Физиологи всегда относились к психологии животных с известным недоверием. Считалось, что проникнуть в мысли существ, не имеющих языка, а ни одно животное – ни молчаливые интеллигенты моря дельфины, ни талантливые имитаторы звуков болтливые попугаи, – речью овладеть не смогло. Речь причисляется к главным, важнейшим отличиям человека от животных. И хотя время от времени находятся ученые, берущиеся или обучить четвероногих обитателей нашей планеты языку, или отыскать среди них такие высокоразвитые существа, которые тайно от нас, людей, давно пользуются речью, поколебать скептицизм им ни на миг не удалось. Даже когда на страницах газет замелькали заметки о «говорящих» обезьянах и начался невообразимый журналистский бум, высокие академические сферы остались холодно-равнодушными. Обучение шимпанзе языку оказалось столь ненаучной проблемой, что не возникло желания выступить с опровержением по поводу возникшей шумихи.

В 1859 году Ч. Дарвин закончил важнейший труд своей жизни «Происхождение видов». Его главной задачей было показать общность между животными разного уровня развития, а также между животными и человеком. Для этого Дарвин собрал уникальный материал, подтверждающий сходство в строении тела, в поведении и психике.

Конечно, существуют и различия. Недаром последователи Дарвина, убежденные в происхождении человека от животных, давно свыклись с мыслью об огромной пропасти между нами и нашими меньшими братьями, которая образовалась, когда наш далекий предок слез с дерева и начал учиться ходить на двух ногах. Эта версия вполне устраивала христианскую церковь. По мнению ее столпов, она неопровержимо свидетельствовала о божественном происхождении человека и полностью дискредитировала дарвинизм.

«Говорящие» обезьяны оказались не в состоянии сломить этот барьер. Между тем шимпанзе за весьма короткий срок накапливали словарный запас, сопоставимый с объемом слов, которыми располагают двух-трех-летние дети, и овладевали навыком построения фраз из двух-трех и большего количества слов. Обезьяны оказались способными сами придумывать новые слова, понимать метафоры и даже ругаться, самостоятельно подбирая для этого подходящие выражения, и все же они не смогли убедить большинство специалистов в том, что усвоенную ими систему коммуникации можно считать языком.

Не вдаваясь в детали возникшей по этому вопросу дискуссии, скажу, что, с точки зрения учения И. Павлова о высшей нервной деятельности, успехи шимпанзе нельзя назвать не чем иным, как начальным этапом овладения языком, так что и по этому показателю между животным и человеком нет непреодолимой пропасти. Шимпанзе самым недвусмысленным образом дали отповедь церковным догмам на своем обезьяньем языке.

Успехи по обучению обезьян разговорной речи пришли не сразу. Со звуковым языком они не справились. Зато когда догадались использовать жестовый язык, дело пошло на лад. Мы уже знаем, что разговором на языке жестов у человека руководит правое полушарие. Как организована речь в мозгу шимпанзе, пока никому не известно. Быстрота, с какой обезьяны усваивают названия предметов и действий и обобщают их, распространяя на все однородные предметы и действия, показывает, что многие обобщения достаточно высокого порядка существовали в их мозгу задолго до начала обучения.

Нет повода сомневаться, что обобщения и некоторые понятия формируются и в мозгу глухонемых, никогда не обучавшихся никаким- речевым навыкам. Но в каком полушарии необученного глухонемого хранятся эти понятия и обобщения, тоже пока неизвестно. Они должны основываться на зрительных образах, а значит, можно ожидать, что их продуцирует «тунеядец».

Выключение функции правого полушария не нарушает ориентировки во времени, испытуемый прекрасно помнит год, месяц и число, а взглянув на циферблат часов, даже если на нем нет цифр, по положению стрелок скажет, который час. Все эти сведения хранятся в речевой памяти. Зато ориентация в обстановке по ее конкретным признакам нарушена настолько, что разобраться в цветных пейзажах испытуемому становится трудно. Вместо того чтобы просто сообщить, что на рисунке зима, он ответит, что раз лежит снег, то, по всей вероятности, сейчас зима.

Еще сильнее нарушена ориентировка в пространстве. Хотя испытуемый отлично помнит, что он находится на излечении в больнице имени Н.А. Семашко и помещен в седьмую палату третьего отделения, самостоятельно вернуться в нее из процедурного кабинета не сможет. Бессмысленно было бы расспрашивать его о том, как можно туда пройти, или попросить набросать план.

При локализации очага заболевания в правом полушарии больные забывают планировку своей квартиры, тем более не способны ориентироваться в новой для них обстановке больничного отделения. Даже собственную койку в палате они подчас самостоятельно найти не могут. Совершенно не способны набросать план давно знакомого помещения, нарисовать по памяти такие обычные предметы, как чайник или очки, с детства хорошо знакомых животных вроде собаки или лошади.

Особенно резко нарушается ориентировка в пространстве, находящемся слева от больного. Никаких впечатлений о том, что там находится, у него не возникает. Если его просят сосчитать присутствующих в комнате людей, больной не замечает лиц, оказавшихся слева. В поисках нужной книги он просматривает на стеллаже лишь правые части полок, свой костюм будет искать в правом отделении шкафа, а посуду в правом отделении серванта. В общем, для больного перестает существовать левая половина окружающего мира и левая половина собственного тела.

Левополушарный испытуемый утрачивает способность производить оценку времени. Он не знает, сколько времени находится в процедурном кабинете. На любой вопрос он чаще всего ответит, что прошло полчаса, а на самом деле может оказаться, что его только пять минут назад привели сюда или, наоборот, он находится в процедурной больше часа.

При поражении теменных областей правого полушария нарушается такая специфическая функция, как опознание индивидуальных признаков знакомых предметов. Больному становится трудно по внешнему виду определить, из какого материала сделан предъявленный ему предмет: из стекла, дерева, металла, ткани. Лесник, всю жизнь проработавший в подмосковном хозяйстве, заболев, перестал узнавать породы деревьев. Не смог даже ель отличить от березы, пока не дотронулся до ветки и не укололся об иглы. Интересно, что такие больные способны срисовывать картинки, но рисовать по памяти не могут и часто не узнают того, что сами рисуют.

Юмор – чисто человеческое достояние. Психологи относят его к одному из важнейших проявлений высокоразвитого интеллекта. Больные с поражением правого полушария, рассматривая карикатуры, часто не видят в них ничего смешного, даже если способны достаточно хорошо и полно охарактеризовать изображенную ситуацию. Подписи любого характера, сопровождающие рисунки, значительно облегчают возможность уловить юмористический характер изображения. Но анализ текстов, их смысла и содержания – функция, принадлежащая исключительно левому полушарию. Так что эмоциональная оценка карикатуры в этом случае полностью обязана помощи лингвистически подкованной половины нашего мозга.

Способно ли правое полушарие к мыслительной деятельности, к абстрагированию? Безусловно, способно, только его абстракции не связаны с логическими построениями, не облечены в слова. Как и все правополушарное, они носят образный характер. Если нам необходимо создать обобщенный образ предмета, имеющего настолько сложную форму, что для нее не подобрать словесных обозначений, эта операция совершается в правом полушарии.

На основании зрительных образов и обобщений правое полушарие прогнозирует и экстраполирует дальнейший ход событий. Переходя загородное шоссе и видя приближающийся автомобиль, «тунеядец», основываясь на анализе нашей собственной скорости и скорости движущегося по шоссе автомобиля, экстраполирует, где каждый из нас окажется через 3...4 секунды, и делает заключение, переходить дорогу или сначала пропустить автомашину.

Способность по небольшому отрезку кривой экстраполировать всю окружность тоже обеспечивается правым полушарием. Благодаря его деятельности, ознакомившись со строительными деталями разборного домика, мы можем представить, как будет он выглядеть в собранном виде. Это оно помогает нам выбрать в магазине подходящий отрез и достаточно точно представить, как будет выглядеть сшитый из него костюм. Абстракции и обобщения правого полушария чрезвычайно плохо поддаются описанию словами. Вот почему мы так мало о них знаем и так трудно о них рассказать.

Образное мышление кажется нам менее плодотворным для аналитического восприятия мира. Для логического осмысления и прогнозирования дальнейшего хода событий оно имеет еще один недостаток – тенденцию видеть мир в черных красках. Наше правое полушарие вполне заслуженно может именоваться «рыцарем печального образа». Недаром после его функционального выключения настроение испытуемых резко улучшается. Они становятся веселее, улыбчивее, с большей доброжелательностью начинают относиться к окружающим, у них появляется склонность к шуткам.

Поразительно влияние временного выключения правого полушария на формирование настроения. После правостороннего электрошока первая улыбка нередко появляется у испытуемого еще до того, как к нему вернулось сознание. Насколько важно подобное действие электрошоков, можно судить по тому, что среди пациентов, которые нуждаются в таком способе лечения, немало людей с различными формами депрессий. В сочетании с медикаментозным лечением электрошок дает устойчивый положительный эффект.

Один из наиболее обычных симптомов правостороннего повреждения мозга – эйфория, повышенное радостное настроение, чувство довольства и благополучия, сопровождающееся оптимистической оценкой окружающего, не соответствующее объективным обстоятельствам. Больные благодушны, они, видимо, не сознают тяжести своего заболевания, во всяком случае, это не вызывает у них неприятных ощущений. Вообще глубоких трагических переживаний, вызывающих у здоровых людей страдания, эти больные не испытывают. Возникновение у больного встревоженности или озабоченности врачи воспринимают как благоприятный симптом, свидетельствующий о возможности выздоровления.

Люди друг от друга сильно отличаются по характеру, темпераменту, общему эмоциональному настрою, да и каждому из нас приходилось не раз испытывать смену настроения, подчас, казалось бы, совершенно беспричинную. Видимо, наш эмоциональный настрой определяется преобладанием тонуса одного из полушарий. В зависимости от того, кто из двойняшек берет верх, заказывается веселая, оптимистическая или грустная, печальная музыка, и под ее сопровождение течет наша повседневная жизнь.

У некоторых больных бывают галлюцинации. Интересно, что зрительные и слуховые чаще возникают при поражении правого полушария, а обонятельные и вкусовые при поражении левого полушария вообще никогда не наблюдаются. Да и характер зрительных галлюцинаций значительно отличается от аналогичных видений, возникающих при заболевании левой половины мозга. В них нет определенности. Больные рассказывают, что видели каких-то людей, показавшихся им знакомыми, но кто это, не поняли. Если галлюцинации приносят видения каких-нибудь пейзажей, помещений, интерьеров, больные не могут описать их с достаточной точностью, не способны решить, видят ли они эти картины впервые или у них есть аналог в реальном мире. В общем, зрительные галлюцинации чаще всего расплывчаты, неясны, неопределенны.

Чтобы взяться за изучение правого полушария всерьез, необходимо было перешагнуть психологический барьер, преодолеть представление, что оно полнейший бездельник. Действительность превзошла всякие ожидания. В результате правое полушарие было реабилитировано и уравнено в правах, со своим левым собратом.

Да, правое полушарие не обладает многими важнейшими чисто человеческими функциями. Да, правое полушарие немо! Но как выразительно оно умеет молчать! Какую живость, яркость и убедительность способно сообщить речам своего левого собрата! Как музыкален, богат звуками, поэтичен и красочен его мир! И бессмысленно задавать вопрос, какое полушарие мозга для нас важнее. Болт и гайка только при совместных усилиях способны приносить пользу. Поодиночке они беспомощны. По отдельности в них мало смысла.

Острые ишемические нарушения церебрального кровообращения отличаются этиологической гетерогенностью: основными причинами развития ишемического инсульта являются атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы (30-40 %), гипертонические изменения сосудов с развитием лакунарных инсультов (25-30 %) или кардиогенная эмболия при сердечно-сосудистой патологии (20-25 %). Другими причинами возникновения инфарктов головного мозга считаются гемореологические нарушения, васкулиты и коагулопатии – 10% случаев, а также невыясненные причины развития инсультов.

Признаки инфаркта мозга правого полушария

Ишемический инсульт с локализацией очага поражения в правом полушарии головного мозга проявляется:

• параличом левой стороны тела;
• различными нарушениями восприятия и ощущения (происходит потеря способности оценки размеров и формы предметов с нарушением восприятия схемы собственного тела);
• потерей памяти в основном на текущие события и действия (с полным сохранением памяти на прошлые события);
• игнорированием левой половины пространства (левого поля зрения);
• аноагнозией;
• моторной или тотальной афазией (у левшей);
• когнитивными нарушениями (патология концентрации внимания);
• эмоционально-волевыми расстройствами и нейропсихопатологическими синдромами, которые проявляются депрессивными состояниями, часто сменяющимися беспечностью и нарушениями поведения с неадекватными эмоциональными реакциями - расторможенностью, дурашливостью, развязностью, потерей чувства такта и меры с наклонность к плоским шуткам.

Особенности ишемического инсульта правой стороны

Данное заболевание отличается полиморфизмом признаков с более длительным периодом восстановления утраченных функций. Правое полушарие отвечает за ориентирование в пространстве, переработку знакомой информации, чувствительность и восприятие окружающего мира. При тромбозе, эмболии или значительном спазме церебральных сосудов правого полушария мозга вызывает полную или частичную парализацию левой стороны тела. Также происходит нарушение кратковременной памяти – пациент хорошо помнит прошлые события, но совершенно не фиксирует свои недавние действия и события жизни.

У левшей в правом полушарии находится центр речи, поэтому у этих больных часто наблюдается моторная или тотальная афазия, и они часто теряют способность коммуникации. Ишемический инсульт правого полушария головного мозга вызывает у пациентов отсутствие ощущения своих конечностей, как частей собственного тела или наличие большего количества рук или ног.

Обширный инсульт правого полушария

При выраженном поражении правого полушария головного мозга вначале общемозговые симптомы преобладают над очаговыми, и наблюдается молниеносное и внезапное, (апоплектиформное) их возникновение и прогрессирование. Этот тип течения характеризует острую закупорку крупной артерии. В течение короткого времени очаговые симптомы проявляются также максимально выражено и сочетаются с общемозговой неврологической симптоматикой – потерей сознания, рвотой, выраженной головной болью и головокружениями, нарушениями координации движений. Пациенты резко теряют возможность воспринимать форму и пространство, а также скорость движения и размеры предметов, пропадает восприятие своего тела, нарушения глотания, речи и выраженные расстройства движения (гемипарезы и параличи левой стороны тела). Часто пациенты, перенесшие правосторонний ишемический инсульт страдают сильными депрессиями и психической пассивностью.

Обширный ишемический инсульт правой стороны мозга вызывает сильные повреждения, которые затрудняют жизнь и прогноз больного, нарушают нормальный процесс лечения и реабилитации и чаще вызывают инвалидизацию пациентов и летальные исходы.

Особенности правосторонних лакунарных инсультов

Лакунарный ишемический инсульт с локализацией в правом полушарии головного мозга развивается на фоне прогрессирующей гипертонической болезни в сочетании с сахарным диабетом, васкулитами, токсическими и инфекционными поражениями сосудов головного мозга, а также в молодом возрасте при наличии врожденных дефектов стенок сосудов. Он проявляется в начальных этапах в виде транзиторных ишемических атак или малых инсультов, иногда бессимптомно. Общемозговые и менингеальные симптомы для данного типа инсульта не характерны, а очаговая симптоматика зависит от локализации поражения.

Характерными признаками, которые имеет лакунарный ишемический инсульт головного мозга, является благоприятный исход с частичным неврологическим дефицитом или полным восстановлением утраченных функций, но при повторных лакунарных инсультах увеличиваются размеры очага ишемии, и формируется клиническая картина сосудистой энцефалопатии. Выделяют несколько видов лакунарных инсультов – изолированный двигательный инсульт, атаксический гемипарез, изолированный сенсорный инсульт и основные клинические синдромы: дизартрии, гиперкинетический, псевдобульбарный, мутизма, паркинсонизма, деменции и другие.

Проявления ишемических лакунарных инсультов

Правосторонний изолированный двигательный гемипарез развивается наиболее часто при локализации очага некроза в области задней трети заднего бедра внутренней капсулы, в базальных отделах ножек мозга и в отделах варолиева моста. Он проявляется слабостью в мышцах левой руки и ноги, а также парезом мимических мышц лица слева. Этот тип лакунарного инсульта встречается в 50-55% случаев. В 35% случаев правосторонних лакунарных инсультов развивается гемипарез в сочетании с гемианестезией - левосторонний паралич мимических мышц лица, парез мышц руки и ноги слева с нарушением всех видов чувствительности (болевой, тактильной, мышечно-суставной и температурной).

Атактический гемипарез встречается в 10% лакунарных инсультов и развивается при поражении базальных отделов варолиева моста или заднего бедра внутренней капсулы справа. Он проявляется в виде сочетания пареза конечностей слева с мозжечковой атаксией. Реже встречаются «синдром дизартрии и неловкой руки», который является вариантом атактического гемипареза, «изолированный центральный паралич мышц лица» и синдром «гемихори – гемибаллизма». Наиболее тяжелым проявлением лакунарных инфарктов мозга является лакунарное состояние – формирование большого количества лакунарных инсультов в полушариях головного мозга при выраженной патологии сосудов головного мозга и при значительном повышении артериального давления. Этот ишемический инсульт является проявлением гипертонической ангиоэнцефалопатии.

Ишемический инсульт у детей и подростков

В настоящее время в педиатрической практике отмечается увеличение сложной цереброваскулярной патологии и рост числа инсультов в детском и подростковом возрасте, а последствия инсультов крайне тяжелы как для пациентов, так и для их родителей. Отмечается достаточно высокая летальность при развитии ишемических инсультов у детей – от 5 до 16%. Причинами роста нарушений мозгового кровообращения у детей являются – прогрессирующие тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (врожденные пороки сердца, аритмии, ревмоваскулиты, миксома предсердий), наследственные и приобретенные ангиопатии церебральных сосудов (артериосклерозы, вирусные ангииты), выраженные спастические процессы (мигренозный статус), метаболические и эндокринные заболевания.

Отдельным видом ишемического инсульта головного мозга является перинатальный инсульт, развивающийся во внутриутробном периоде в связи с прогрессирующей плацентарной недостаточностью, тяжелыми внутриутробными инфекциями, поражающими мозговые сосуды плода и врожденной патологией сердца и сосудов с внутрисосудистым тромбообразованием.

Особенности клиники правостороннего ишемического инсульта у детей

При развитии ишемического инсульта правого полушария у детей локальные (очаговые) неврологические симптомы преобладают над общими мозговыми симптомами. Отмечается высокая частота малых инсультов – лакунарных с развитием клинической картины изолированного двигательного варианта (левосторонний гемипарез с параличом мимических мышц лица слева), атаксический ишемический инсульт (с преобладанием симптомов поражения мозжечка и умеренного пареза конечностей слева), а также мало распространенные во взрослом возрасте гиперкинетический и афатический варианты лакунарных инфарктов мозга.

Гиперкинетический тип инсульта проявляется сочетанием гемибаллизма и гемихореи с последующим развитием дистонических расстройств спустя несколько месяцев после ишемического инсульта (отставленная дистония). Афатический вариант развивается при лакунарном инсульте в зоне речевого центра и проявляется нарушениями речи у левшей (центр речи которых расположен в правом полушарии головного мозга). Также дополнительными симптомами правосторонних ишемических инсультов в детском возрасте является субфебрилитет неясной этиологии или повышение температуры тела до высоких цифр при обширных инсультах. Впервые достаточно часто острое нарушение мозгового кровообращения протекает с симптомами субклинической энцефаломиопатии, но регресс неврологического дефицита после ишемического инсульта у детей происходит значительно быстрее, что связано с хорошей нейропластичностью клеток головного мозга.

Пушкарева Дарья Сергеевна

Врач-невролог, редактор сайта

Тема инсультов последнее время становится более, чем актуальной. По статистике каждые 90 секунд у одного из жителей России случается инсульт с различными локализациями анатомически и, как следствие, различными последствиями и прогнозами физиологически. Существует зависимость частоты возникновения заболевания от расовой принадлежности, характера труда (умственный или физический), возраста и образа жизни. На сегодняшний день инсульт занимает второе место в качестве причины смерти по данным ВОЗ. Первое место принадлежит ИБС (кстати, тоже сосудистое заболевание). Третьими по счету являются онкологические заболевания.

Инсульты – это бич современного общества

Что такое инсульт?

Инсульт — это резкая блокада кровообращения головного мозга. Механизмов развития такого состояния может быть несколько: закупорка или сдавление сосуда, либо разрыв сосуда с вытекающими последствиями.

Если происходит нарушение целостности сосуда, то подразумевается геморрагический инсульт. Когда же ток крови в сосудах головного мозга нарушен из-за тромба или сдавления (например, опухолью или гематомой), то в диагнозе звучит ишемический инсульт. Механизм развития заболевания очень похож на инфаркт (чаще всего, тромбоз сосудов является причиной как инсульта, так и инфаркта). Только в первом случае все происходит в сосудах головного мозга, а во втором — в коронарных артериях (сосудах сердца). Можно сказать, что инсульт — это инфаркт головного мозга, при котором также имеется участок некроза вследствие нарушения метаболизма веществ и гипоксии окружающих тканей.

Известно, что одной из важнейших задач крови является доставка кислорода в органы и ткани. Во время инсульта кровь резко перестает поступать в ткани головного мозга, из-за недостатка кислорода страдают обширные участки нервных клеток, которые погибают с соответствующими последствиями для пациента.

Чтобы понимать всю серьезность состояния и механизм происходящего процесса, необходимо знать, что каждая часть головного мозга отвечает за определенную функцию (функции). В зависимости от локализации и объема поврежденной ткани страдает выполнение той или иной функции.

Факторы риска

На некоторые факторы риска повлиять невозможно (расовая принадлежность, пол, наследственность, возраст, время года, климат).

Другие факторы риска вполне возможно корректировать, чтобы предотвратить возможность возникновения инсульта и его последствий. Например, это гиподинамия, ожирение, наличие стрессовых ситуаций, артериальная гипертензия, нарушение липидного обмена, сахарный диабет, употребление алкоголя и курение.

Симптомы

Еще из уроков биологии в школе известно, что у человека два полушария головного мозга: левая и правая гемисферы. При этом левая часть мозга контролирует правую часть тела, и наоборот. То есть, если у пациента парез левой верхней конечности, например, то очаг повреждения в правой части головного мозга.

Как распознать инсульт?

Симптомы или последствия можно разделить на общие для инсультов, независимо от причины (закупорка, сдавление или разрыв), локализации (справа или слева) и очаговые (характерные для повреждения именно конкретного участка головного мозга). Также возможен обширный инсульт (повреждается большая часть головного мозга) или очаговый (небольшой участок мозга). Общими симптомами будут головная боль, возникшая внезапно, головокружение, тошнота, шум в ушах, потеря сознания, тахикардия, потливость, чувство жара, депрессия.

Характерной особенностью, и в то же время проблемой для распознавания инсульта в правом полушарии, является отсутствие нарушений речи (в отличии от симптомов при повреждении левого полушария головного мозга).

Поэтому при правостороннем инсульте со слабовыраженной симптоматикой редко обращаются за медицинской помощью в первые дни болезни, когда можно значительно повлиять на исход заболевания, предотвратив последствия.

Нужно сказать, что картина такого состояния нерадостная, так как восстановительный период осложняется нейропсихопатологическими синдромами, обычно возникающими у пациента. Полное восстановление утраченных функций реально при незначительных очагах повреждения в правом полушарии головного мозга.

При обширном инсульте после проведенного лечения дается успешный прогноз, если пациент может самостоятельно себя обслуживать. Как правило, последствия такого инсульта — это инвалидизация, хотя из любого правила бывают исключения.

При локализации обширного инсульта в правом полушарии возникает пространственная дезориентация, теряется способность объективно оценивать форму и размеры предметов (в том числе, собственного тела в пространстве и времени). У пациента исчезает левое зрительное поле, то есть, то, что здоровые люди видят боковым зрением (слева), пациент с правосторонним инсультом не видит. Очаговыми симптомами правостороннего инсульта считают парез или паралич конечностей слева; амнезия на недавние события, опущение вниз слева угла рта; пространственная дезориентация. У левшей последствиями инсульта может быть нарушение речевой функции.

Перекос лица при инсульте

Страдает эмоциональная сфера, изменяется поведение: оно становится неуместным, неадекватным, появляется развязность, такт и корректность отсутствуют. Сложность в лечении и вероятность отсутствия эффекта при заинтересованности правого полушария очень велика, так как пациенты не осознают своего состояния, не понимают опасности и не настроены на выздоровление. У пациентов отсутствует восприятие реальности. Такие больные не понимают, что у них проблемы с возможностью передвигаться, может даже возникнуть ощущение, что конечностей много, а не две, поэтому лечение может быть очень проблематичным.

Тем не менее правополушарные инсульты у правшей имеют более благоприятный прогноз для восстановления двигательных и когнитивных функций, в отличие от поражения левого полушария, сопряженного со значительными речевыми и интеллектуально-мнестическими нарушениями.

Лечение и реабилитация

В эти сложные периоды потребуется поддержка и понимание родных и близких людей.

Со стороны медиков необходимо купировать острое состояниe. При этом, необходимо повлиять на все возможные звенья патогенеза. Поэтому, антиагреганты, антикоагулянты, энзимы и нейропротекторы обязательно входят в схему лечения. Лечение должно происходить в стационаре под наблюдением врача. Прогноз зависит от локализации очага поражения — в правом или левом полушариях, обширности процесса, сопутствующих заболеваний, нацеленности пациента на выздоровление и выраженности последствий.

Комплекс специальных упражнений подбирается индивидуально для каждого больного

Реабилитационные мероприятия должны быть комплексными. Чем раньше начато лечение и реабилитация — тем больше шансов вернуть пациенту достойное качество жизни и предотвратить последствия. Одновременно продолжается прием медикаментов, назначаются ЛФК, массаж, физиопроцедуры.

Прогнозы врачей при обширном инсульте любой локализации неутешительные, нужно быть готовым к тяжелым последствиям, вероятность возникновения комы также нельзя исключать. Но шансы выжить огромны при правильном лечении и уходе.

Профилактика

Профилактика инсультов состоит в контроле и коррекции факторов, которые способны спровоцировать сосудистую катастрофу. При артериальной гипертензии обязателен прием медикаментов, поддерживающих АД на необходимом уровне. Необходимо исключить вредные привычки, стрессовые ситуации. Из медикаментозной поддержки возможно использование антиагрегантов — препаратов, разжижающих кровь; а также церебропротекторов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию. Важно вести активный образ жизни, при этом, контролируя психоэмоциональные нагрузки.

Комплексная профилактика инсульта

Ишемический инсульт — это не самостоятельное, внезапно возникшее состояние, а следствие какого-либо процесса, поэтому залог успеха профилактики — это своевременное выявление и предотвращение подобных последствий и процессов.

9.1. Нарушение перцептивных функций при поражении левого и правого полушарий мозга и при поражении срединных структур

В вышеупомянутом обследовании детей 6-16-летнего возраста, про­веденном Э. Г. Симерницкой (см. главу 8), наряду с анализом наруше­ний речевой сферы у тех же детей проводилось исследование состояния перцептивных процессов при поражениях левого и правого полушарий мозга и при поражении срединных структур.

Было показано, что при повреждениях левого полушария наиболее выраженные нарушения зрительного гнозиса наблюдаются при вос­приятии перечеркнутых и наложенных изображений (фигур Поппель- рейтера). Поражения правого полушария сопровождались в равной степени выраженными трудностями зрительного восприятия реалис­тических изображений и фигур Поппельрейтера. Поражение средин­ных структур (диэнцефально-гипоталамической области) приводило к большим трудностям в восприятии реалистических изображений.

9.1.1. Нарушение перцептивных функций при поражении левого полушария мозга

Нарушения зрительного восприятия при поражении левого полуша­рия имеют невысокую частоту.

Максимальная частота нарушений (в 29 % случаев) наблюдалась при опознании предметных изображений и была связана с поражени­ем затылочной области левого полушария.

Эти нарушения возникали тогда, когда необходимо было выделить и соотнести несколько ведущих признаков объекта. Дети не опирались при восприятии изображения на весь набор признаков - выделяли один и на его основе строили догадки. Например, телефон узнавался как часы, настольная лампа - как гриб.

Наиболее выражено нарушения предметного зрительного гнозиса возникали при восприятии перечеркнутых и наложенных изображе­ний. Они проявлялись в трудностях выделения фигуры из фона, вслед­ствие чего правильно оценивались только отдельные элементы изоб­ражения. Например, молоток узнавался как палочка, ландыш - веточ­ки и листочки, бабочка - летучая мышь.

В зрительно-конструктивной деятельности (выполнение рисунков) также наблюдались негрубые нарушения. У детей младшего возраста они вообще не обнаруживались даже при поражении теменной облас­ти. С возрастом (после 10 лет) выраженность нарушений рисунка ста­новилась все более высокой.

У детей старшего возраста рисунки носили примитивный, упрощен­ный характер. Фиксировались и пространственные ошибки при рисо­вании объемных фигур.

При поражении левого полушария характерным было сохранение графического образа, который обычно воспроизводился правильно.

В целом нарушение рисунка чаще наблюдалось при поражении те­менной области.

У детей старшего школьного возраста при поражении левого полу­шария наблюдались нарушения зрительно-пространственных функ­ций (в пробах на пространственный праксис, копирование с перевер­тыванием, в пробах на часы и карту и т. д.).

Однако частота их появления была невысокой и когда они выявля­лись, то характер этих нарушений соответствовал тем расстройствам, которые возникают у взрослых. Эти нарушения, как и у взрослых, были связаны с проективными либо координатными представлениями.

Можно предположить, что невысокая частота проявления наруше­ний перцептивной сферы при поражении левого полушария имеет ту же природу, что и невысокая частота речевых нарушений. Левополу- шарные компоненты перцептивной деятельности, которые связаны с речевым опосредствованием перцептивных процессов, еще недоста­точно сформированы, что обусловлено происходящим становлением речевой системы.

9.1.2. Нарушение перцептивных функций при поражении правого полушария мозга

Ранние поражения правого полушария, проявившиеся на первом году жизни, приводят к грубому недоразвитию тех функций, для которых правое полушарие является доминантным (зрительно-пространствен­ное восприятие, зрительно-конструктивная и другие виды перцептив­ной деятельности).

При поражении правого полушария у детей нарушения перцептив­ных процессов проявляются, как правило, избирательно. Нередко они возникают только в сфере лицевого гнозиса. Больные не узнают своих

5-58 родных, а в менее грубых случаях жалуются на плохую память на лица. Так же, как и у взрослых, эти расстройства возникали при поражении правой затылочной области.

Как и при поражении левого, у детей с поражением правого полу­шария наблюдалось нарушение предметного гнозиса, но оно носило иной характер. В этом случае ошибки имели обратный характер: гриб узнавался как настольная лампа, часы - как телефон. Это свидетель­ствует о разной природе данных нарушений. При поражении левого полушария, в силу дефицита процесса последовательного анализа всех признаков объекта, деталей рисунка, характерно игнорирование от­дельных элементов изображения - телефонной трубки, проводов. В случае поражения правого полушария трудности перцепции вос­принимаемого объекта компенсируются анализом возможных вари­антов изображения (что это может быть?) и на основе догадки объект как бы дополняется «недостающими деталями». Поэтому при пора­жении правого полушария ошибки отличаются большим многообра­зием: например, мяч узнается как помидор, омлет, арбуз и т. д., паль­то - как дом без окна, стакан - как стиральная машина.

Нарушения предметного гнозиса при поражении правого полуша­рия возникали чаще, чем при поражении левого полушария.

Такие же нарушения обнаруживались и при восприятии перечерк­нутых фигур (Поппельрейтера). Но если при поражении левого по­лушария трудности в этом задании проявлялись более выраженно (в большей степени, чем при восприятии реально изображенных пред­метов), то при любых поражениях правого полушария не было разли­чий в восприятии фигур при предъявлении каждого из этих двух тес­тов. Ошибки при этом также носили иной характер. При поражении левого полушария каждый отдельный фрагмент изображения воспри­нимался адекватно, но нарушалось его соотнесение с другими призна­ками, и это приводило к узнаванию, опирающемуся на неполный на­бор признаков. В случае поражения правого полушария, наоборот, трудности в восприятии отдельных фрагментов компенсировались всплыванием побочных, случайных смысловых связей, не ориентиро­ванных на ведущий признак: кувшин - хлеб; бабочка - лента, груша, репа и т. д. Это приводило к узнаванию, ориентированному на избы­точный, выходящий за пределы изображения набор признаков.

Таким образом, нарушения предметного восприятия при пораже­нии правого и левого полушарий носили качественно разный харак­тер, обусловленный спецификой механизмов переработки информа­ции в левом и правом полушариях, - сукцессивной и симультанной соответственно.

Поражения правого полушария также отчетливо проявлялись в фе­номене «левостороннего невнимания» - игнорировании стимулов, расположенных в левой половине поля зрения. Это нарушение могло проявляться в форме игнорирования всех стимулов, находящихся в левой половине поля зрения, в других случаях происходил распад целостного образа, и заключение о нем строилось на основании толь­ко признаков, расположенных справа. Чаще всего игнорировались только крайние левые элементы.

Нарушения цветового восприятия фиксировались в единичных случаях.

Не было нарушений узнавания животных (при наличии лицевой агнозии).

Нарушения перцептивных процессов при поражении правого полу­шария отчетливо проявлялись и в сфере пространственных представ­лений, проявляясь в трудностях пространственной ориентировки.

В зрительно-конструктивной деятельности, при выполнении ри­сунков, нарушения часто носили характер грубого дефекта, который никогда не наблюдался при поражениях левого полушария.

Наиболее отчетливо это проявлялось при выполнении рисования объемных фигур. Часто происходил распад не только пространственных представлений, но и зрительных образов в целом.

Отличительной особенностью правополушарных нарушений (в от­личие от левополушарных) было то, что эти нарушения не компенси­ровались при копировании.

Нарушение рисунка происходило в 47 % случаев и максимально проявлялось при поражении правой теменной области.

При поражении правого полушария возникают нарушения тополо­гических представлений об объекте (чего не бывает при поражении левого полушария), а также нарушение представлений о перемещении и трансформации объекта.

В то же время сопоставление нарушения пространственных пред­ставлений у детей и взрослых обнаруживает и некоторые отличия. Они проявляются в том, что в детском возрасте правое полушарие обеспечивает более широкий круг пространственных представлений, чем у взрослых. Например, при поражении правого полушария у детей страдают и проективные представления, и представления о системе ко­ординат (у взрослых такие нарушения отмечаются только при пораже­нии левого полушария). У детей подобные нарушения в равной степе­ни возникают при поражении и левого и правого полушария.

В целом можно говорить о ведущей роли правого полушария в пер­цептивных процессах, которая проявляется уже в детском возрасте.

Отсутствие особых различий в этих нарушениях у детей младшего и старшего школьного возраста свидетельствует о том, что доминант­ность правого полушария в перцептивных процессах наступает рано.

9.1.3. Нарушение перцептивных процессов при поражении срединных структур

Как отмечалось выше, поражение гипоталамо-диэнцефальной облас­ти мозга традиционно связывалось с нарушением восходящих акти­вирующих влияний, что приводило к изменениям в нормальном фун­кционировании коры.

Нейропсихологические исследования показали, что страдание этой области мозга приводит не только к нарушениям вербальном нестической сферы (патологическая тормозимость следов интерферирую­щими воздействиями, которые были описаны выше), но и нарушени­ям перцептивной сферы.

На первое место здесь выходят нарушения предметного гнозиса, ко­торые особенно отчетливо выступают при восприятии реалистических изображений. В этом качественное отличие симптомов нарушений этой области от симптомов, характерных для поражения левого полушария (в этом случае больше страдает восприятие фигур Поппельрейтера, чем восприятие реалистических изображений), и от симптомов поражения правого полушария (в этом случае восприятие реалистических и схема­тических изображений страдает примерно одинаково).

Так же, как и при нарушении слухоречевой памяти, перцептивные нарушения чаще встречались при внутримозговых поражениях (в об­ласти 3-го желудочка), чем при внемозговых опухолях.

Частота и степень выраженности нарушений перцептивной сферы при поражении гипоталамо-диэнцефальной области значительно пре­восходят те же нарушения при поражении левого полушария и прак­тически не отличаются от правополушарных поражений.

Наиболее часто эти расстройства возникали в возрасте до 10 лет, в меньшей степени после 10 лет.

Отличительная особенность нарушений зрительного восприятия состояла в том, что они наиболее отчетливо проявлялись при воспри­ятии изображений «живых» объектов (в частности животных). В це­лом в детском возрасте нарушения узнавания изображений животных обнаруживаются независимо от предметной и лицевой агнозии. Это может свидетельствовать о том, что эти восприятия данных объектов имеют различную мозговую организацию.

Например, характерны были ошибки, когда: собака узнается как конь, корова; заяц - как котенок, кошка; курица - как рыба; лягуш­ка - как сова. Такие ошибки крайне редко встречаются при полушарных нарушениях, как правило, только в тех случаях, когда патологи­ческий процесс в полушариях затрагивал и срединные структуры.

Другой важный симптом - нарушение цветового гнозиса (17,7 % случаев).

Часто окраска не облегчает, а осложняет процесс опознания объек­та. Например, оранжевый апельсин узнается как арбуз, капуста; зеле­ный арбуз - как апельсин, помидор.

Предъявление цветов вне предмета усиливает трудности их опознания. Наибольшее количество ошибок при восприятии зеленого цвета, который воспринимался как красный, коричневый, желтый, серый, черный. Мно­го ошибок было при восприятии красного, розового, оранжевого цветов.

Характерным являлось то, что ошибки могли варьировать как у раз­ных больных, так и у одного больного при многократном предъявле­нии стимулов.

Нарушение цветового гнозиса обнаруживалось в основном при на­зывании цветов, выбор заданного цвета был при этом доступен. При классификации цветовых объектов возникали ошибки различения красных и зеленых стимулов, попытки поместить их в одну группу.

Как отмечает Э. Г. Симерницкая, выявленные нарушения цветово­го гнозиса не укладываются в картину врожденных цветовых аномалий, которые сопровождаются определенным типом ошибок. Вариативность ошибок, отсутствие афазии на цвета, изолированное проявление этого нарушения свидетельствуют в пользу того, что нарушение цветового восприятия у детей при поражении срединных структур имеет иную структуру, чем та, которая описана у взрослых при поражении левого или правого полушария.

По своим проявлениям это нарушение более всего похоже на симптом «аномии», входящий в синдром «расщепленного мозга», когда на­рушается межполушарное взаимодействие между структурами, кото­рые воспринимают зрительную информацию и которые обеспечивают ее речевое обозначение. Это обычно возникает при перерезке или по­ражении задних отделов мозолистого тела, то есть при нарушении межполушарных связей. Но повреждение гипоталамо-диэнцефальной области не приводит к нарушениям мозолистого тела. К этой области прилежит только передняя комиссура, которая играет важную роль в межполушарном переносе у животных.

Можно предположить, что на ранних стадиях онтогенеза именно передняя комиссура выполняет функцию такого переноса. Э. Г. Си­мерницкая (1985) приводит примеры, которые могут свидетельство­вать в пользу этой гипотезы.

В первом случае больной С. 12 лет был оперирован по поводу опухоли третьего желудочка, затрагивающей зрительные нервы и хиазму. У него было резкое снижение зрения на левый глаз, а также битемпоральная гемианопсия. Это привело к тому, что сохранным оставалось восприятие только с левой половины поля зрения в правом глазу, откуда информа­ция передается соответственно в правое полушарие. Схема нарушений в переработке зрительной информации, возникших в результате органического повреждения мозга у больного С.

2. Нейропсихологические Синдромы Поражения Затылочных Отделов Мозга

Затылочная область больших полушарий мозга обеспечивает, как известно, процессы зрительной перцепции. При этом собственно зрительная перцептивная деятельность (зрительный гнозис) обеспечивается работой вторичных отделов зрительного анализатора в их взаимосвязи с теменными структурами. При поражении затылочно-теменных отделов мозга (как левого, так и правого полушарий) возникают различные нарушения зрительно-перцептивной деятельности, прежде всего в виде зрительных агнозий. В последнее время получены данные о роли и медиальных отделов затылочных областей мозга в процессах зрительного восприятия, поскольку последние могут нарушаться при локализации патологического процесса на медиальной поверхности затылочных отделов мозга. Следует отметить, что разнообразие описываемых вариантов нарушения зрительно-перцептивной деятельности определяется парциальностью ее дефекта в отношении различных видов зрительного материала (реальные предметы, их изображения, цвета, буквенные и цифровые символы, лица знакомых людей и т. д.) и различных уровней реализации зрительной перцепции как сложной целенаправленной деятельности, опирающейся на актуализацию сформировавшегося в онтогенезе прошлого опыта (актуализация зрительных представлений, целостное комплексное симультанное восприятие зрительных стимулов, возможность осознанной идентификации зрительно предъявляемых объектов, установление интрамодальных связей между различными характеристиками информации, поступающей к зрительному анализатору, и интермодальных связей, необходимых для категоризации зрительных стимулов на речевом и мыслительном уровнях). За многообразием проявлений зрительно-перцептивных расстройств, без сомнения, стоят различные мозговые факторы обеспечения этой ведущей в структуре психической деятельности человека модальности отражения, анализ и психологическая квалификация которых осуществляется пока на уровне описания клинико-психологических феноменов. Причиной такого эмпирического подхода является отсутствие единой теории, обобщающей структурные и динамические характеристики зрительной перцепции и учитывающей сложное многоуровневое строение этой функции, в том числе и ее мозговой структурно-функциональной организации. Нарушение сенсорных составляющих зрительной функции не приводит, как правило, к расстройствам собственно зрительного восприятия, к дефектам предметного отражения внешней среды. Даже при значительных нарушениях остроты зрения, даже при резком сужении полей зрения (вплоть до формирования "трубчатого" поля зрения) зрительное восприятие не теряет своей предметной отнесенности, хотя скоростные его характеристики могут ухудшаться, поскольку необходимо дополнительное время для прилаживания зрительной системы к выполнению перцептивной задачи. В этих случаях можно говорить о высоких компенсаторных возможностях зрительной системы, обеспечивающих ориентировку в предметном мире при выраженном дефиците сенсорного обеспечения. Единственное исключение составляет односторонняя зрительно-пространственная агнозия (ОПА), возникающая при поражении глубинных или конвекситальных отделов правого полушария мозга, имеющая такие назывные эквиваленты как фиксированная левосторонняя гомонимная гемианопсия или синдром левостороннего зрительного игнорирования. В наиболее выраженных формах развития этой патологии обнаруживается системный дефект в виде "невосприятия" тех составляющих зрительной стимуляции, которые попадают в левое зрительное поле. Это можно видеть при работе пациента с предметными изображениями, при срисовывании объектов и даже в самостоятельном рисунке больного, т. е. при актуализации зрительных представлений. Видимый мир и его образ как бы распадается на две половины: отражаемую (правое зрительное поле) и неотражаемую (левое), что существенно искажает процесс зрительного восприятия. Игнорирование левой половины зрительного поля может быть обнаружено не только при восприятии и копировании предметных изображений, но и в таких видах деятельности как самостоятельный рисунок, оценка времени на часах и даже – чтение текста, в котором воспринимается только "видимая" правым полем зрения часть. Искажение содержания текста, нелепица, возникающая при этом не влияет на зрительную деятельность больного, которая осуществляется формально, без попыток коррекции. К сказанному об ОПА следует добавить три положения, важных в диагностическом аспекте. Во-первых, ОПА может возникать и в отсутствии данных о гемианопсии. В этих случаях ее проявления наблюдаются как в развернутом виде, так и в виде "тенденции" к зрительному игнорированию, следствием которой являются такие изменения в зрительном гнозисе, как смещение текста при письме в правую сторону относительно края листа бумаги; перечисление изображенных в альбоме предметов не слева направо, а в противоположном направлении; пропуск отдельных слов левого края текста (с коррекцией в случае их содержательной значимости) и т. д. Характерно, что подобная симптоматика может наблюдаться при поражении более широкой, чем только задние отделы правого полушария, зоны, включая локализацию патологического процесса в лобной области. Во-вторых, в отдельных случаях ОПА может возникать и при поражении левого полушария мозга в сочетании с другими симптомами, свидетельствующими о субдоминантных особенностях работы левого полушария у данного пациента. В-третьих, ОПА часто выступает как полимодальный синдром, проявляясь в перцептивном игнорировании не только левого зрительного поля, но и двигательной, и тактильной, и слуховой сферы, т. е. затрагивая восприятие всех стимулов, поступающих в анализаторные системы правого полушария мозга, и относящихся к левой, относительно схемы собственного тела субъекта, половине пространства. Само название этого явления – "односторонняя пространственная агнозия" – подчеркивает его системный характер, включенность феномена в патологию различных модальностей и, что очень важно, его комплексную структуру, в основе формирования которой лежит пространственный радикал. В этом смысле ОПА в ряду зрительных агнозий занимает особое место как частное проявление более сложного (возможно, и по уровню интеграции пространственных функций) синдрома. Почему же нередко клиницисты и психологи говорят об ОПА именно в связи со зрительной системой? В значительной степени это объясняется доступностью клинико-экспериментального видения данного явления в зрительно-перцептивных пробах. Однако его легко обнаружить в тактильной сфере (игнорирование стимула – прикосновение к левой руке при синхронном прикосновении к правой), в двигательной (игнорирование левой руки в двуручных пробах) и слуховой (игнорирование стимулов, предъявляемых на левое ухо, в методике дихотического прослушивания). Обнаруживается ОПА и в поведении больного; больной не использует левую руку, "забывает" надеть тапочки на левую ногу, натыкается на предметы, расположенные слева, при передвижении в пространстве и т. п. Механизмы формирования этого феномена пока неясны. Попытки отнести его к нарушениям внимания, на наш взгляд, непродуктивны. Более интересным, хотя и достаточно схематичным, может быть объяснение данного клинического явления в терминах "психологической зашиты" и искаженной внутренней картины болезни. Тем более, что практически всегда ОПА сочетается с анозогнозией. Кроме того, в последнее время развивается представление об отношении именно правого полушария к индивидуально-смысловым образованиям в структуре личности. Последнее обстоятельство может быть причиной искажения при поражении правого полушария внутренней картины болезни в ее сенсорных и личностно-оценочных составляющих. Самостоятельное диагностическое значение в нейропсихологической практике представляют другие виды зрительных агнозий: предметная, симультанная, лицевая, символическая и цветовая. Предметная агнозия возникает при поражении "широкой зоны" зрительного анализатора и может быть охарактеризована либо как отсутствие процесса узнавания, либо как нарушение целостности восприятия предмета при возможном опознании отдельных его признаков или частей. Невозможность зрительной идентификации объекта внешне может проявляться как перечисление отдельных фрагментов предмета или его изображения (фрагментарность), так и вычленение только отдельных признаков объекта, недостаточных для его полной идентификации. Соответствующими этим двум уровням проявления предметной агнозии примерами будут: опознание изображения "очков" как "велосипеда", поскольку есть два круга, объединенных перекладинами; опознание "ключа" как "ножика" или "ложки", с опорой на выделенные признаки "металлическое" и "длинное". В обоих случаях, как указывает А. Р. Лурия, структура акта зрительной перцепции является неполной, она опирается не на весь набор признаков, необходимых и достаточных для зрительной идентификации объекта. Со своей стороны, мы хотели бы отметить не только неполноту (фрагментарность) зрительного восприятия, но и искажение самого акта зрительной перцепции по сравнению с нормой, где опознание объекта осуществляется симультанно, одномоментно. Развернутую, "рассуждающую" форму зрительного восприятия, которую оно приобретает в описываемом здесь синдроме, у здоровых людей можно видеть лишь в осложненных условиях идентификации незнакомых объектов, т. е. объектов, образ которых отсутствует в индивидуальной памяти человека. Нельзя исключить, что одним из механизмов предметной агнозии может являться нарушение мнестического уровня работы зрительного анализатора, препятствующее компарации наличного раздражителя с его эквивалентом в памяти. Предметная агнозия может иметь различную степень выраженности – от максимальной (агнозия реальных предметов) до минимальной (трудности опознания контурных изображений в зашумленных условиях или при наложении друг на друга). Как правило, наличие развернутой предметной агнозии свидетельствует о двустороннем поражении затылочных систем. При односторонних поражениях затылочных отделов мозга можно видеть различия в структуре зрительной предметной агнозии. Поражение левого полушария в большей степени проявляется нарушением восприятия объектов по типу перечисления отдельных деталей, в то время как патологический процесс в правом полушарии приводит к фактическому отсутствию акта идентификации. Интересно, что при этом больной может оценить зрительно предъявляемый предмет по его значимым характеристикам, отвечая на вопросы исследующего об отношении данного предмета к "живому – неживому", "опасному – неопасному", "теплому – холодному", "большому – маленькому", "голому – пушистому" и т. д. Дифференциально-диагностическими признаками правополушарных предметных агнозий является замедление процесса идентификации объектов, а также более точная оценка больным схематических изображений по сравнению с реалистическими, и сужение объема зрительного восприятия, частным и более грубый проявлением которого является симультанная агнозия, выделяемая как самостоятельное нарушение зрительной перцепции. Прежде чем переходить к описанию этой формы зрительных расстройств, отметим, что в случае одностороннего поражения "широкой зрительной зоны" можно видеть модально-специфическое нарушение произвольного запоминания последовательности графических стимулов, которое проявляется в сужении объема воспроизведения при поражении левого полушария и наиболее отчетливо выступает при введении интерферирующей задачи. Модально-специфический мнестический дефект в зрительной сфере при поражении правого полушария обнаруживается в трудностях воспроизведения порядка следования элементов, входящих в запоминаемую последовательность графического материала. Симультанная агнозия возникает при двустороннем или правостороннем поражении затылочно-теменных отделов мозга. Суть этого феномена в крайнем его выражении состоит в невозможности одновременного восприятия нескольких зрительных объектов или ситуации в комплексе. Воспринимается только один предмет, точнее, обрабатывается только одна оперативная единица зрительной информации, являющаяся в данный момент объектом внимания пациента. Например, в задании "поставить точку в центре круга" обнаруживается несостоятельность больного, так как требуется одновременное восприятие во взаимосвязи трех объектов: контура круга, центра его площади и кончика карандаша. Больной же "видит" только один из них. Симультанная агнозия не всегда имеет такую отчетливую выраженность. В ряде случаев наблюдаются лишь трудности в одновременном восприятии комплекса элементов с потерей каких-либо деталей или фрагментов. Эти трудности могут проявляться при чтении, при срисовывании или при самостоятельном рисунке. Нередко симультанная агнозия сопровождается нарушением движений глаз (атаксия взора). Одностороннее поражение левой затылочно-теменной области может привести к нарушению восприятия символов, характерных для знакомых пациенту языковых систем. Нарушается возможность идентификации букв и цифр при сохраненности их написания (символическая агнозия). Необходимо отметить, что в чистом виде буквенная и цифровая агнозия встречается достаточно редко. Обычно при более широком поражении с "захватом" собственно теменных структур с их функцией пространственного анализа и синтеза нарушается не только восприятие, но и написание и списывание графем. Тем не менее важно, что этот симптом имеет левополушарную локализацию. Агнозия на лица, напротив, проявляется при поражении правого полушария мозга (средних и задних его отделов). Это избирательный гностический дефект, он может иметь место в отсутствие предметной и других агнозий. Степень его выраженности различна: от нарушения запоминания лиц в специальных экспериментальных заданиях, через неузнавание знакомых лиц или их изображений (фотографий) до неузнавания самого себя в зеркале. Кроме того, возможно избирательное нарушение либо собственно лицевого гнозиса, либо запоминания лиц. В чем специфика "лица" как зрительного объекта по сравнению с предметом? Нам представляется, что восприятие лица, во-первых, детерминировано очень тонкими дифференцировками целостного объекта ("лица неясным выраженьем") при сходстве основных признаков (2 глаза, рот, нос, лоб и т. д.), которые анализу обычно не подлежат, если в лице все в порядке. Интерпретация нарушения лицевого гнозиса в связи с дефицитарностью целостного восприятия объекта подтверждается данными о трудностях игры в шахматы, имеющих место у больных с поражением правого полушария Ранее игравшие в шахматы больные отмечают, что они не могут оценивать ситуацию на шахматной доске в целом, что приводит к дезорганизации данной деятельности. Во-вторых, в восприятии лица всегда содержится вклад индивидуальности воспринимающего, усматривающего в лице нечто свое, субъективное, даже если это портреты известных людей. Специфика воспринимаемого яйца и в его неповторимой целостности, отражающей индивидуальность "образца", и в отношении воспринимающего к оригиналу. Выше уже говорилось о роли правого полушария в непосредственных, чувственных процессах, о его "смысловой" функции. Как минимум по этим основаниям, становится понятной поломка функции восприятия лиц при поражении именно правого полушария мозга. Наименее изученной формой нарушения зрительного восприятия является цветовая агнозия. Однако к настоящему времени получены некоторые данные о расстройствах восприятия цвета при поражении правого полушария мозга. Они проявляются трудностями в дифференцировке смешанных цветов (коричневый, фиолетовый, оранжевый, пастельные тона). Кроме того, можно отметить нарушение узнавания цвета в реальном предмете по сравнению с сохранностью узнавания цветов, предъявляемых на отдельных карточках. В заключение описания синдромов нарушения зрительной перцепции следует сказать, что, несмотря на достаточно тонкий их анализ в клиническом нейропсихологическом аспекте, в этой области существует достаточно "белых пятен", главным из которых является определение факторов, нарушение которых при локальных поражениях мозга приводит к формированию столь разнообразных расстройств зрительно-перцептивной деятельности.