Изследване.Първата среща с бременна жена по правило се провежда в поликлиника (предродилна клиника, перинатални центрове), но също така се случва и в болница. При първото посещение на пациента лекарят трябва да проведе проучване с задълбочено събиране на анамнеза (обща и акушерско-гинекологична), да оцени общото състояние, гениталните органи и, ако е необходимо, да използва допълнителни методи за изследване. Цялата получена информация се въвежда в амбулаторната карта на бременната жена или в историята на ражданията в болницата.

Паспортни данни. Обърнете внимание на възрастта на бременната жена, особено на родилката. Усложнената бременност и раждане се наблюдават по-често при „възрастни“ (над 30 години) и „млади“ (под 18 години) първородни. Възрастта на бременна жена над 35 години изисква пренатална диагностика поради по-високия риск от раждане на дете с вродени и наследствени патологии.

Оплаквания. На първо място, те установяват причините, които са накарали жената да потърси медицинска помощ. Посещението при лекар през първия триместър на бременността обикновено е свързано със спиране на менструацията и приемане на бременност. Често през този етап от бременността пациентките се оплакват от гадене, повръщане и други здравословни проблеми. По време на усложнена бременност (начален спонтанен аборт, извънматочна бременност, съпътстващи гинекологични заболявания) може да има кръвоизлив от гениталния тракт. Оплакванията от дисфункция на вътрешните органи могат да бъдат причинени от екстрагенитални заболявания (сърдечно-съдови, дихателни, бъбречни, храносмилателни и др.).

Оплакванията на бременните трябва да се третират много внимателно и да се записват в медицински документ.

Условия на труд и живот.Внимателно определете професионалните, битовите и екологичните вредни фактори, които могат да повлияят отрицателно на хода на бременността и развитието на плода (живот в екологично неблагоприятни райони, тежък физически труд, работа, свързана с вибрации, химикали, компютри, продължителни статични натоварвания и др.). Определено трябва да задавате въпроси относно тютюнопушенето (включително пасивното), алкохолизма и наркоманията.

Наследственост и минали заболявания.Те установяват дали бременната жена и/или съпругът й са имали многократни раждания, наследствени заболявания (психични заболявания, заболявания на кръвта, метаболитни нарушения), както и вродени и наследствени аномалии в развитието при близки роднини.

Трябва също така да получите информация за всички предишни заболявания, като се започне от детството. Например рахитът, прекаран в детството, може да причини деформация на таза, което ще усложни хода на раждането. Косвените признаци на рахит включват късно никнене на зъби и начало на ходене, деформации на скелета и др. Полиомиелитът и туберкулозата в детска възраст също могат да доведат до нарушения в структурата на таза. Морбили, рубеола, ревматизъм, тонзилит, рецидивиращ тонзилит и други инфекциозни заболявания често водят до изоставане във физическото и сексуалното развитие на момичетата. Дифтерията на вулвата и вагината може да бъде придружена от образуване на цикатрициални стеснения.

Определят се също неинфекциозни и инфекциозни заболявания, претърпени в зряла възраст. Заболяванията на сърдечно-съдовата система, черния дроб, белите дробове, бъбреците и други органи могат да усложнят хода на бременността и раждането, а бременността и раждането могат от своя страна да влошат хроничните заболявания или да причинят рецидиви.

Ако имате анамнеза за хирургични интервенции, тогава е по-добре да получите медицински документи за тях с препоръки от специалисти относно тактиката за водене на истинска бременност и раждане. Информацията за предишни травми (череп, таз, гръбначен стълб и др.) е от голямо значение.

Менструална функция.Установяват на каква възраст се появи първата менструация (менархе), след какъв период от време се установи редовна менструация; продължителност на менструалния цикъл, продължителност на менструацията, количество загубена кръв, болка; естеството на менструацията се е променило след началото на сексуалната активност, раждане, аборт; първия ден от последната менструация.

Сексуална функция.Те събират информация за началото на сексуалната активност, установяват какъв тип брак е, дали има болка или кървене по време на полов акт, какви методи на контрацепция са били използвани преди бременността, както и интервала от началото на редовната сексуална активност до бременност. Липсата на бременност в рамките на 1 година от редовна сексуална активност без използване на контрацепция може да показва безплодие и да показва определени нарушения на репродуктивната система.

Необходима е и информация за съпруга (партньора) на бременната жена: неговото здравословно състояние, възраст, професия, тютюнопушене, алкохолизъм, наркомания.

Гинекологична история. Необходимо е да се получи информация за предходни гинекологични заболявания, които могат да повлияят на протичането на бременността, раждането и следродилния период (миома на матката, тумори и тумороподобни образувания на яйчниците, заболявания на шийката на матката и др.). Особено внимание трябва да се обърне на предишни хирургични интервенции на половите органи, предимно на матката, довели до образуване на белег (миомектомия). Изисква се извлечение от лечебното заведение с подробно описание на извършената операция. Например, по време на миомектомия е необходимо да се получи информация за хирургическия достъп (лапаротомия или лапароскопия), с или без отваряне на маточната кухина и др.

Разберете оплакванията на бременната жена за патологично отделяне от гениталния тракт (обилно, гнойно, лигавично, кърваво и др.), Което може да означава гинекологично заболяване.

Важно е да получите информация за минали полово предавани болести (ХИВ инфекция, сифилис, гонорея, хламидия и др.).

Акушерска история. На първо място е необходимо да се изясни какъв вид бременност е това (първо, повторете) и какъв вид раждане предстои.

В чуждестранната литература се разграничават следните понятия.

- Nulligravida - жена, която в момента не е бременна и няма анамнеза за бременност.

- Гравида - жена, която е бременна в момента или е имала предишни бременности, независимо от изхода им. По време на първата бременност жената се счита за първенец (примигравида), а при следващи бременности - многобременна (мултигравида).

- Нулипара - жена, която никога не е имала бременност, която е достигнала срока на жизнеспособен плод; Тя може или не може да е имала преди бременности, които са завършили с аборт на по-ранна дата.

- Първородни - жена, която е носила една бременност (еднократна или многоплодна) до термина на раждане на жизнеспособен плод.

- Multipara - жена с анамнеза за няколко бременности, носени до срок на жизнеспособен плод (22 седмици от бременността, тегло на плода 500 g, височина 32-34 cm).

Отбелязва се броят на изкуствените или спонтанните аборти (спонтанни аборти). Ако е имало аборти, на какъв етап от бременността, придружени ли са от усложнения (ендометрит, възпалителни заболявания на матката, перфорация на матката и др.). Ако е възможно, изяснете причината за спонтанния аборт. Абортите преди бременността могат да доведат до спонтанен аборт и патологичен ход на раждането.

Многораждалите жени получават подробна информация за протичането на предишни бременности и раждания. Ако е имало усложнения на бременността (прееклампсия, спонтанен аборт и др.), Тогава е необходима подробна информация за това, тъй като те са важни за прогнозиране на хода и резултата от текущата бременност и предстоящото раждане. Установяват дали раждането е навременно, преждевременно или закъсняло, спонтанно или оперативно (цезарово сечение, акушерски форцепс, вакуум екстракция на плода).

При раждане чрез цезарово сечение трябва, ако е възможно, да изясните показанията за него, дали е извършено планово или по спешност, как е протекъл следоперативният период и на кой ден след операцията пациентът е бил изписан.

При събиране на акушерска анамнеза трябва да се обърне специално внимание на състоянието на детето при раждането (тегло, дължина, оценка на Apgar, дали детето е изписано от дома на родилния дом или прехвърлено на 2-ри етап на кърмене и във връзка с което ), както и психофизическото развитие на детето в момента. При неблагоприятен изход е необходимо да се установи на какъв етап е настъпила смъртта на плода/новороденото: по време на бременност (пренатална смърт), по време на раждане (интранатална смърт), в ранния неонатален период (постнатална смърт). Трябва да се изясни и възможната причина за смъртта (асфиксия, родова травма, хемолитична болест, дефекти в развитието и др.).

Подробната информация за хода и резултатите от предишни бременности и раждания ни позволява да идентифицираме високорискови пациенти, които се нуждаят от специално внимание и по-внимателно наблюдение.

Обективно изследване.След преглед на анамнезата пациентът преминава към обективно изследване, което започва с преглед.

При проверка обърнете внимание на ръста, телосложението, мастността, състоянието на кожата, видимите лигавици, млечните жлези, размера и формата на корема на бременната.

Кожата по време на бременност може да има определени характеристики: пигментация на лицето, областта на зърната, бялата линия. През втората половина на бременността често се появяват така наречените бременни ивици. Разчесването и раните по кожата изискват специално изследване. Бледността на кожата и видимите лигавици, посиняването на устните, пожълтяването на кожата и склерите, подуването са признаци на редица сериозни заболявания.

Обективните признаци на предишна бременност и раждане включват намален тонус на мускулите на предната коремна стена, наличие стрии gravidarum.

Обърнете внимание на телосложението и възможните скелетни деформации, тъй като те могат да повлияят на структурата на таза.

Нарушенията в хормоналната регулация на репродуктивната система могат да доведат до недоразвитие на млечните жлези, недостатъчно изразено окосмяване в аксиларната област и пубисната област или, обратно, прекомерно окосмяване по лицето, долните крайници и по средната линия на корема. При жените са възможни характеристики на маскулинизация - широки рамене, мъжествена тазова структура.

Трябва да се оцени тежестта на подкожната мастна тъкан. Както хранителното, така и ендокринното затлъстяване от II-III степен оказват неблагоприятно влияние върху хода на бременността и раждането.

Измерете височината и определете телесното тегло на бременната жена. При определяне на телесното тегло трябва да се вземат предвид не неговите абсолютни стойности, а индексът на телесна маса, който се изчислява, като се вземе предвид височината на пациента [телесно тегло в килограми/(височина в метри)2], което обикновено е 18-25 кг/м2. При нисък ръст (150 см и по-малко) често се наблюдава стесняване на таза в различна степен, високите жени често имат таз от мъжки тип.

Изследването на корема през третото тримесечие на бременността позволява да се идентифицират отклонения от нормалния му ход. При нормална бременност и правилно положение на плода коремът има овоидна (яйцевидна) форма; с полихидрамнион, коремът е сферичен, размерът му надвишава нормата за очаквания период на бременност; когато плодът е в напречно положение, коремът придобива формата на напречен овал. Ако мускулите на предната коремна стена са пренапрегнати или разминаващи се (по-често при многораждали жени), коремът може да стане увиснал. Формата на корема също се променя с тесен таз.

Изследване на вътрешни органи(сърдечно-съдова система, бели дробове, храносмилателни органи, бъбреци), както и нервната система, се провежда по общоприетата в терапията система.

Акушерски прегледвключва определяне на размера на матката, преглед на таза, оценка на положението на плода в матката въз основа на специални акушерски техники. Методите на акушерско изследване зависят от етапа на бременността.

През първия триместър на бременността размерът на матката се определя чрез двумануален влагалищно-коремен преглед, който започва с преглед на външните полови органи. Изследването се извършва със стерилни гумени ръкавици на гинекологичен стол. Жената лежи по гръб, краката са свити в тазобедрените и коленните стави и раздалечени; При изследване на легло под сакрума се поставя възглавничка.

Външните полови органи се третират с антисептичен разтвор. Големите и малките срамни устни се разтварят с първия и втория пръст на лявата ръка и външните полови органи (вулвата), лигавицата на влагалищния отвор, външния отвор на уретрата, отделителните канали на големите жлези на вестибюла и перинеума се изследват.

За изследване на стените на вагината и шийката на матката, изследвания с помощта на огледала.В този случай се определя цианоза, причинена от бременност и различни патологични промени при заболявания на вагината и шийката на матката. Вагиналните спекули (фиг. 6.1) са крила, с форма на лъжица, метални или пластмасови. Спекулумът на клапата се вкарва във влагалищния свод в затворена форма, след това клапите се отварят и шийката на матката става достъпна за проверка. Стените на влагалището се изследват, като спекулумът постепенно се отстранява от влагалището.

Ориз. 6.1. Вагинален спекулум (A - сгънат, B - с форма на лъжица, C - повдигнат)

По време на вагинален (дигитален) прегледпръстите на лявата ръка разделят големите и малките срамни устни; пръстите на дясната ръка (II и III) се вкарват във влагалището, първият пръст се премества нагоре, четвъртият и петият пръст се притискат към дланта и се опират в перинеума. В този случай състоянието на мускулите на тазовото дъно, влагалищните стени (сгъване, разтегливост, разхлабване), влагалищните сводове, шийката на матката (дължина, форма, консистенция) и външния цервикален отвор (затворена, отворена, кръгла или цепковидна форма) е определен.

Важен критерий за предишно раждане е формата на външния отвор на шийката на матката, която при раждали има формата на надлъжен процеп, а при нераждали - кръгла или пунктирана (фиг. 6.2). Жените, които са раждали, могат да имат белези след разкъсвания на шийката на матката, вагината и перинеума.

Ориз. 6.2. Формата на външния отвор на шийката на матката при нераждала (А) и раждаща (В) жена

След палпиране на шийката на матката се пристъпва към двумануално влагалищно-коремно изследване(фиг. 6.3). С пръстите на лявата ръка внимателно натиснете коремната стена към тазовата кухина към пръстите на дясната ръка, разположени в предния вагинален форникс. Със събирането на пръстите на двете ръце на изследването се палпира тялото на матката и се определя нейното положение, форма, големина и консистенция. След това те започват да изследват фалопиевите тръби и яйчниците, като постепенно преместват пръстите на двете си ръце от ъгъла на матката към страничните стени на таза. За определяне на обема и формата на таза се изследват вътрешната повърхност на тазовите кости, сакралната кухина, страничните стени на таза и симфизата.

Ориз. 6.3. Двумануално влагалищно-коремно изследване

При преглед на бременна жена през II-III триместър е необходимо да се измери коремната обиколка на нивото на пъпа (фиг. 6.4) и височината на фундуса на матката (фиг. 6.5) със сантиметрова лента, докато жената лежи по гръб. Височината на фундуса на матката над пубисната симфиза също може да се определи с тазовомер. Тези измервания се извършват при всяко посещение на бременната и получените данни се сравняват с гестационните стандарти.

Ориз. 6.4. Измерване на обиколката на корема

Ориз. 6.5. Измерване на височината на фундуса на матката

Обикновено до края на бременността коремната обиколка не надвишава 100 см, а височината на фундуса на матката е 35-36 см. Коремна обиколка над 100 см обикновено се наблюдава при полихидрамниони, многоплодна бременност, голям плод, напречно положение на плода и затлъстяване.

Определяне на размера на тазаизглежда изключително важно, тъй като тяхното намаляване или увеличаване може да доведе до значително нарушаване на хода на раждането. Най-важни по време на раждането са размерите на малкия таз, които се оценяват чрез измерване на определени размери на големия таз с помощта на специален инструмент - тазометър (фиг. 6.6).

Ориз. 6.6. Акушерски измервател на таза

Тазомерът има формата на компас, оборудван със скала, на която са отбелязани деления от сантиметри и половин сантиметри. В краищата на клоните на таза има бутони, които се прилагат към изпъкналите точки на големия таз, донякъде притискайки подкожната мастна тъкан. За измерване на напречния размер на изхода на таза е проектиран тазов метър с пресичащи се клони.

Тазът се измерва, като жената лежи по гръб с открит корем и събрани крака. Лекарят застава отдясно на бременната, с лице към нея. Клоните на тазомера се вдигат по такъв начин, че пръстите I и II да държат бутоните. Градуираната скала е обърната нагоре. С показалците си напипайте точките, разстоянието между които трябва да се измери, като натискате бутоните на клонките на разтворения тазомер срещу тях. Стойността на съответния размер е отбелязана на скалата.

Определете напречните размери на таза - дистанция spinarum, дистанция Кристарун, дистанция trochanterica и прав размер - конюгата външен.

Дистанция spinarum - разстоянието между предно-горните илиачни шипове. Бутоните на таза се притискат към външните ръбове на предно-горните шипове. Този размер обикновено е 25-26 см (фиг. 6.7, а).

Дистанция кристарум - разстоянието между най-отдалечените точки на илиачните гребени. След измерване дистанция spinarumБутоните за измерване на таза се преместват от шиповете към външния ръб на илиачните гребени, докато се определи най-голямото разстояние. Средно този размер е 28-29 cm (фиг. 6.7, b).

Дистанция trochanterica - разстоянието между големите трохантери на бедрените кости. Определят се най-изпъкналите точки на големите трохантери и към тях се притискат бутоните на пелвисомера. Този размер е 31-32 cm (фиг. 6.7, c).

Съотношението на напречните размери също е важно. Обикновено разликата между тях е 3 см; разлика под 3 см показва отклонение от нормата в структурата на таза.

конюгата външен- външен конюгат,което позволява индиректно да се прецени директният размер на малкия таз. За да го измери, жената трябва да легне на лявата си страна, свивайки левия си крак в тазобедрените и коленните стави, а десния крак да е изпънат. Бутонът на един клон на таза е монтиран в средата на горния външен ръб на симфизата, другият край е притиснат към надсакралната ямка, която се намира под спинозния процес на V лумбален прешлен, съответстващ на горния ъгъл на сакралния ромб. Можете да определите тази точка, като плъзнете пръстите си надолу по спинозните процеси на лумбалните прешлени. Фосата лесно се идентифицира под издатината на спинозния процес на последния лумбален прешлен. Външният конюгат обикновено е 20-21 cm (фиг. 6.7, d).

Ориз. 6.7. Измерванеразмеритаза. А- Distantia spinarum;Б- Distantia cristarum;IN- Distantia trochanterica;Ж- Външна конюгата

Важен е външният конюгат - по неговия размер може да се съди за размера на истинския конюгат (директния размер на входа на таза). За да определите истинския конюгат, извадете от дължината на външния конюгат9 см. Например, ако външният конюгат е равен на20 см, тогава истинският спрегнат е равен на11 см; ако външният конюгат има дължина18 см, тогава истинската стойност е9 сми т.н.

Разликата между външния и истинския конюгат зависи от дебелината на сакрума, симфизата и меките тъкани. Дебелината на костите и меките тъкани варира при жените, така че разликата между размера на външния и истинския конюгат не винаги точно съответства на 9 см. Истинският конюгат може да бъде по-точно определен от диагоналния конюгат.

Диагонален конюгат ( конюигата диагоналис) представлява разстоянието между долния ръб на симфизата и най-изпъкналата част на сакралния нос. Това разстояние може да бъде измерено само по време на вагинален преглед, ако средният пръст достигне сакралния нос (фиг. 6.8). Ако не е възможно да се достигне тази точка, това означава, че разстоянието надвишава 12,5-13 см и следователно директният размер на входа на таза е в нормални граници: равен или надвишава 11 см. Ако сакралният промонтор е достигнат, тогава точката на контакт с долния ръб се фиксира върху симфизата на ръката и след това се измерва това разстояние в сантиметри.

Ориз. 6.8. Измерване на диагонални конюгати

За да определите истинския конюгат, извадете 1,5-2 cm от размера на диагоналния конюгат.

Ако по време на преглед на жена има съмнение за стесняване на изхода на таза, тогава се определят размерите на изходната равнина.

Размерите на изхода на таза се определят, както следва. Жената лежи по гръб, краката са свити в тазобедрените и коленните стави, разтворени и изтеглени към корема.

Прав размерИзходът на таза се измерва с конвенционален тазов метър. Единият бутон на таза се притиска към средата на долния ръб на симфизата, а другият към върха на опашната кост (фиг. 6.9, а). Полученият размер (11 см) е по-голям от реалния. За да определите директния размер на изхода на таза, извадете 1,5 cm (дебелина на тъканта) от тази стойност. При нормален таз размерът на равнината е 9,5 cm.

Напречен размеризходът - разстоянието между вътрешните повърхности на седалищните кости - е доста трудно да се измери. Този размер се измерва със сантиметър или тазомер с пресичащи се клони в положение на жената по гръб с прибрани към корема крака. В тази област има подкожна мастна тъкан, така че към получения размер се добавят 1-1,5 см. Обикновено напречният размер на изхода на таза е 11 см (фиг. 6.9, b).

Ориз. 6.9. Измерване на размера на изхода на таза А - прав размер; B - напречен размер

В същото положение жените измерват характеристиките на малкия таз пубисен ъгъл, поставяйки първите пръсти на ръцете върху срамните дъги. При нормален размер и нормална форма на таза ъгълът е 90°.

Ако тазовите кости са деформирани, се измерват косите размери на таза. Те включват:

Разстоянието от предно-горния илиачен шип от едната страна до задно-горния шип от другата страна и обратно;

Разстояние от горния ръб на симфизата до десния и левия задно-горни шипове;

Разстояние от надсакралната ямка до десния или левия предно-горен шип.

Наклонените размери на едната страна се сравняват със съответните наклонени размери на другата. При нормална структура на таза сдвоените наклонени размери са еднакви. Разлика, по-голяма от 1 см, показва асиметрия на таза.

Ако е необходимо да се получат допълнителни данни за размера на таза, съответствието му с размера на главата на плода, деформации на костите и техните стави, се извършва рентгеново изследване на таза - рентгенова пелвиметрия (както посочен).

За да се оцени обективно дебелината на тазовите кости, обиколката на китката на бременната жена се измерва с сантиметрова лента (индекс на Соловьов; фиг. 6.10). Средната стойност на тази обиколка е 14 см. Ако индексът е по-голям, може да се приеме, че костите на таза са масивни и размерите на неговата кухина са по-малки, отколкото биха се очаквали от резултатите от измерването на голям таз.

Ориз. 6.10. Измерване на индекса на Соловьов

Косвени признаци за правилна физика и нормален размер на таза са формата и размерът на сакралния ромб (ромб на Михаелис). Горната граница на диаманта на Михаелис е последният лумбален прешлен, долната -

sacrococcygeal ставата, а страничните ъгли съответстват на posterosuperior илиачните шипове (сакралният ромб с класическа форма може да се види в статуята на Венера Милоска). Обикновено вдлъбнатините се виждат във всичките четири ъгъла (фиг. 6.11). Размерите на ромба се измерват с рулетка; нормалният надлъжен размер е 11 cm, а напречният размер е 10 cm.

Ориз. 6.11. Сакрален ромб

Външен акушерски преглед. Акушерска терминология.Коремът се палпира при легнала по гръб бременна жена със сгънати в тазобедрените и коленни стави крака. Лекарят се намира вдясно от бременната, с лице към нея.

При палпиране на корема се определя състоянието на коремната стена и правите коремни мускули (има ли несъответствия, херниални издатини и др.). Тонусът на мускулите на коремната стена е от голямо значение за протичането на раждането.

След това се преминава към определяне на размера на матката, нейното функционално състояние (тонус, напрежение при преглед и др.) и положението на плода в маточната кухина.

Определянето на позицията на плода в матката е от голямо значение. През третото тримесечие на бременността, особено преди и по време на раждането, се определя артикулацията, позицията, позицията, външния вид и представянето на плода (фиг. 6.12).

Ориз. 6.12. Положение на плода в матката А - надлъжно положение, головно предлежание, второ положение, изглед отпред (сагитален шев в ляв наклонен размер, малка фонтанела отпред вдясно); B - надлъжно положение, цефалично предлежание, първа позиция, изглед отзад (сагитален шев в ляв наклонен размер, малка фонтанела отзад вляво)

При палпиране на корема те използват така наречените техники за външен акушерски преглед (техники на Леополд). Леополд (1891) предлага система за коремна палпация и типични техники за палпация, които получават всеобщо признание.

Първи външен акушерски преглед(Фиг. 6.13, а). Целта е да се определи височината на фундуса на матката и частта от плода, разположена в дъното му.

Дланите на двете ръце се поставят върху матката така, че да обхващат плътно дъното й, а пръстите са обърнати един към друг с нокътните си фаланги. Най-често в края на бременността задните части се идентифицират във фундуса на матката. Обикновено не е трудно да се разграничат от главата, тъй като тазовият край е по-малко плътен и няма ясна сферичност.

Първият външен акушерски преглед позволява да се прецени гестационната възраст (по височината на фундуса на матката), позицията на плода (ако една от големите му части се определя във фундуса на матката, тогава има надлъжно положение ) и предлежание (ако дупето се определя във фундуса на матката, тогава предлежанието е главата).

Второ назначаване на външен акушерски преглед(Фиг. 6.13, b). Целта е да се определи положението на плода, за което се съди по разположението на гърба и малките части на плода (ръце, крака).

Ориз. 6.13. Техники за външен акушерски преглед. А - първа среща; B - втори прием; B - трети прием; G - четвърти прием

Ръцете се движат от дъното на матката към дясната и лявата й страна до нивото на пъпа и надолу. Чрез внимателно натискане на дланите и пръстите на двете ръце върху страничните стени на матката, определете в каква посока са обърнати гърба и малките части на плода. Гърбът се разпознава като широка и извита повърхност. Малки части от плода се идентифицират от противоположната страна под формата на малки подвижни туберкули. При многораждали жени, поради отпуснатостта на коремната стена и мускулите на матката, малките части на плода се палпират по-лесно.

По посоката, в която е обърната гърба на плода, се разпознава неговата позиция: гърбът вляво е първа позиция, гърбът вдясно е втора позиция.

По време на втория външен акушерски преглед е възможно да се определи възбудимостта на матката. Възбудимостта се повишава, ако матката се напрегне в отговор на палпация. Можете да определите повишено количество амниотична течност чрез симптома на флуктуация -

едната ръка получава тласъка на противоположната ръка.

Трето назначаване на външен акушерски преглед(Фиг. 6.13, c). Мишена -

определят предлежащата част и нейната връзка с таза.

С една ръка, обикновено дясната, покриват представящата част, след което внимателно я движат надясно и наляво. Тази техника ви позволява да определите предлежащата част (глава или седалище), отношението на предлежащата част към входа на таза (ако е подвижна, тя се намира над входа на таза, ако е неподвижна, е на входа на таза или в по-дълбоките части на таза).

Четвърто назначаване на външен акушерски преглед(Фиг. 6.13, d). Мишена -

определяне на предлежанието (глава или седалище), местоположението на предлежанието (над входа на таза, във входа или по-дълбоко, къде точно), в какво положение е предлежанието (свито или изпънато).

Лекарят застава с лице към краката на бременната или родилката и поставя дланите си от двете страни на долната част на матката. С пръстите на двете си ръце, обърнати към входа на таза, внимателно и бавно проникнете между предлежанието и страничните части на входа на таза и палпирайте достъпните места на предлежанието.

Ако предлежанието е подвижно над входа на таза, пръстите на двете ръце могат да се поставят почти изцяло под него, особено при многораждали жени. Това също определя наличието или отсъствието симптом на бюлетина,характеристика на главата. За целта дланите на двете ръце се притискат плътно към страничните части на главата на плода, след което с дясната ръка се прави тласък в областта на дясната половина на главата. В този случай главата се натиска наляво и предава натиска на лявата ръка .

В случай на цефалично предлежание трябва да се стремим да добием представа за размера на главата и плътността на костите на черепа, местоположението на задната част на главата, челото и брадичката, както и връзката им с взаимно.

С помощта на четвъртата техника можете да определите наличието или отсъствието на ъгъл между задната част на главата и гърба на плода (колкото по-висока е брадичката с главата, фиксирана на входа, толкова по-ясно изразена е флексията и по-изгладена ъгълът между тила и гърба и обратно, колкото по-ниско е разположена брадичката, толкова по-изправена е главата), позицията и външния вид на плода според това накъде са обърнати тила, челото и брадичката . Например, тилът е обърнат наляво и напред - първа позиция, изглед отпред; брадичката, обърната наляво и напред - втора позиция, изглед отзад и др.

При цефалично представяне е необходимо също да се определи дълбочината на главата. При четвъртия външен акушерски преглед пръстите на двете ръце правят плъзгащо движение по главата към вас. Когато главата на плода е високо, когато е подвижна над входа, можете да поставите пръстите на двете си ръце под него и дори да го отдалечите от входа (фиг. 6.14, а). Ако в същото време пръстите се разминават, главата се намира на входа на таза като малък сегмент (фиг. 6.14, b). Ако ръцете, плъзгащи се по главата, се сближават, тогава главата е или разположена в голям сегмент на входа, или е преминала през входа и е слязла в по-дълбоките участъци (равнини) на таза (фиг. 6.14, c). Ако главата на плода е разположена толкова ниско в тазовата кухина, че напълно я запълва, тогава обикновено не е възможно да се палпира главата с външни техники.

Ориз. 6.14. Определяне на степента на въвеждане на главата на плода в таза. А - главата на плода над входа на таза; B - главата на плода на входа на таза с малък сегмент; B - главата на плода на входа на таза с голям сегмент

Аускултация.Сърцебиенето на плода при бременна или родилка обикновено се слуша с акушерски стетоскоп. Широката му фуния се прилага към стомаха на жената.

Ориз. 6.15. Акушерски стетоскоп

Аускултацията открива сърдечни тонове на плода. Освен това можете да уловите други звуци, излъчвани от тялото на майката: биенето на коремната аорта, съвпадащо с пулса на жената; "издухване" на матката, което се появява в големи кръвоносни съдове, минаващи по страничните стени на матката (съвпадат с пулса на жената); нередовни звуци в червата. Сърдечните тонове на плода дават представа за състоянието на плода.

Сърдечните звуци на плода могат да се чуят от началото на втората половина на бременността и стават по-ясни всеки месец. Те се чуват от страната на гърба на плода и само при лицево предлежание сърдечният ритъм на плода се чува по-ясно от страната на гръдния му кош. Това се дължи на факта, че при лицево представяне главата е максимално удължена и гърдата е в съседство със стената на матката по-близо от гърба.

При тилно предлежание сърдечният ритъм се чува ясно под пъпа вляво в първата позиция, вдясно във втората (фиг. 6.16). При седалищно предлежание сърдечният ритъм се чува на или над пъпа.

Ориз. 6.16. Слушане на сърдечни тонове на плода А - във втора позиция, изглед отпред на тилното предлежание; Б - във втора позиция, изглед отпред на седалищното предлежание

При напречни позиции сърдечният ритъм се чува на нивото на пъпа по-близо до главата на плода.

По време на многоплодна бременност сърдечният ритъм на плода обикновено се чува ясно в различни части на матката.

По време на раждането, когато главата на плода се спуска в тазовата кухина и неговото раждане, сърдечният ритъм се чува по-добре по-близо до симфизата, почти по средната линия на корема.

ДОПЪЛНИТЕЛНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ В АКУШЕРСТВОТО И ПЕРИНАТОЛОГИЯТА

Оценка на сърдечната дейност на плода. Сърдечната дейност е най-точният и обективен показател за състоянието на плода в пред- и интрапарталния период. За оценката му се използва аускултация с помощта на акушерски стетоскоп, електрокардиография (директна и индиректна), фонокардиография и кардиотокография.

Индиректна електрокардиографияизвършва се чрез поставяне на електроди на предната коремна стена на бременната (неутралния електрод се намира на бедрото). Обикновено вентрикуларният комплекс е ясно видим на електрокардиограмата (ЕКГ). QRS, понякога зъб Р. Майчините комплекси се разграничават лесно с едновременно записване на ЕКГ на майката. ЕКГ на плода може да се запише от 11-12-та седмица на бременността, но в 100% от случаите може да се запише само до края на третия триместър. По правило индиректната електрокардиография се използва след 32 седмици от бременността.

Директната електрокардиография се извършва, когато електродите се прилагат към главата на плода по време на раждане, когато шийката на матката е разширена с 3 cm или повече. Директната ЕКГ показва предсърдна вълна Р, вентрикуларен комплекс QRSи зъбно колело T.

При анализиране на антенатална ЕКГ се определя сърдечната честота, ритъм, размер и продължителност на камерния комплекс, както и неговата форма. Обикновено сърдечният ритъм е правилен, сърдечната честота варира от 120 до 160 минути, зъб Рзаострен, продължителност на вентрикуларния комплекс 0,03-0,07 s, напрежение 9-65 µV. С напредването на бременността напрежението постепенно се увеличава.

Фонокардиограма(PCG) на плода се записва, когато микрофонът се постави в точката на най-добро слушане на сърдечните му тонове със стетоскоп. Обикновено се представя от две групи трептения, които отразяват 1-ви и 2-ри сърдечен тон. Понякога се записват III и IV тонове. Продължителността и амплитудата на сърдечните звуци се колебаят значително през третия триместър на бременността, средно продължителността на първия звук е 0,09 s (0,06-0,13 s), вторият звук е 0,07 s (0,05-0,09 s) .

При едновременно записване на ЕКГ и FCG на плода е възможно да се изчисли продължителността на фазите на сърдечния цикъл: фазата на асинхронно свиване (AC), механична систола (Si), обща систола (So), диастола ( Д). Фазата на асинхронно свиване се открива между началото на вълната Q и I тон, продължителността му е 0,02-0,05 s. Механичната систола е разстоянието между началото на 1-ви и 2-ри тон и е с продължителност от 0,15 до 0,22 s.

Общата систола включва механична систола и фазата на асинхронна контракция. Продължителността му е 0,17-0,26 s. Диастолата се изчислява като разстоянието между началото на втория и първия звук, продължителността му е 0,15-0,25 s. Съотношението на продължителността на общата систола към продължителността на диастолата в края на неусложнена бременност е средно 1,23.

Въпреки високата си информативност, методите на феталната електрокардиография и фонокардиография са трудоемки, а анализът на получените данни отнема много време, което ограничава използването им за бърза оценка на състоянието на плода. В тази връзка в момента кардиотокографията се използва широко в акушерската практика (от 28-30-та седмица на бременността).

Кардиотокография.Има индиректна (външна) и директна (вътрешна) кардиотокография. По време на бременност се използва само индиректна кардиотокография; В момента се използва и по време на раждане, тъй като използването на външни сензори практически няма противопоказания и не предизвиква усложнения (фиг. 6.17).

Ориз. 6.17. Фетален сърдечен монитор

Външен ултразвуков сензор се поставя на предната коремна стена на майката в мястото на най-добра чуваемост на сърдечните звуци на плода, външен тензометър се поставя в областта на фундуса на матката. Когато се използва методът за вътрешен запис по време на раждането, специален спираловиден електрод се прикрепя към кожата на главата на плода.

Изследването на кардиотокограма (CTG) започва с определяне на базалния ритъм (фиг. 6.18). Базалният ритъм се разбира като средната стойност между моментните стойности на сърдечния ритъм на плода, оставащи непроменени за 10 минути или повече; В същото време ускорението и забавянето не се вземат предвид.

Ориз. 6.18. Кардиотокограма

При характеризиране на основния ритъм е необходимо да се вземе предвид неговата променливост, т.е. честота и амплитуда на мигновени промени в сърдечната честота на плода (моментни трептения). Честотата и амплитудата на моментните трептения се определят през всеки следващи 10 минути. Амплитудата на трептенията се определя от големината на отклонението от основния ритъм, честотата - от броя на трептенията за 1 минута.

В клиничната практика е най-разпространена следната класификация на видовете променливост на базалния ритъм:

Тих (монотонен) ритъм с ниска амплитуда (0,5 в минута);

Леко вълнообразен (5-10 в минута);

Вълнообразен (10-15 в минута);

Солантно (25-30 в минута).

Променливостта на амплитудата на моментните трептения може да се комбинира с промяна в тяхната честота.

Записът се извършва, когато жената лежи на лявата си страна за 40-60 минути.

За уеднаквяване и опростяване на интерпретацията на антенаталните CTG данни е предложена точкова система (Таблица 6.1).

Таблица 6.1. Скала за вътрематочна сърдечна дейност на плода

Резултат от 8-10 точки показва нормалното състояние на плода, 5-7 точки показват първоначални признаци на нарушаване на жизнените му функции, 4 точки или по-малко показват сериозни промени в състоянието на плода.

В допълнение към анализа на сърдечната дейност на плода в покой, с помощта на кардиотокография е възможно да се оцени реактивността на плода по време на бременност чрез промени в неговата сърдечна дейност в отговор на спонтанни движения. Това е нестрес тест (NST) или стрес тест за въвеждане на окситоцин на майката, кратко задържане на дъха по време на вдишване или издишване, термично дразнене на кожата на корема, физическа активност, стимулация на зърното или акустична стимулация.

Препоръчително е да започнете изследването на сърдечната дейност на плода с използването на NST.

Нестреccovy тест. Същността на теста е да се проучи реакцията на сърдечно-съдовата система на плода към неговите движения. NST се нарича реактивен, ако в рамките на 20 минути се наблюдават две или повече увеличения на сърдечната честота на плода с най-малко 15 на минута и с продължителност най-малко 15 секунди, свързани с движенията на плода (фиг. 6.19). Счита се, че NST не реагира, ако има по-малко от две увеличения на сърдечната честота на плода с по-малко от 15 на минута, продължаващи по-малко от 15 секунди в рамките на 40 минути.

Ориз. 6.19. Реактивен нестрес тест

Тест за окситоцин(контрактилен стрес тест). Тестът се основава на реакцията на сърдечно-съдовата система на плода към предизвикани маточни контракции. Една жена се инжектира интравенозно с разтвор на окситоцин, съдържащ 0,01 единици в 1 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза. Тестът може да бъде оценен, ако се наблюдават най-малко три маточни контракции в рамките на 10 минути при скорост на инжектиране 1 ml/min. При достатъчни компенсаторни възможности на фетоплацентарната система в отговор на контракциите на матката се наблюдава леко краткотрайно ускорение или ранно краткотрайно забавяне.

Противопоказания за теста за окситоцин: патология на плацентата и нейното частично преждевременно отделяне, заплаха от спонтанен аборт, белег на матката.

При определяне на състоянието на плода по време на раждане, CTG оценява основния ритъм на сърдечната честота, променливостта на кривата, както и естеството на бавните ускорения (ускорения) и забавяния (забавяния) на сърдечната честота, сравнявайки ги с данни, отразяващи контрактилната активност на матката.

В зависимост от времето на възникване спрямо маточните контракции се разграничават четири вида забавяне: спад 0, спад I, спад II, спад III. Най-важните параметри на децелерациите са продължителността и амплитудата на времето от началото на контракцията до появата на децелерация. При изследване на времевите връзки между CTG и хистограми, рано (началото на намаляване на сърдечния ритъм съвпада с началото на контракция), късно (30-60 s след началото на контракцията на матката) и намаляване извън контракция ( след 60 s или повече) се различават.

Спад 0 обикновено възниква в отговор на маточни контракции, по-рядко спорадично, продължава 20-30 секунди и има амплитуда от 30 в минута или повече. Във втория етап на раждането няма диагностична стойност.

Dip 1 (ранно забавяне) е рефлексна реакция на сърдечно-съдовата система на плода към компресия на главата или пъпната връв по време на контракциите. Ранното забавяне започва едновременно с контракцията или със закъснение до 30 s и има постепенно начало и край (фиг. 6.20). Продължителността и амплитудата на забавянето съответстват на продължителността и интензивността на контракцията. Потапяне 1 е еднакво често срещано при нормално и сложно раждане.

Ориз. 6.20. Ранни забавяния

Dip II (късна децелерация) е признак за нарушено маточно-плацентарно кръвообращение и прогресираща фетална хипоксия. Късна децелерация възниква във връзка с контракцията, но е значително забавена - до 30-60 s от нейното начало. Общата продължителност на забавянето обикновено е повече от 1 минута. Има три степени на тежест на забавянето: леко (амплитуда на забавяне до 15 в минута), умерено (16-45 в минута) и тежко (повече от 45 в минута). В допълнение към амплитудата и общата продължителност на късното забавяне, тежестта на патологичния процес отразява времето на възстановяване на основния ритъм. Според формата им се разграничават V-, U- и W-образни децелерации.

Dip III се нарича променливо забавяне. Появата му обикновено се свързва с патология на пъпната връв и се обяснява със стимулация на вагусния нерв и вторична хипоксия. Амплитудата на променливите забавяния варира от 30 до 90 на минута, а общата продължителност е 30-80 s или повече. Децелерациите са много разнообразни по форма, което прави тяхната класификация много по-трудна. Тежестта на променливите децелерации зависи от амплитудата: леки - до 60 в минута, умерени - от 61 до 80 в минута и тежки - над 80 в минута.

На практика е най-удобно да се оцени състоянието на плода по време на раждането според скалата, предложена от G.M. Савелиева (1981) (Таблица 6.2).

Таблица 6.2. Скала за оценка на сърдечната дейност на плода по време на раждане (Savelyeva G.M., 1981)

Период раждане	Настроики сърдечен дейности	норма	Първоначално знаци хипоксия	Изразено знаци хипоксия
	Базална сърдечна честота		Брадикардия (до 100) тахикардия (не повече от 180)	Брадикардия (по-малко от 100)
	Моментни флуктуации на сърдечната честота (IHFHR)		Случайна монотонност (0-2)	Постоянна монотонност (0-2)
	Реакция на битката	Отсъстващ; увеличаване на амплитудата на MKHR; ранни съкращения	Краткосрочни късни намаления	Много късно порязвания
			Брадикардия	Брадикардия (по-малко от 100 с прогресивно намаляване на честотата); тахикардия (повече от 180)
			Периодична монотонност	монотонен; тежка аритмия
	Реакция на натискане	Ранно забавяне (до 80 в минута); W-образната променлива намалява (до 75-85 на минута); краткотрайно ускорение (до 180 в минута)	Късно намаление (до 60 на минута); W-образни променливи ускорения (до 60 в минута)	Дългосрочен късни намаления (до 50 след минутка); дългосрочно намаляване на W-образната променлива (до 40 на минута)

При използване на кардиотокография по време на раждане е необходима непрекъсната оценка на сърдечната дейност на плода през цялото времетраене.

Ултразвуково сканиране (ехография).Ултразвуковото изследване (ехография) засега е единственият високоинформативен, безвреден и неинвазивен метод, който позволява обективно наблюдение на развитието на ембриона от най-ранните етапи и динамично проследяване на състоянието на плода. Методът не изисква специална подготовка на бременната. В акушерската практика се използва трансабдоминално и трансвагинално сканиране.

Установяването на бременност и оценката на нейното развитие в ранните етапи са най-важните задачи на ултразвуковата диагностика в акушерството (фиг. 6.21).

Ориз. 6.21. Ехограма. Краткосрочна бременност

Диагностицирането на вътрематочна бременност чрез ултразвук е възможно от най-ранните етапи. От 3-та седмица оплоденото яйце започва да се визуализира в маточната кухина под формата на ехо-отрицателна формация с кръгла или яйцевидна форма с диаметър 5-6 mm. На 4-5 седмица е възможно да се открие ембрион - ехоположителна лента с размери 6-7 mm. Главата на ембриона се идентифицира от 8-9 седмици под формата на отделна анатомична формация с кръгла форма със среден диаметър 10-11 mm.

Най-точният показател за гестационната възраст през първия триместър е кокцигеално-париеталният размер (CPR) (фиг. 6.22). Когато ембрионът все още не се вижда или е труден за откриване, препоръчително е да се използва средният вътрешен диаметър на яйцеклетката за определяне на гестационната възраст.

Ориз. 6.22. Определяне на кокцигеално-париеталния размер на ембриона/плода

Оценката на жизнената активност на ембриона в ранните етапи на бременността се основава на записване на неговата сърдечна дейност и двигателна активност. С ултразвук сърдечната дейност на ембриона може да се регистрира от 4-5-та седмица. Пулсът постепенно се увеличава от 150-160 в минута на 5-6 седмица. до 175-185 на минута на 7-8 седмица, последвано от намаляване до 150-160 на минута на 12 седмици. Двигателната активност се открива от 7-8 седмици.

При изследване на развитието на плода през втория и третия триместър на бременността се измерват бипариеталния размер и обиколката на главата, средният диаметър на гръдния кош, диаметрите или обиколката на корема, както и дължината на бедрената кост и определя се очакваното тегло на плода (фиг. 6.23).

Ориз. 6.23. Фетометрия (A - определяне на бипариеталния размер и обиколката на главата на плода, B - определяне на обиколката на корема на плода, C - определяне на дължината на бедрената кост)

С използването на модерно ултразвуково оборудване стана възможно да се оцени дейността на различни органи и системи на плода. Повечето вродени малформации могат да бъдат диагностицирани пренатално. За детайлната им оценка се използва триизмерна ехография, която дава триизмерен образ.

Ултразвукът дава възможност да се определи точно местоположението, дебелината и структурата на плацентата. При сканиране в реално време, особено при трансвагинален преглед, ясно изображение на хориона може да се получи от 5-6 седмица на бременността.

Важен показател за състоянието на плацентата е нейната дебелина, с типично нарастване с напредване на бременността. До 36-37 седмица растежът на плацентата спира. Впоследствие, по време на физиологичния ход на бременността, дебелината на плацентата намалява или остава на същото ниво, възлизайки на 3,3-3,6 cm.

Ултразвуковите признаци на промени в плацентата с напредване на бременността се определят от степента на нейната зрялост според П. Гранум (Таблица 6.3, Фиг. 6.24).

Ориз. 6.24. Ултразвукова картина на степените на зрялост на плацентата (A - "0" степен, B - 1 степен, C - 2 степен, D - 3 степен)

Таблица 6.3. Ултразвукови признаци на степента на зрялост на плацентата

Степен зрялост на плацентата	хорионен мембрана	паренхим	Базален слой
	Прав, гладък	Хомогенна	Не е идентифициран
	Леко вълниста	Малък брой ехогенни зони	Не е идентифициран
	С вдлъбнатини	Линейни ехогенни уплътнения	Линейно подреждане на малки ехогенни зони (базална пунктирана линия)
	С вдлъбнатини, достигащи до базалния слой	Кръгли уплътнения с вакуум в центъра	Големи и частично слети ехогенни зони, създаващи акустична сянка

Доплер изследване на кръвотока в системата майка-плацента-плод.Има количествени и качествени методи за оценка на доплерограмата на кръвния поток в изследвания съд. Качественият анализ се използва широко в акушерската практика. Основното значение в този случай не е абсолютната стойност на скоростта на движение на кръвта, а съотношението на скоростите на кръвния поток в систола (S) и диастола (D). Най-често използваните са систолно-диастолното съотношение (SDR), индексът на пулсатилност (PI), за чието изчисляване допълнително се вземат предвид средната скорост на кръвния поток (AFV), както и индексът на резистентност (RI) ( Фиг. 6.25).

Ориз. 6.25. Доплеров кръвен поток в системата майка-плацента-плод

Най-голямата практическа стойност по време на бременност е изследването на маточно-плацентарния кръвен поток: в маточните артерии, техните клонове (спирални, дъговидни, радиални) и артерията на пъпната връв, както и феталната хемодинамика: в аортата и церебралните съдове на плода. В момента изследването на венозния кръвен поток в плода в дуктус venosus.

По време на неусложнена бременност показателите за периферно съдово съпротивление постепенно намаляват, което се изразява в намаляване на индексите на кръвния поток (Таблица 6.4).

Таблица 6.4. Доплерови индекси в аортата на плода, артерията на пъпната връв и артерията на матката през третия триместър на неусложнена бременност, M±m

Увеличаването на съдовото съпротивление, проявяващо се предимно чрез намаляване на диастоличния компонент на кръвния поток, води до повишаване на тези показатели.

В акушерската практика се използва и фетална доплерова ехокардиография. Има най-голямо практическо значение при диагностицирането на вродени сърдечни пороци.

Цветното доплерово картографиране (CDC) е комбинация от двуизмерна ехо-пулсова информация и цветна информация за скоростта на кръвния поток в изследваните органи. Високата разделителна способност на устройствата дава възможност за визуализиране и идентифициране на най-малките съдове на микроваскулатурата. Това прави метода незаменим при диагностицирането на съдова патология, по-специално за откриване на ретроплацентарно кървене; съдови промени в плацентата (ангиома), техните анастомози, водещи до обратна артериална перфузия при близнаци, преплитане на пъпната връв. В допълнение, методът ви позволява да оцените сърдечните малформации и интракардиалните шънтове (от дясната камера наляво през дефект на камерната преграда или регургитация през клапа), за да идентифицирате анатомичните характеристики на феталните съдове, особено малките (бъбречни артерии , кръг на Уилис в мозъка на плода). CDC предоставя възможност за изследване на кръвотока в клоните на маточната артерия (до спиралните артерии), крайните клонове на артерията на пъпната връв и междувилозното пространство.

Определяне на биофизичния профил на плода.Ултразвуковите устройства, работещи в реално време, позволяват не само да се оценят анатомичните характеристики на плода, но и да се получи доста пълна информация за неговото функционално състояние. Понастоящем за оценка на вътрематочното състояние на плода се използва така нареченият фетален биофизичен профил (FBP). Повечето автори включват в тази концепция данни от нестрес тест и показатели, определени чрез ултразвуково сканиране в реално време: дихателни движения, двигателна активност, тонус на плода, обем на амниотичната течност, степен на зрялост на плацентата (Таблица 6.5).

Настроики	2 точки	1 точка	0 точки
Нестрес тест	5 или повече ускорения с амплитуда най-малко 15 за минута и продължителност най-малко 15 s, свързани с движения на плода за 20 минути	От 2 до 4 ускорения с амплитуда най-малко 15 в минута и продължителност най-малко 15 s, свързани с движенията на плода за 20 минути	1 ускорение или по-малко за 20 минути
Двигателна активност на плода	Най-малко 3 генерализирани движения в рамките на 30 минути	1 или 2 генерализирани движения на плода в рамките на 30 минути	Липса на генерализирани движения на плода за 30 минути
Дихателни движения на плода	Най-малко 1 епизод на дихателни движения с продължителност най-малко 60 секунди за 30 минути	Най-малко 1 епизод на дихателни движения с продължителност от 30 до 60 секунди за 30 минути	Никакви дихателни движения или дихателни движения с продължителност по-малка от 30 секунди за 30 минути
Мускулен тонус	1 епизод на връщане на крайниците на плода от изпънато в свито положение или повече	Най-малко 1 епизод на връщане на крайниците на плода от разтегнати към огънати позиция	Крайниците в изпънато положение
Количество амниотична течност	Вертикален джоб със свободна водна площ 2-8 см	2 джоба или повече амниотична течност с размери 1-2 см	Джоб за амниотична течност под 1 см
зрелост плацента	Подходящ за гестационна възраст		III степен на зрялост до 37 седмици

Високата чувствителност и специфичност на BPPP се обяснява с комбинация от маркери за остро (нестрес тест, дихателни движения, двигателна активност и тонус на плода) и хронично (обем на амниотичната течност, степен на зрялост на плацентата) увреждане на плода. Реактивният NST, дори без допълнителни данни, показва задоволително състояние на плода; с нереактивен NST е показан ултразвук на други биофизични параметри на плода.

Определянето на DFPP е възможно от началото на третия триместър на бременността.

Ултразвуково изследване на мозъка (невросонография) на новородено.Показания за невросонография в ранния неонатален период са хроничен кислороден дефицит в пренаталния период, раждане в седалищно предлежание, оперативно раждане, бързо и бързо раждане, асфиксия, както и високо или ниско тегло при раждане, неврологични симптоми.

Изследването се извършва с помощта на секторни сензори (3,5-7,5 MHz). Не се изисква специална подготовка на лекарството. Продължителността на изследването е средно 10 минути.

По време на ехографско изследване на мозъка стандартните срезове се получават последователно в коронарната и сагиталната равнина през голямата фонтанела (фиг. 6.26). Сканирането през темпоралната кост на главата на детето позволява по-добра оценка на състоянието на екстрацеребралните пространства. Мозъчният кръвоток при деца се определя главно в предната и средната церебрална артерия. Артериите са представени на екрана като пулсиращи структури. Визуализацията се улеснява значително от използването на цветен доплер. При анализиране на кривите на скоростта на кръвния поток в мозъчните съдове се определя систоло-диастолното съотношение и индексът на съпротивление.

Ориз. 6.26. Невросонограма на новородено

С невросонография е възможно да се диагностицират мозъчна исхемия и оток, промени във вентрикуларната система на мозъка, интракраниални кръвоизливи с различна локализация и тежест, малформации на централната нервна система.

Изследване на амниотичната течноствключва определяне на количество, цвят, прозрачност, биохимичен, цитологичен и хормонален състав.

Определяне на количеството амниотична течност. Определянето на обема на амниотичната течност чрез ултразвук може да бъде субективно или обективно. Опитен специалист може да оцени количеството на амниотичната течност с внимателно надлъжно сканиране (голямо количество течност между плода и предната коремна стена на бременната жена с полихидрамнион, рязко намаляване на броя на пространствата, свободни от ехоструктури с олигохидрамнион) .

Съществуват обективни полуколичествени ехографски критерии за неинвазивна оценка на количеството околоплодна течност. За да направите това, измерете дълбочината на свободния участък на амниотичната течност (вертикален джоб), чийто размер обикновено варира от 2 до 8 см. По-точен метод за определяне на обема на амниотичната течност е изчисляването на индекса на амниотичната течност ( AFI) с помощта на ултразвук - сумата от максималните размери на джобовете в четирите квадранта на кухината на матката. При нормална бременност IAF е 8,1-18 cm.

Амниоскопия- трансцервикално изследване на долния полюс на амниотичния сак. По време на амниоскопията се обръща внимание на цвета и консистенцията на амниотичната течност, примеса на мекониум или кръв, наличието и подвижността на люспи от казеозно смазващо вещество. Показания за амниоскопия са подозрение за хронична фетална хипоксия, следсрочна бременност, изосерологична несъвместимост на кръвта на майката и плода. За извършване на амниоскопия бременната жена се поставя на гинекологичен стол и се прави вагинален преглед за определяне на проходимостта на цервикалния канал. При асептични условия тръба с мандрин се прекарва по протежение на пръста или след излагане на шийката на матката с огледала в цервикалния канал от вътрешния фаринкс. Диаметърът на тръбата се избира в зависимост от отварянето на шийката на матката (12-20 mm). След отстраняване на мандрина и включване на осветителя, тръбата се позиционира така, че да се вижда предлежащата част на плода, от която се отразява светлинният лъч. Ако слузната тапа пречи на изследването, тя се отстранява внимателно с туфер. При ниско разположение на плацентата, съдовият модел е ясно видим върху феталните мембрани. Противопоказания за амниоскопия: възпалителни процеси във влагалището и шийката на матката, предлежание на плацентата.

Амниоцентеза- операция, чиято цел е получаване на амниотична течност за биохимични, хормонални, имунологични, цитологични и генетични изследвания. Резултатите ни позволяват да преценим състоянието на плода.

Показания за амниоцентеза са изосерологична несъвместимост на кръвта на майката и плода, хронична фетална хипоксия (терминна бременност, гестоза, екстрагенитални заболявания на майката и др.), Установяване на степента на зрялост на плода, антенатална диагностика на неговия пол, необходимост от кариотипиране ако се подозира вродена или наследствена патология на плода, микробиологично изследване.

В зависимост от мястото на пункцията се разграничават трансвагинална и трансабдоминална амниоцентеза. Операцията се извършва под ултразвуково наблюдение, като се избира най-удобното място за пункция в зависимост от местоположението на плацентата и малките части на плода (фиг. 6.27).

Ориз. 6.27. Амниоцентеза (схема)

По време на трансабдоминална амниоцентеза, след третиране на предната коремна стена с антисептик, кожата, подкожната тъкан и субгалеалното пространство се анестезират с 0,5% разтвор на новокаин. За изследване се вземат 10-15 ml амниотична течност. При бременни жени с Rh сенсибилизация, когато е необходимо да се изследва оптичната плътност на билирубина (ODB), пробата от амниотичната течност трябва бързо да се прехвърли в тъмен съд, за да се избегнат промени в свойствата на билирубина под въздействието на светлина. Проби, замърсени с кръв или мекониум, не са подходящи за изследване.

Трансвагиналната амниоцентеза се извършва през предния вагинален форникс, цервикалния канал или задния вагинален форникс. Изборът на място за поставяне на иглата за пробиване зависи от местоположението на плацентата. След саниране на влагалището, шийката на матката се фиксира с куршум, премества се нагоре или надолу, в зависимост от избрания метод, и вагиналната стена се пробива под ъгъл спрямо стената на матката. Когато пункционна игла навлезе в маточната кухина, амниотичната течност започва да се освобождава от нейния лумен.

Възможни усложнения по време на амниоцентезата: преждевременно разкъсване на амниотичната течност (обикновено с трансцервикален достъп), нараняване на феталните съдове, нараняване на пикочния мехур и червата на майката, хориоамнионит. Усложненията на амниоцентезата могат също да включват преждевременно разкъсване на мембраните, преждевременно раждане, отлепване на плацентата, нараняване на плода и увреждане на пъпната връв. Въпреки това, благодарение на широкото въвеждане на ултразвуково насочване по време на тази операция, усложненията са изключително редки. В тази връзка противопоказанията за амниоцентезата също са се променили: практически единственото противопоказание за нея остава заплахата от прекъсване на бременността. Амниоцентезата, както всички инвазивни интервенции, се извършва само със съгласието на бременната.

Определяне на степента на зрялост на плода. За целта се извършва цитологично изследване на амниотична течност. За да се получи и изследва утайката, амниотичната течност се центрофугира при 3000 rpm в продължение на 5 минути, намазките се фиксират със смес от етер и алкохол, след което се оцветяват по метода на Garras-Shor, Papanicolaou или, по-често, 0,1% разтвор Нилски син сулфат. Клетките, съдържащи безядрени липиди (продукт на мастните жлези на кожата на плода), стават оранжеви (т.нар. портокалови клетки). Съдържанието им в цитонамазката съответства на зрелостта на плода: преди 38 гестационна седмица броят на тези клетки не надвишава 10%, а след

38 седмици достига 50%.

За да се оцени зрелостта на белите дробове на плода, се определя и концентрацията на фосфолипиди в амниотичната течност, предимно съотношението лецитин/сфингомиелин (L/S). Лецитинът, наситен фосфатидилхолин, е основният активен компонент на повърхностно активното вещество. Тълкуване на съотношението L/S:

L/S = 2:1 или повече - лека зрялост. Само 1% от новородените са изложени на риск от развитие на респираторен дистрес синдром;

L/S = 1,5-1,9:1 - синдром на респираторен дистрес може да се развие в 50% от случаите;

L/S = по-малко от 1,5:1 - респираторен дистрес синдром може да се развие в 73% от случаите.

Методът за качествена оценка на съотношението на лецитин и сфингомиелин (тест за пяна) също намери практическо приложение. За тази цел добавете 3 ml етилов алкохол в епруветка с 1 ml околоплодна течност и в

Разклатете епруветката за 3 минути. Полученият пръстен от пяна показва зрелостта на плода (положителен тест), липсата на пяна (отрицателен тест) показва незрялост на белодробната тъкан.

Диагностика на спукване на амниотична течност. Един от методите за диагностициране на разкъсване на амниотичната течност по време на бременност е цитологичното изследване на прясно оцветени препарати. Капка вагинално съдържимо се нанася върху предметно стъкло, добавя се капка 1% разтвор на еозин и се покрива с покривно стъкло. Под микроскоп на розов фон се виждат ярко оцветени вагинални епителни клетки с ядра, еритроцити и левкоцити. При изтичане на водите се виждат големи натрупвания от неоцветени „люспи“ от кожата на плода.

През последните години за целите на диагностицирането на пренатално разкъсване на амниотичната течност широко се използва амнио тестът - специални тампони, напоени с реагент, които променят цвета си при контакт с околоплодната течност.

рентгеново изследване.Поради негативното влияние на йонизиращото лъчение върху ембриона и плода, рентгеновото изследване се използва рядко. В края на бременността радиочувствителността на плода намалява, рентгеновите изследвания по това време са по-малко опасни. В акушерската практика, за да се изяснят промените в костния таз, понякога се прибягва до рентгенова пелвиметрия, която позволява да се определи формата и истинския размер на малкия таз.

Показания за рентгенова пелвиометрия: подозрение за несъответствие между размерите на таза на майката и главата на плода, аномалии в развитието на таза, наранявания на гръбначния стълб.

Правят се директни и странични снимки на таза. На рентгенова снимка, направена в директна проекция, се измерва напречният размер на таза и фронтално-тилният размер на главата. На странична рентгенова снимка се определя истинската конюгата и големият напречен размер на главата. Формата и размерът на сакрума на рентгенография се характеризират с дължината на хордата му, ъгъла на сакралната кривина и размера на неговия радиус. За оценка на сакрума се използва сакралният индекс, който се изчислява като съотношението на дължината на сакралната хорда към радиуса на сакралната кривина. Сакралният индекс отразява дължината на сакрума и тежестта на неговата кривина. Определянето на сплескването на сакрума е важен признак за прогнозиране на характера на акта на раждане.

Данните от рентгеновата пелвиометрия ви позволяват да изясните формата на тесен таз и точно да определите степента на стесняване.

Определяне на pO на тъканите 2в плода. Кислородното напрежение (pO2) в тъканите на плода може да се определи с помощта на полярографски метод по време на раждане при липса на фетален пикочен мехур. Това осигурява ранна диагностика на вътрематочна хипоксия на плода. Могат да се използват интра- и перкутанни полярографски методи. За интрадермално определяне на pO2 се използват отворени микроелектроди, които лесно и без усложнения се въвеждат в тъканта. Интерстициалното полярографско определяне има известно предимство, тъй като електродите реагират по-бързо на промените в pO2 и са по-малко инертни от електродите за транскутанно измерване.

Работен иглен електрод се вкарва под кожата на главата на плода на дълбочина 0,5-0,6 mm след разкъсване на околоплодната течност и отваряне на шийката на матката до

4 cm или повече, референтният електрод се вкарва в задния вагинален форникс.

Кръвни изследвания на плода и новороденото.Най-важната информация за състоянието на плода може да се получи от директното изследване на кръвта му, получена от пъпната връв или главата.

Кордоцентеза. Кръвта се получава от вената на пъпната връв чрез вътрематочна пункция под ултразвуково наблюдение (фиг. 6.28).

Ориз. 6.28. Кордоцентеза (схема)

Методът е показан за диагностика на вродена и наследствена патология (кариотипиране на плода), вътрематочна инфекция, фетална хипоксия и фетална анемия по време на имуноконфликтна бременност. В допълнение към широк спектър от диагностични проблеми, кордоцентезата може да реши и някои важни проблеми на вътрематочната терапия на хемолитичната болест на плода.

Кордоцентезата се извършва след 18 седмица от бременността. Преди вземане на кръв от плода се определя местоположението на плацентата и произхода на пъпната връв. Ако плацентата е разположена на предната стена на матката, иглата за аспирация на кръв се извършва трансплацентарно; ако плацентата е локализирана на задната стена, иглата се поставя трансамниално. Пъпната връв се пробива в близост до началото от плацентата. При висока двигателна активност на плода, която пречи на пункцията, се препоръчва интрамускулно или интравенозно приложение на лекарства на плода, като се гарантира краткотрайното му пълно обездвижване. За целта се използва мускулният невроблокер пипекуроний (Ардуан) в доза 0,025-0,25 mg/kg. Обемът на кръвната проба зависи от индикацията за кордоцентеза; Обикновено не са необходими повече от 2 ml.

Рискът от усложнения по време на кордоцентеза за бременна жена е нисък. Усложненията за плода са преждевременно изпускане на води (0,5%), кървене от пункция на съд (5-10%), обикновено непродължително и без опасност за живота на плода. Перинаталните загуби не надвишават 1-3%. Противопоказанията за кордоцентезата са същите като за амниоцентезата.

Определяне на киселинно-алкалното състояние (ABS) на кръвта. По време на раждането капилярна кръв от плода се взема от предлежащата част по метода на Sahling. За целта след изпускане на околоплодната течност в родилния канал се вкарва метална амниоскопска тръба с фиброоптика. В този случай ясно се вижда част от предлежащата част на главата или седалището, кожата на която се избърсва с марлев тампон, за да се създаде хиперемия. Със специален скарификатор кожата се убожда на дълбочина 2 mm, след което кръвта (с изключение на първата капка) се събира в стерилен хепаринизиран полиетиленов капиляр без слоеве въздух или околоплодна течност. Изследването на микродози кръв ви позволява бързо да получите информация за състоянието на плода, но методът е много трудоемък и не винаги е осъществим.

За да се определи CES на кръвта при новородено, се взема кръв от съдовете на пъпната връв веднага след раждането или се използва капилярна кръв от петата на бебето.

При изследване на CBS на кръвта се вземат предвид стойностите на pH, BE (базов дефицит или излишък на киселини), pCO2 (частично напрежение на въглероден диоксид), pO2 (частично напрежение на кислород).

Биопсия (аспирация) на хорионни въси -операция, чиято цел е да се получат хорионни клетки за кариотипиране на плода и определяне на хромозомни и генни аномалии (включително определяне на наследствени метаболитни нарушения), както и за определяне на пола на плода. Пробите се вземат трансцервикално или трансабдоминално на 8-12 седмица от бременността под ехографски контрол. Стерилен полиетиленов гъвкав катетър с дължина 26 cm и външен диаметър 1,5 mm се вкарва в маточната кухина и внимателно, под визуален контрол, се прокарва до мястото на плацентата и по-нататък между маточната стена и плацентарната тъкан. След това с помощта на спринцовка с капацитет до 20 ml, съдържаща 3-4 ml хранителна среда и хепарин, се аспирира хорионна тъкан, която след това се изследва (фиг. 6.29). Проби от хорионна тъкан могат да се вземат и по време на многоплодна бременност.

Ориз. 6.29. Биопсия на хорионни вили (диаграма)

Усложненията на биопсията на хорионните въси включват вътрематочна инфекция, кървене, спонтанен аборт и образуване на хематом. По-късните усложнения включват преждевременно раждане, ниско тегло при раждане на новородени (под 2500 g) и малформации на плода. Перинаталната смъртност достига 0,2-0,9%. Противопоказанията за биопсия на хорионните въси могат да включват инфекция на гениталния тракт и симптоми на предстоящ спонтанен аборт. В по-късните етапи на бременността може да се извърши плацентоцентеза.

Фетоскопия(директно изследване на плода) се използва за идентифициране на вродени и наследствени патологии. Методът ви позволява да изследвате части от плода чрез тънък ендоскоп, поставен в амниотичната кухина, и чрез специален канал да вземете кръвни проби и епидермис за изследване. Фетоскопията се извършва като един от последните етапи на изследването, ако има съмнение за вродени аномалии на плода.

Метод за въвеждане на фетоскоп: след подходящо третиране на кожата при локална анестезия при стерилни условия се прави малък кожен разрез и троакарът, разположен в канюлата, се вкарва в маточната кухина. След това се отстранява, взема се проба от амниотична течност за изследване, в канюлата се поставя ендоскоп и се извършва целенасочено изследване на плода. При необходимост се взема кръвна проба или кожна биопсия на плода. В края на операцията се извършва сърдечен мониторинг на състоянието на плода; бременната остава под наблюдение 24 часа.

Усложненията на фетоскопията включват разкъсване на амниотичната течност и прекъсване на бременността. Изключително редки са усложнения като кървене и развитие на инфекция, образуване на малки повърхностни хематоми по крайниците на плода. Поради възможността от аборт, фетоскопията се използва рядко.

Изследване на хормоналния профил.Биологичните методи за диагностициране на бременност, основани на реакцията на животните към въвеждането на урина на пациента, съдържаща или несъдържаща XE, вече са загубили водещата си роля. Предпочитание се дава на имунологичните методи.

Имунологични методи за диагностициране на бременност. Имунологичните методи включват различни методи за определяне на човешки хорионгонадотропин (CG) или неговата b-субединица (b-CG) в кръвен серум и урина. Предпочитание се дава на радиоимунологичния метод за количествено определяне на b-CG в кръвния серум, тъй като има висока специфичност и чувствителност. Ензимно-свързаните имуносорбентни методи за откриване на hCG в урината, както и други видове имунологични тестове (капилярни, плаки) са получили положителна оценка. Такива широко известни серологични методи за определяне на hCG в урината, като реакцията на инхибиране на аглутинацията на еритроцитите или отлагането на латексни частици, също имат право да съществуват.

Аглутинацията или тестът за фиксиране на латексните частици е метод за определяне на нивото на hCG в урината, който се екскретира в урината 8 дни след оплождането. Няколко капки от урината на пациента се смесват с антитела срещу hCG, след което се добавят латексови частици, покрити с hCG. Ако hCG присъства в урината, той се свързва с антитела; ако hCG липсва, тогава антителата се свързват с латексовите частици. Този бърз тест е положителен в 95% от случаите, като се започне от 28-ия ден след оплождането.

Радиоимунологичен тест.Определя се съдържанието на b-субединица на hCG в кръвната плазма.

(техники по Леополд - Левицки)

Цели:

Определете позицията, позицията, представянето на плода; отношението на предлежащата част към входа на таза.

Външен акушерски преглед се извършва от 20 седмици.

1. Материални ресурси:

§ Пелена.

§ Кърпа за баня.

§ Дезинфекционен разтвор.

§ Парцали за обработка.

§ Диван.

2.1 Подготовка за процедурата:

o Освободете стомаха си от дрехите.

2.2 Изпълнение на процедурата:

Цел на първата среща:определят височината на дъното на матката и частта от плода, разположена в нейното дъно.

· Поставете палмарните повърхности на двете си ръце върху матката така, че да покриват плътно дъното й; и пръстите бяха обърнати един към друг.

· С леко натискане надолу определете нивото на дъното на матката, по което можете да прецените етапа на бременността. Използвайте пръстите си, за да определите голямата част от плода, разположена във фундуса на матката. Може да се предположи, че плодът е предлежал (ако задните части се виждат във фундуса на матката, това означава, че предлежащата част е главата).

Цел на втория прием:определят положението на плода, позицията, вида на позицията.

· Преместете двете си ръце от дъното на матката надясно и наляво до нивото на пъпа и надолу.

· Определете в каква посока са обърнати гърба и малките части на плода (внимателно натиснете с дланите и пръстите на двете ръце страничните стени на матката; палпирайте последователно с дясната и с лявата ръка). При надлъжно разположение на плода от едната страна се палпира гърба, а от другата се опипват малки части от плода.

· Гърбът се определя на допир като широка, гладка, плътна, равна повърхност без издатини.

· Малки части от плода се идентифицират от противоположната страна под формата на подвижни малки туберкули. Понякога се усещат бързи резки движения на крайниците.

· Облегалка отляво – 1 позиция, облегалка отдясно – 2 позиция.

Цел на третия прием:определяне на представянето на плода.

· Изпълнява се с една ръка (обикновено дясната).

· Поставете дясната си ръка точно над пубисната симфиза, така че палецът да е от едната страна, а останалите четири пръста да са от другата страна на долния сегмент на матката.

· С бавно и внимателно движение потопете пръстите си дълбоко и покрийте частта от плода, разположена над утробата (предлежание).

· Главата се усеща като голяма, кръгла, твърда част, а дупето като голяма, мека част.

· Тази техника може да определи симптома на оплешивяване на главата. За да направите това, използвайте кратки, леки натискания, за да се опитате да преместите главата от дясно на ляво и обратно. Колкото по-високо е главата над входа на таза, толкова по-ясно е гласуването. Симптомът на балотиране не се определя, ако е налице тазовият край на плода.

Цел на четвъртия прием:определяне на отношението на представящата част към входа на таза (с цефалично представяне).

· Застанете с лице към краката на бременната или родилката.

· Поставете дланите на двете си ръце върху долния сегмент на матката отдясно и отляво, като краищата на пръстите достигат до симфизата.

· Постепенно, движейки ръцете си между предлежанието и равнината на входа на малкия таз, изяснете характера на предлежанието и неговото местоположение.

· Пръстите се събират - главата е над входа на малкия таз, пръстите не се събират и са разположени под тъп ъгъл - главата е притисната към входа на малкия таз.

Слушане и преброяване на сърдечния ритъм на плода

Като се вземе предвид положението на плода в матката

Цели:

Определяне на сърдечните звуци на плода;

Определете състоянието на плода.

1. Материални ресурси:

§ Пелена.

§ Кърпа за баня.

§ Акушерски стетоскоп.

§ Хронометър.

§ Диван.

§ Дезинфекционен разтвор.

§ Парцали за обработка.

2. Методика за извършване на медицински услуги.

2.1 Подготовка за процедурата:

o Получете информирано съгласие на пациента за процедурата.

o Измийте ръцете си; поставете пелена на дивана, поканете бременната жена да легне по гръб, огънете краката й в тазобедрените и коленните стави (за отпускане на коремните мускули).

o Освободете стомаха си от дрехите.

o Застанете от дясната страна с лице към пациента.

2.2 Изпълнение на процедурата:

· Първо, провеждане на външен акушерски преглед за определяне на позицията, положението и предлежанието на плода.

· Слушайте сърдечните тонове със стетоскоп (поставете стетоскопа с широка фуния надолу перпендикулярно на стомаха и ухото към другия край на стетоскопа, след което ръката трябва да се отстрани; притиснете стетоскопа плътно към стомаха) . Поставете стетоскопа от страната на корема, където е обърната задната част на плода, по-близо до главата (в зависимост от позицията и предлежанието на плода):

При тилно предлежание: 1 позиция – вляво, под пъпа; 2-ра позиция – вдясно, под пъпа;

При седалищно предлежание: 1 позиция – вляво, над пъпа; 2-ра позиция – вдясно, над пъпа;

В напречно положение: на нивото на пъпа по-близо до главата на плода;

При многоплодна бременност: чува се ясно в различни части на матката с различна честота;

По време на раждането, когато главата се спуска в тазовата кухина: звуково

по-близо до симфизата, почти по средната линия на корема

· Сърдечните тонове се чуват под формата на ритмични удари средно 130 - 140 пъти в минута. Нормалната сърдечна честота на плода е 120-160 удара/мин. За да преброите сърдечната честота на плода, стартирайте хронометъра за 30 секунди. Умножете резултата по 2.

· След приключване на манипулацията дезинфекцирайте работното място. Измийте и подсушете ръцете си. Запишете получените данни.

Определение. Показания.

Техниките за външен акушерски преглед (Леополд-Левицки) са последователно палпиране на матката през втората половина на бременността и раждането, състоящо се от редица специфични техники. По време на палпация се определят главата, гърба и малките части (крайници) на плода. Колкото по-дълго е бременността, толкова по-ясна е палпацията на части от плода.

Позиция:Жената е в легнало положение. Докторът седи от дясната й страна, с лице към нея.

Противопоказания. Жената е в тежко състояние, което изисква спешна помощ.

Техника:

Първа среща. Целта е да се определи височината на фундуса на матката и частта от плода, която се намира във фундуса на матката.За целта лекарят застава отдясно на бременната, с лице към нея, поставя дланите на двете си ръце върху дъното на матката, определя височината на стоенето й над утробата и частта от плода, разположена във фундуса. на матката.

Втора среща. Целта е да се определи положението и вида на плода.Двете длани се движат от дъното на матката и последователно с дясната и лявата ръка се палпират частите на плода, обърнати към страничните стени на матката. В същото време се откриват гърба на плода и малки части. Ако позицията е неправилна, главата е в съседство с една от страничните стени на матката.

Трети прием.Целта е да се определи естеството на предлежащата част на плода (предлежание).С една ръка, обикновено дясната, която лежи точно над пубиса, те покриват предлежащата част на плода, след което внимателно движат тази ръка надясно и наляво. При цефалично представяне се определя плътна, сферична част с ясни очертания. Ако главата на плода все още не е вкарана в равнината на входа на малкия таз, тя лесно се движи („бюлетини“) между палеца и другите пръсти. При седалищно предлежание се определя обемна, мека част, тя не е кръгла по форма и не е способна да се „събира“.

Четвърти прием.Целта е да се определи нивото на изправяне на предлежащата част (по-специално главата) спрямо равнината на входа на таза и степента на неговото вкарване. Лекарят застава отдясно, с лице към долните крайници на бременната, поставя двете си ръце с дланите надолу върху страничните отдели на долния сегмент на матката и палпира достъпните области на предлежащата част на плода, опитвайки се да проникне с върха на пръстите си между предлежанието и страничните отдели на входа на малкия таз.

С помощта на маневрата IV Leopold се получават следните данни:

· Главата е подвижна над входа на таза -ако пръстите ви могат да бъдат поставени под главата;

· Главата се притиска към входа на тазавърховете на пръстите не се срещат под главичката, но се палпира задната част на главата и цялата предна част над входа на таза;

· Главата е малък сегмент на входа на таза -тилната част на главата излиза над входа на таза с два пръста, а предната част - изцяло.

· Главата е голям сегмент на входа на малкия тазтилната част на главата не се напипва над входа на таза, а лицевата част изпъква с два до три пръста;

· Главата е в тазовата кухина - палпира се само брадичката или изобщо не се определя главата на плода.

Партография

(Съгласно заповед на Министерството на здравеопазването на Украйна № 624 от 3 ноември 2008 г.)

Проследяването на хода на първия етап на раждането, състоянието на майката и плода се извършва с помощта на партограма, на която графично се показват следните показатели спрямо времевата ос:

1. Ход на труда:

Степента на разширение на шийката на матката, определена чрез вътрешен акушерски преглед (на всеки 4 часа)

Пролапс на главата на плода, определен чрез коремна палпация (на всеки 4 часа)

Честота (на 10 минути) и продължителност (в секунди) на контракциите (на всеки 30 минути),

2. Състояние на плода:

Сърдечна честота на плода, оценена чрез аускултация или ръчен доплеров анализатор (на всеки 15 минути)

Степен на конфигурация на главата на плода (на всеки 4 часа),

Състояние на околоплодния мехур и околоплодната течност (на всеки 4 часа)

3. Състояние на родилката:

Пулс и кръвно налягане (на всеки 2 часа),

Температура (на всеки 4 часа)

Урина: обем; наличието на протеин или ацетон - според показанията (на всеки 4 часа).

Предимства на партографията

Ефективен мониторинг на напредъка на раждането

Навременно откриване на отклонения на раждането от нормалното протичане

Помощ при вземане на решение за необходими и достатъчни интервенции

6. Материали за методическо подпомагане на урока.

6.1. Задачи за самопроверка на изходното ниво на знания

· Дефинирайте понятията „предвестници на раждането“ и „предварителен период“.

· Какви са различните етапи на раждането?

· Какви са обективните признаци на раждането и неговата ефективност в първия етап на раждането?

· Какви са особеностите на механизма на разширяване на маточната шийка при раждащи и многораждали жени?

· Какви са различните фази в първия етап на раждането?

· Какво е предимството на свободното положение на майката по време на раждане?

· Какви са характеристиките на управлението на първия етап на раждането?

· Как се определя степента на разширение на шийката на матката?

· Каква честота на вагиналните прегледи е необходима в първия етап на раждането, каква е неговата обосновка?

· Какви са показанията за вътрешен акушерски преглед?

· Каква обективна информация трябва да се получи по време на вагинален преглед в първия етап на раждането?

· Как се определя преждевременното, ранното, навременното и късното пукване на околоплодните води?

· Съвременни принципи и методи за наблюдение на състоянието на плода?

· Съвременни принципи и методи за наблюдение на състоянието на родилката?

· Какво е партография?

Основен:

1. Акушерство (национални насоки) Изд. Е.К. Айламазян, В.И. Кулакова, В.Е. Радзински, Г.М. Савелиева. Москва. Издателска група "GEOTAR-Media" 2012. 185-193st.

2. Енциклопедия по клинично акушерство - Дрангой М.Г. 2013 г. - 177 чл., 57-65, 67-69 чл.

3. Физиологично акушерство. М.В.Дзигуа. – М.: “GEOTAR-Media” - 2013 г. - 432 статии, 312-340 статии.

Допълнителен:

1. Акушерство и гинекология. Учебник. Изд. G.M. Савелиева М.: ГЕОТАР-МЕД. 2015 г. - 656 бр.

2. Акушерство и гинекология. Редактор: Жилинская А. Издател: Ексмо, 2010 г. - 400 статии. Серия: Медицински атлас

3. Акушерство и гинекология. Стандарти за медицинско обслужване. Дементиева И.Ю., Кочетков С.Ю., Чепанова Е.Ю. М .: "GEOTAR-Media" 2016 - 992 страници.

4. Актуални „Клинични протоколи“, одобрени със заповед на Министерството на здравеопазването на Украйна по акушерство и гинекология.

7. Материали за самоконтрол на качеството на обучението.

А. Въпроси за самоконтрол

· Предвестници на раждането: предварителният период.

· Определяне на степента на зрялост на шийката на матката. Епископска скала.

· Биомеханизъм на раждането при преден и заден тип тилно предлежание.

· Причини за началото на раждането. Регулиране на труда. Методи за регистрация на трудова дейност. Наблюдение по време на раждане.

· Периоди на раждане. Продължителността им при раждащи и многоплодни жени.

· Периодът на разширяване на шийката на матката по време на раждане. Клиника, управление. Партография.

Б. Тестове за самоконтрол с стандартни отговори.

Специалният акушерски преглед включва три основни раздела: външно акушерско изследване, вътрешно акушерско изследване и допълнителни методи на изследване. ВЪНШНИЯТ АКУШЕРСКИ ПРЕГЛЕД се извършва чрез оглед, измерване, палпация и аускултация. Прегледът ни позволява да определим дали външният вид на бременната жена отговаря на нейната възраст. В същото време се обръща внимание на ръста, телосложението на жената, състоянието на кожата, подкожната тъкан, млечните жлези и зърната. Особено внимание се обръща на размера и формата на корема, наличието на белези от бременност (striae gravidarum) и еластичността на кожата.

Изследването на таза е важно в акушерството, тъй като неговата структура и размери оказват решаващо влияние върху хода и изхода на раждането. Нормалният таз е едно от основните условия за правилно протичане на раждането. Отклоненията в структурата на таза, особено намаляването на неговия размер, усложняват хода на раждането или представляват непреодолими пречки за него. Тазът се изследва чрез инспекция, палпация и измерване на размера му. По време на прегледа се обръща внимание на цялата тазова област, но особено значение се отдава на лумбосакралния ромб (ромб на Михаелис). Ромбът на Михаелис е форма в сакралната област, която има контурите на зона с форма на диамант. Горният ъгъл на ромба съответства на спинозния процес на V лумбалния прешлен, долният - на върха на сакрума (произхода на мускулите на глутеус максимус), страничните ъгли - на суперпостериорния гръбнак на илиачните кости. При външен акушерски преглед се правят измервания със сантиметрова лента (обиколка на ставата на китката, размери на ромба на Михаелис, коремна обиколка и височина на фундуса на матката над утробата) и акушерски компас (пелвикометър), за да се определи размерът на таза и неговата форма Distantia spinarum - разстоянието между най-отдалечените точки на предно-горните шипове илиачните кости (spina iliaca anterior superior) - равно на 25-26 см. Distantia cristarum - разстоянието между най-отдалечените точки на гребени на илиачните кости (crista ossis ilei) е равен на 28-29 cm.

Distantia trochanterica - разстоянието между големите трохантери на бедрените кости (trochanter major) е 31-32 см. Conjugata externa (външен конюгат) - разстоянието между спинозния процес на V лумбален прешлен и горния ръб на пубисната симфиза е 20 -21 см. Диагонална конюгата (conjugata diagonalis) е разстоянието от долния ръб на симфизата до най-изпъкналата точка на сакралния нос (13 см). Диагоналният конюгат се определя по време на вагинален преглед на жена, който се извършва с една ръка. Директният размер на изхода на таза е разстоянието между средата на долния ръб на пубисната симфиза и върха на опашната кост. По време на прегледа бременната лежи по гръб с разтворени крака и полусвити в тазобедрените и коленните стави. Измерването се извършва с пелвисометър. Този размер, равен на 11 см, е с 1,5 см по-голям от истинския поради дебелината на меките тъкани. Следователно е необходимо да извадим 1,5 см от получената цифра от 11 см и получаваме директния размер на изхода от тазовата кухина, който е равен на 9,5 см. Напречният размер на изхода на таза е разстоянието между вътрешните повърхности на седалищните туберкули. Измерването се извършва със специален таз или измервателна лента, която се прилага не директно върху седалищните туберкули, а върху покриващите ги тъкани; следователно към получените размери от 9-9,5 cm е необходимо да добавите 1,5-2 cm (дебелина на меките тъкани). Обикновено напречният размер е 11 см. Определя се в позицията на бременната жена по гръб, като краката й са притиснати възможно най-близо до корема. Наклонените размери на таза трябва да се измерват с наклонени тазове. За да се идентифицира тазовата асиметрия, се измерват следните наклонени размери: разстоянието от предно-горния гръбначен стълб от едната страна до задно-горния гръбначен стълб от другата страна (21 cm); от средата на горния ръб на симфизата до десния и левия задно-горни шипове (17,5 cm) и от надкръстната ямка до десния и левия предно-горни шипове (18 cm). Наклонените размери на едната страна се сравняват със съответните наклонени размери на другата. При нормална структура на таза сдвоените наклонени размери са еднакви. Разлика, по-голяма от 1 см, показва асиметрия на таза. Страничните размери на таза са разстоянието между предно-горните и задно-горните илиачни шипове от една и съща страна (14 cm), измерено с тазов метър. Страничните размери трябва да са симетрични и най-малко 14 см. При страничен конюгат от 12,5 см раждането е невъзможно. Ъгълът на наклона на таза е ъгълът между равнината на входа на таза и хоризонталната равнина. В изправено положение на бременна жена е 45-50°. Определя се с помощта на специално устройство - ъгломер на таза. Първо назначаване на външен акушерски преглед. Първият метод на Леополд Левицки определя височината на дъното на матката, неговата форма и частта от плода, разположена в дъното на матката. За да направи това, акушерът поставя палмарните повърхности на двете си ръце върху матката, така че да покриват дъното й. Второ назначаване на външен акушерски преглед. Втората стъпка определя позицията на плода в матката, позицията и вида на плода. Акушерът постепенно спуска ръцете си от дъното на матката към дясната и лявата й страна и, внимателно натискайки с длани и пръсти страничните повърхности на матката, определя гърба на плода по широката му повърхност от едната страна и малките части на плода (ръце, крака) от друга. Тази техника ви позволява да определите тонуса на матката и нейната възбудимост, да палпирате кръглите връзки на матката, тяхната дебелина, болка и местоположение.

Трето назначаване на външен акушерски преглед. Третата техника се използва за определяне на предлежащата част на плода. Третата техника може да определи подвижността на главата. За да направите това, покрийте предлежащата част с една ръка и определете дали това е главата или тазовия край, симптом на гласуване на главата на плода.

Четвърто назначаване на външен акушерски преглед. Тази техника, която е допълнение и продължение на третата, дава възможност да се определи не само естеството на предлежащата част, но и местоположението на главата спрямо входа на таза. За да изпълни тази техника, акушерът стои с лице към краката на изследваното лице, поставя ръцете си от двете страни на долната част на матката, така че пръстите на двете ръце изглежда да се сближават един с друг над равнината на входа на таза. , и палпира предлежащата част. Когато се изследва в края на бременността и по време на раждането, тази техника определя отношението на предлежащата част към равнините на таза. Вътрешният акушерски преглед се извършва с една ръка (два пръста, показалец и среден, четири - полуръка, цяла ръка). Вътрешният преглед ви позволява да определите предлежащата част, състоянието на родовия канал, да наблюдавате динамиката на разширяването на шийката на матката по време на раждането, механизма на въвеждане и напредване на предлежащата част и др. Вътрешният преглед започва с изследване на външните гениталии (коса растеж, развитие, подуване на вулвата, разширени вени), перинеума (неговата височина, твърдост, наличие на белези) и преддверието на влагалището. Фалангите на средния и показалеца се вкарват във влагалището и се изследват (ширина и дължина на лумена, сгъване и разтегливост на вагиналните стени, наличие на белези, тумори, прегради и други патологични състояния). След това се открива шийката на матката и се определя нейната форма, размер, консистенция, степен на зрялост, скъсяване, омекване, разположение по надлъжната ос на таза и проходимостта на фаринкса за пръста. По време на прегледа по време на раждането се определя степента на гладкост на шийката на матката (запазена, скъсена, изгладена), степента на отваряне на фаринкса в сантиметри и състоянието на ръбовете на фаринкса (меки или плътни, дебели или тънки) са определен. При родилки вагинален преглед определя състоянието на феталния пикочен мехур (цялост, загуба на цялост, степен на напрежение, количество на предната вода). Определете предлежащата част (седалище, глава, крака), където се намират (над входа на малкия таз, на входа с малък или голям сегмент, в кухината, на изхода на таза). Идентификационните точки на главата са конци, фонтанели, а в тазовия край - сакрум и опашна кост. Палпацията на вътрешната повърхност на тазовите стени ви позволява да идентифицирате деформация на костите, екзостози и да прецените капацитета на таза. В края на изследването, ако предлежащата част е висока, измерете диагоналната конюгата (conjugata diagonalis), разстоянието между носа и долния ръб на симфизата (обикновено 13 cm). За да направите това, с пръсти, вкарани във влагалището, те се опитват да достигнат носа и да го докоснат с края на средния пръст, показалецът на свободната ръка се поставя под долния ръб на симфизата и се маркира върху ръката мястото, което директно контактува с долния ръб на срамната дъга. След това извадете пръстите от вагината и ги измийте. Асистентът измерва маркираното разстояние на ръката със сантиметър или хипметър. По размера на диагоналния конюгат може да се съди за размера на истинския конюгат

АНКЕТА НА БРЕМЕННИ И РОДИЛКИ

Изследването на бременна жена и родилка се извършва по определен план. Проучването се състои от обща и специална част. Всички получени данни се въвеждат в картата или историята на ражданията на бременната жена.

Обща анамнеза

-Паспортни данни: фамилия, собствено име, бащино име, възраст, месторабота и професия, място на раждане и местоживеене.

-Причини, които са принудили една жена да потърси медицинска помощ(оплаквания).

-Условия на труд и живот.

-Наследственост и минали заболявания.Наследствените заболявания (туберкулоза, сифилис, психични и онкологични заболявания, многоплодна бременност и др.) представляват интерес, тъй като те могат да окажат неблагоприятно въздействие върху развитието на плода, както и интоксикация, по-специално алкохолизъм и наркомания при родителите. Важно е да се получи информация за всички инфекциозни и неинфекциозни заболявания и операции, извършени в ранна детска възраст, през пубертета и зряла възраст, тяхното протичане и методи и срокове на лечение. Алергична история. Предишни кръвопреливания.

Специална анамнеза

-Менструална функция:времето на настъпване на менархе и установяване на менструация, вида и естеството на менструацията (3 или 4 седмичен цикъл, продължителност, количество загубена кръв, наличие на болка и др.); промяна на менструацията след началото на сексуалната активност, раждане, аборт; дата на последната нормална менструация.

-Секреторна функция: естеството на вагиналното течение, неговото количество, цвят, мирис.

-Сексуална функция:на каква възраст сте започнали сексуална активност, какъв тип брак, продължителност на брака, период от началото на сексуалната активност до настъпване на първата бременност, време на последния полов акт.

- Възраст и здравословно състояние на съпруга.

-Детородна (генеративна) функция.В тази част от анамнезата се събира подробна информация за предишни бременности в хронологичен ред, каква е текущата бременност, хода на предишни бременности (има ли токсикози, гестози, заболявания на сърдечно-съдовата система, бъбреците, черния дроб и други органи) , техните усложнения и изход. Наличието на тези заболявания в миналото кара жената да бъде особено внимателно наблюдавана по време на настоящата бременност. Необходимо е да се получи подробна информация за хода на абортите, всяко раждане (продължителност на раждането, оперативни интервенции, пол, тегло, растеж на плода, състоянието му при раждане, продължителност на престоя в родилния дом) и следродилните периоди, усложнения, методи и време за тяхното лечение.

-Минали гинекологични заболявания: време на поява, продължителност на заболяването, лечение и резултат

-Протичането на тази бременност (по триместър):

1-ви триместър (до 12 седмици) - общи заболявания, усложнения на бременността (токсикоза, заплаха от спонтанен аборт и др.), Дата на първо явяване в предродилната консултация и гестационна възраст, установени при първото посещение.

2-ри триместър (13-28 седмица) - общи заболявания и усложнения по време на бременността, наддаване на тегло, стойности на кръвното налягане, резултати от изследвания, дата на първо движение на плода.

3-ти триместър (29 – 40 седмици) – общо наддаване на тегло по време на бременността, неговата равномерност, резултати от измерване на кръвно налягане и изследвания на кръв и урина, заболявания и усложнения на бременността. Причини за хоспитализация.

Определяне на термин или гестационна възраст

ОБЩ ОБЕКТИВЕН ПРЕГЛЕД

Провежда се общо обективно изследване за идентифициране на заболявания на най-важните органи и системи, които могат да усложнят хода на бременността и раждането. От своя страна бременността може да причини обостряне на съществуващи заболявания, декомпенсация и т.н. Обективно изследване се извършва съгласно общоприетите правила, като се започне с оценка на общото състояние, измерване на температурата, изследване на кожата и видимите лигавици. След това се изследват кръвоносната, дихателната, храносмилателната, отделителната, нервната и ендокринната система.

СПЕЦИАЛЕН АКУШЕРСКИ ПРЕГЛЕД

Специалният акушерски преглед включва три основни раздела: външен акушерски преглед, вътрешен акушерски преглед и допълнителни методи на изследване.

ВЪНШЕН АКУШЕРСКИ ПРЕГЛЕД

Външният акушерски преглед се извършва чрез инспекция, измерване, палпация и аускултация.

Прегледът ни позволява да определим дали външният вид на бременната жена отговаря на нейната възраст. В същото време се обръща внимание на ръста, телосложението на жената, състоянието на кожата, подкожната тъкан, млечните жлези и зърната. Особено внимание се обръща на размера и формата на корема, наличието на белези от бременност (striae gravidarum) и еластичността на кожата.

Изследването на таза е важно в акушерството, тъй като неговата структура и размери оказват решаващо влияние върху хода и изхода на раждането. Нормалният таз е едно от основните условия за правилно протичане на раждането. Отклоненията в структурата на таза, особено намаляването на неговия размер, усложняват хода на раждането или представляват непреодолими пречки за него. Тазът се изследва чрез инспекция, палпация и измерване на размера му. По време на прегледа се обръща внимание на цялата тазова област, но особено значение се отдава на лумбосакралния ромб (ромб на Михаелис). Ромбът на Михаелис е форма в сакралната област, която има контурите на зона с форма на диамант. Горният ъгъл на ромба съответства на спинозния процес на V лумбалния прешлен, долният - на върха на сакрума (произхода на мускулите на глутеус максимус), страничните ъгли - на суперпостериорния гръбнак на илиачните кости. Въз основа на формата и размера на ромба можете да оцените структурата на костния таз и да откриете неговото стесняване или деформация, което е от голямо значение при управлението на раждането. При нормален таз ромбът съответства на формата на квадрат. Неговите размери: хоризонталният диагонал на ромба е 10-11 см, вертикалният диагонал е 11 см. При различни стеснения на таза хоризонталните и вертикалните диагонали ще бъдат с различни размери, в резултат на което формата на ромба ще бъдат променени.

При външен акушерски преглед се правят измервания със сантиметрова лента (обиколка на ставата на китката, размери на ромба на Михаелис, коремна обиколка и височина на фундуса на матката над утробата) и акушерски компас (тазовомер), за да се определи размера на таза и неговата форма.

Измерете със сантиметрова лента най-голямата обиколка на корема на нивото на пъпа (в края на бременността е 90-100 см) и височината на фундуса на матката - разстоянието между горния ръб на пубисната симфиза и дъното на матката. В края на бременността височината на фундуса на матката е 32-34 см. Измерването на корема и височината на фундуса на матката над утробата позволява на акушер-гинеколога да определи продължителността на бременността, очакваното тегло на плода и да идентифицира нарушения на метаболизма на мазнините, полихидрамниони и многоплодни раждания.

По външните размери на големия таз може да се съди за размера и формата на малкия таз. Тазът се измерва с помощта на тазов метър. Само някои измервания (изход на таза и допълнителни измервания) могат да бъдат направени с измервателна лента. Обикновено се измерват четири размера на таза - три напречни и един прав. Пациентът е в легнало положение, акушерът сяда отстрани на нея и с лице към нея.

Distantia spinarum- разстоянието между най-отдалечените точки на предните горни илиачни шипове (spina iliaca anterior superior) е 25-26 cm.

Distantia cristarum- разстоянието между най-отдалечените точки на илиачните гребени (crista ossis ilei) е 28-29 cm.

Distantia trochanterica- разстоянието между големите трохантери на бедрените кости (trochanter major) е 31-32 cm.

Външна конюгата(външен конюгат) - разстоянието между спинозния процес на V лумбален прешлен и горния ръб на симфизата на пубиса е 20-21 см. За измерване на външния конюгат субектът се обръща настрани, огъва подлежащия крак в бедрото и коленните стави и разширява горния крак. Бутонът за измерване на таза се поставя между спинозния израстък на V лумбален и I сакрален прешлен (супрасакрална ямка) отзад и в средата на горния ръб на пубисната симфиза отпред. По размера на външния конюгат може да се съди за размера на истинския конюгат. Разликата между външния и истинския конюгат зависи от дебелината на сакрума, симфизата и меките тъкани. Дебелината на костите и меките тъкани при жените е различна, така че разликата между размера на външния и истинския конюгат не винаги точно съответства на 9 см. За да характеризират дебелината на костите, те използват измерването на обиколката на киткова става и индекс Соловьов (1/10 от обиколката на китковата става). Костите се считат за тънки, ако обиколката на ставата на китката е до 14 см, и дебели, ако обиколката на ставата на китката е повече от 14 см. В зависимост от дебелината на костите, при еднакви външни размери на таза, вътрешният му размерите могат да бъдат различни. Например, при външен конюгат 20 см и обиколка на Соловьов 12 см (индекс на Соловьов - 1,2), трябва да извадим 8 см от 20 см и да получим стойността на истинския конюгат - 12 см. При обиколка на Соловьов от 14 см, трябва да извадим 9 см от 20 см, а при 16 см да извадим 10 см - истинският конюгат ще бъде равен съответно на 9 и 10 см.

Размерът на истинския конюгат може да се прецени по вертикалния размер на сакралния ромб и размера на Франк. Истинският конюгат може да се определи по-точно от диагоналния конюгат.

Диагонален конюгат (conjugata diagonalis)те наричат ​​разстоянието от долния ръб на симфизата до най-изпъкналата точка на сакралния нос (13 cm). Диагоналният конюгат се определя по време на вагинален преглед на жена, който се извършва с една ръка.

Прав размер на изхода на таза- това е разстоянието между средата на долния ръб на пубисната симфиза и върха на опашната кост. По време на прегледа бременната лежи по гръб с разтворени крака и полусвити в тазобедрените и коленните стави. Измерването се извършва с пелвисометър. Този размер, равен на 11 см, е с 1,5 см по-голям от истинския поради дебелината на меките тъкани. Следователно е необходимо да извадим 1,5 cm от получената цифра от 11 cm и получаваме директния размер на изхода от тазовата кухина, който е равен на 9,5 cm.

Напречен размер на изхода на таза- това е разстоянието между вътрешните повърхности на седалищните туберкули. Измерването се извършва със специален таз или измервателна лента, която се прилага не директно върху седалищните туберкули, а върху покриващите ги тъкани; следователно към получените размери от 9-9,5 cm е необходимо да добавите 1,5-2 cm (дебелина на меките тъкани). Обикновено напречният размер е 11 см. Определя се в позицията на бременната жена по гръб, като краката й са притиснати възможно най-близо до корема.

Наклонени размери на тазатрябва да се измерват с наклонени тазове. За да се идентифицира тазовата асиметрия, се измерват следните наклонени размери: разстоянието от предно-горния гръбначен стълб от едната страна до задно-горния гръбначен стълб от другата страна (21 cm); от средата на горния ръб на симфизата до десния и левия задно-горни шипове (17,5 cm) и от надкръстната ямка до десния и левия предно-горни шипове (18 cm). Наклонените размери на едната страна се сравняват със съответните наклонени размери на другата. При нормална структура на таза сдвоените наклонени размери са еднакви. Разлика, по-голяма от 1 см, показва асиметрия на таза.

Странични размери на таза– разстоянието между предно-горните и задно-горните илиачни шипове от една и съща страна (14 cm), измерено с таза. Страничните размери трябва да са симетрични и най-малко 14 см. При страничен конюгат от 12,5 см раждането е невъзможно.

Тазов ъгъл- това е ъгълът между равнината на входа на таза и хоризонталната равнина. В стоеж бременна 45-50 ли е? . Определя се с помощта на специално устройство - ъгломер на таза.

През втората половина на бременността и по време на раждането главата, гърба и малките части (крайници) на плода се определят чрез палпация. Колкото по-дълго е бременността, толкова по-ясна е палпацията на части от плода. Техниките за външен акушерски преглед (Леополд-Левицки) са последователна палпация на матката, състояща се от редица специфични техники. Обектът е в легнало положение. Докторът седи от дясната й страна, с лице към нея.

Първо назначаване на външен акушерски преглед.Първата стъпка е да се определи височината на дъното на матката, формата му и частта от плода, разположена в дъното на матката. За да направи това, акушерът поставя палмарните повърхности на двете си ръце върху матката, така че да покриват дъното й.

Второ назначаване на външен акушерски преглед.Втората стъпка определя позицията на плода в матката, позицията и вида на плода. Акушерът постепенно спуска ръцете си от дъното на матката към дясната и лявата й страна и, внимателно натискайки с длани и пръсти страничните повърхности на матката, определя гърба на плода по широката му повърхност от едната страна и малките части на плода (ръце, крака) от друга. Тази техника ви позволява да определите тонуса на матката и нейната възбудимост, да палпирате кръглите връзки на матката, тяхната дебелина, болка и местоположение.

Трето назначаване на външен акушерски преглед.Третата техника се използва за определяне на предлежащата част на плода. Третата техника може да определи подвижността на главата. За да направите това, покрийте предлежащата част с една ръка и определете дали това е главата или тазовия край, симптом на гласуване на главата на плода.

Четвърто назначаване на външен акушерски преглед.Тази техника, която е допълнение и продължение на третата, дава възможност да се определи не само естеството на предлежащата част, но и местоположението на главата спрямо входа на таза. За да изпълни тази техника, акушерът стои с лице към краката на изследваното лице, поставя ръцете си от двете страни на долната част на матката, така че пръстите на двете ръце изглежда да се сближават един с друг над равнината на входа на таза. , и палпира предлежащата част. Когато се изследва в края на бременността и по време на раждането, тази техника определя отношението на предлежащата част към равнините на таза. По време на раждането е важно да се установи в коя равнина на таза се намира главата с най-голямата си обиколка или големия сегмент. Големият сегмент на главата е най-голямата част от нея, която преминава през входа на таза при дадено предлежание. При тилно представяне на главата границата на големия му сегмент ще минава по линията на малкия наклонен размер, с предно главично представяне - по линията на неговия директен размер, с фронтално представяне - по линията на големия наклонен размер, с лицево представяне - по линията на вертикалния размер. Малкият сегмент на главата е всяка част от главата, разположена под големия сегмент.

Степента на вмъкване на главата от голям или малък сегмент се оценява от данните от палпацията. По време на четвъртата външна техника пръстите се придвижват по-дълбоко и се плъзгат нагоре по главата. Ако ръцете се съберат, главата е голям сегмент на входа на таза или е потънала по-дълбоко; ако пръстите се разминават, главата е малък сегмент на входа. Ако главата е в тазовата кухина, тя не може да се определи чрез външни методи.

Сърдечните звуци на плода се слушат със стетоскоп, започвайки от втората половина на бременността, под формата на ритмични, ясни удари, повтарящи се 120-160 пъти в минута. При цефалгични предлежания сърдечният ритъм се чува най-добре под пъпа. При седалищно предлежание - над пъпа.

Г-ЦА. Малиновски предложи следните правила за слушане на сърдечния ритъм на плода:

В случай на тилно предлежание - близо до главата под пъпа от страната, към която е обърнат гърбът, в задни изгледи - от страната на корема по предната аксиларна линия,

При лицево предлежание - под пъпа от страната на гърдата (на първо място - вдясно, на второ - вляво),

В напречно положение - близо до пъпа, по-близо до главата,

При представяне с тазовия край - над пъпа, близо до главата, от страната, към която е обърната гърба на плода.

Динамиката на сърдечния ритъм на плода се изследва с помощта на мониторинг и ултразвук.

ВЪТРЕШЕН (ВАГИНАЛЕН) ПРЕГЛЕД

Вътрешният акушерски преглед се извършва с една ръка (два пръста, показалец и среден, четири - полуръка, цяла ръка). Вътрешният преглед позволява да се определи предлежанието, състоянието на родовия канал, да се наблюдава динамиката на разширяване на шийката на матката по време на раждането, механизмът на въвеждане и придвижване на предлежанието и др. При родилки се извършва вагинален преглед при постъпване в акушерска институция и след разкъсване на амниотичната течност. В бъдеще вагиналното изследване се извършва само при показания. Тази процедура позволява своевременно идентифициране на усложненията по време на раждането и оказване на помощ. Вагиналното изследване на бременни и родилки е сериозна интервенция, която трябва да се извършва при спазване на всички правила за асептика и антисептика.

Вътрешният преглед започва с преглед на външните полови органи (растеж на косата, развитие, подуване на вулвата, разширени вени), перинеума (неговата височина, твърдост, наличие на белези) и преддверието на влагалището. Фалангите на средния и показалеца се вкарват във влагалището и се изследват (ширина и дължина на лумена, сгъване и разтегливост на вагиналните стени, наличие на белези, тумори, прегради и други патологични състояния). След това се открива шийката на матката и се определя нейната форма, размер, консистенция, степен на зрялост, скъсяване, омекване, разположение по надлъжната ос на таза и проходимостта на фаринкса за пръста. По време на прегледа по време на раждането се определя степента на гладкост на шийката на матката (запазена, скъсена, изгладена), степента на отваряне на фаринкса в сантиметри и състоянието на ръбовете на фаринкса (меки или плътни, дебели или тънки) са определен. При родилки вагинален преглед определя състоянието на феталния пикочен мехур (цялост, загуба на цялост, степен на напрежение, количество на предната вода). Определете предлежащата част (седалище, глава, крака), където се намират (над входа на малкия таз, на входа с малък или голям сегмент, в кухината, на изхода на таза). Идентификационните точки на главата са конци, фонтанели, а в тазовия край - сакрум и опашна кост. Палпацията на вътрешната повърхност на тазовите стени ви позволява да идентифицирате деформация на костите, екзостози и да прецените капацитета на таза. В края на изследването, ако предлежащата част е висока, измерете диагоналната конюгата (conjugata diagonalis), разстоянието между носа и долния ръб на симфизата (обикновено 13 cm). За да направите това, с пръсти, вкарани във влагалището, те се опитват да достигнат носа и да го докоснат с края на средния пръст, показалецът на свободната ръка се поставя под долния ръб на симфизата и се маркира върху ръката мястото, което директно контактува с долния ръб на срамната дъга. След това извадете пръстите от вагината и ги измийте. Асистентът измерва маркираното разстояние на ръката със сантиметър или хипметър. По размера на диагоналния конюгат може да се съди за размера на истинския конюгат. Ако индексът на Соловьов (0,1 от обиколката на Соловьов) е до 1,4 cm, тогава от размера на диагоналния конюгат се изваждат 1,5 cm, а ако е повече от 1,4 cm, тогава се изваждат 2 cm.

Определяне на позицията на главата на плода по време на раждане

При първата степен на разширение на главата (антероцефална инсерция), чиято обиколка на главата ще премине през тазовата кухина, съответства на нейния директен размер. Този кръг е големият сегмент, когато е поставен отпред.

При втората степен на разширение (фронтално вмъкване) най-голямата обиколка на главата съответства на голям наклонен размер. Този кръг е голям сегмент от главата, когато е вмъкнат отпред.

При третата степен на удължаване на главата (лицево вмъкване) най-голямата обиколка е тази, съответстваща на "вертикалния" размер. Този кръг съответства на големия сегмент на главата, когато е поставен лице в лице.

Определяне на степента на вмъкване на главата на плода по време на раждане

Основата за определяне на височината на главата по време на вагинален преглед е способността да се определи връзката на долния полюс на главата с linea interspinalis.

Главата е над входа на таза: когато леко натиснете нагоре с пръст, главата се отдалечава и се връща в първоначалното си положение. Цялата предна повърхност на сакрума и задната повърхност на пубисната симфиза са достъпни за палпация.

Главата е малък сегмент на входа на малкия таз: долният полюс на главата се определя на 3-4 cm над linea interspinalis или на нейното ниво, сакралната кухина е 2/3 свободна. Задната повърхност на пубисната симфиза е осезаема в долната и средната част.

Главата в тазовата кухина: долният полюс на главата е на 4-6 cm под linea interspinalis, седалищните шипове не са определени, почти цялата сакрална кухина е изпълнена с главата. Задната повърхност на пубисната симфиза не се палпира.

Глава на тазовото дъно: главата изпълва цялата сакрална кухина, включително областта на опашната кост, могат да се усетят само меките тъкани; вътрешните повърхности на точките за идентифициране на костите са труднодостъпни за изследване.

През втората половина на бременността и по време на раждането главата, гърба и малките части (крайници) на плода се определят чрез палпация. Колкото по-дълго е бременността, толкова по-ясна е палпацията на части от плода.

Палпацията на части от тялото на плода ви позволява да определите положението на плода в матката, представянето, позицията и вида на положението на плода.

За тази цел се използват техниките за външен акушерски преглед на Леополд-Левицки.

Бременната е в легнало положение. Акушерката е отдясно, с лице към нея.

Първо назначаване на външен акушерски преглед.Целта му е да се определи височината на дъното на матката спрямо утробата, пъпа или мечовидния израстък, неговата форма и частта от плода, разположена във дъното на матката.

Техника.Акушерката поставя палмарните повърхности на двете си ръце върху матката, така че да покриват плътно дъното й, а ноктите на пръстите са обърнати един към друг

Гестационната възраст се определя от височината на фундуса на матката; при определяне на голямата част на плода във фундуса на матката, надлъжното положение на плода, предлежанието (ако задните части са във фундуса на матката). матка, тогава представящата част ще бъде главата на плода).

Второ назначаване на външен акушерски преглед.Цел: определяне на положението на плода в матката, позиция и вид на позицията.

Техника.Акушерката спуска ръцете си от дъното на матката отдясно и отляво до нивото на пъпа и надолу. Като внимателно натискате с длани и пръсти страничните повърхности на матката, определяте, от една страна, гърба на плода по широката му повърхност, а от друга - малки части от плода (ръце, крака) в под формата на малки подвижни туберкули.

Палпацията определя състоянието на кръглите маточни връзки, тяхната болезненост, дебелина, напрежение, симетрия на дясната и лявата връзка и местоположението им спрямо матката.

По време на палпация, осигуряваща физическо дразнене, се определя възбудимостта на матката, нейната болезненост, както и колебания в матката с полихидрамниони.

Трето назначаване на външен акушерски преглед.Целта е да се установи предлежанието на плода и отношението му към входа на малкия таз.

Техника.Покрийте предлежащата част с една ръка, палпирайте я и внимателно преместете тази ръка надясно и наляво. Главата на плода се определя като плътно заоблено образувание, дупето е меко, с неправилна форма и по-малък размер.

Можете да определите подвижността на предлежащата част (симптом на балотиране за главата). Ако е подвижна, тогава се намира над входа на малкия таз, ако е неподвижна, тогава е притисната към входа на малкия таз или се намира в по-дълбоките части на малкия таз.

Четвърто назначаване на външен акушерски прегледе допълнение и продължение на третия, ви позволява да определите не само естеството на представящата част, но и нейното местоположение по отношение на входа на таза.

Техника.За да изпълни тази техника, акушерката застава с лице към краката на изследваното лице, поставя ръцете си от двете страни на долната част на матката, така че пръстите на двете ръце изглежда да се сближават един с друг над равнината на входа на таза и палпира предлежащата част.

Когато предлежанието е разположено над входа на малкия таз, пръстите на двете ръце са почти напълно поднесени под него и можете да го отдалечите от входа. Когато главата е напълно слязла в тазовата кухина, не е възможно да се палпира с външни техники.

При цефалично предлежание, ако пръстите се разминават, главата се намира на входа на таза като малък сегмент. Ако ръцете, плъзгащи се по главата, се събират, тогава главата или е разположена като голям сегмент на входа, или е преминала през входа и е паднала в тазовата кухина.

По време на раждането е важно да се установи кой сегмент от главата на плода се намира на входа на таза.