz ulaz i spustila se u karličnu šupljinu.

Prilikom porođaja važno je otkriti koji se segment glave fetusa nalazi na ulazu u karlicu.