L-формы бактерий, их особенности и роль в патологии человека. Факторы, способствующие образованию L-форм. Микоплазмы и заболевания, вызываемые ими.

Актиномицеты. Особенности морфологии и ультраструктуры. Сходство с грибами и отличия от грибов. Способы микроскопического изучения.

Алгоритм и особенности изготовления микропротезов (виниров)

Алгоритм и особенности изготовления цельнокерамической коронки

Алгоритм и особенности изготовления цельнолитой коронки

К детям любого возраста отношение должно быть ровным, доброжелательным. Это правило необходимо соблюдать с первых дней пребывания в больнице.

Медицинские работники, непосредственно находящиеся среди детей, всегда должны учитывать психологические особенности больных, их переживания, чувства. Дети старшего возраста, особенно девочки, наиболее чувствительны и в первые дни пребывания в стационаре нередко замыкаются, «уходят в себя». Для лучшего понимания состояния детей важно, помимо выяснения индивидуальных психологических особенностей ребенка, знать обстановку в семье, социальное и положение родителей. Все это необходимо для организации правильного ухода за больным ребенком в стационаре и эффективного его лечения.

При общении с больными медицинские работники зачастую испытывает эмоциональное напряжение, иногда вызванное неправильным поведением детей, их капризами, необоснованными требованиями родителей и т.п. В этих случаях необходимо сохранять спокойствие, не поддаваться сиюминутным настроениям, уметь подавлять в себе раздражительность и чрезмерную эмоциональность.

Недопустимо также разделение детей на «хороших» и «плохих», а тем более выделять «любимчиков». Дети необыкновенно чувствительны к ласке и тонко чувствуют отношение к ним взрослых. Тон разговора с детьми всегда должен быть ровным, приветливым. Все это способствует установлению между ребенком и медицинским персоналом доброжелательных, доверительных отношений и оказывает на больного положительное влияние.

Большое значение при общении с ребенком имеет чуткость, т.е. стремление понять его переживания. Терпеливая беседа с ребенком позволяет выявить личностные особенности, доминирующее переживание, помогает в постановке диагноза. Нужно не только формально выслушать жалобы больного ребенка, а проявить теплое участие, соответственно реагируя на услышанное. Больной успокаивается, видя отношение медицинского работника, а последний получает дополнительную информацию о ребенке. Напротив, резкий или фамильярный тон в разговоре создает препятствие для установления нормальных взаимоотношений с больным ребёнком.

Уход за ребенком, помимо профессиональной подготовки, требует от медицинского работника большого терпения и любви к детям. Важно иметь представление о степени соответствия психического и физического развития ребенка, знать его личностные качества. Часто болеющие дети уже с раннего возраста выглядят более инфантильными, чем их более развитые здоровые сверстники.

Следует помнить, что у детей дошкольного и младшего школьного возраста нередко возникают навязчивые страхи: боязнь белых халатов, одиночества, страх боли, страх смерти и т.п. В связи с этим у таких детей часто развиваются вторичные невротические реакции (недержание мочи или кала, заикание, тики и т.п.). Медицинский работник должен помочь ребенку преодолеть страх. Необходимо в доверительной беседе с ребенком выяснить причины того или иного страха, рассеять его, использую приёмы игры, приободрить больного, особенно перед предстоящими манипуляциями (инъекциями, процедурами). Желательно проводить их одновременно с детьми, длительное время находящимся в стационаре. В этих случаях недавно поступившие на лечение дети, как правило, намного легче переносят незнакомые им манипуляции.

Медицинский работник должен уметь компенсировать детям отсутствие родителей и близких. Особенно плохо переносят разлуку с родителями дети до 5 лет. Однако даже болезненно переживающие временный отрыв от родителей дети довольно быстро привыкают к новой обстановке, успокаиваются. В этой связи частые посещения родителей в первые дни госпитализации могут травмировать психику ребенка. Целесообразно в период адаптации (3–5 дней) не допускать частых визитов родителей. По окончании этого периода, если родители или близкие родственники в силу каких-то причин не могут регулярно посещать больного ребенка, медицинская сестра должна порекомендовать им чаще присылать письма, носить передачи, чтобы ребенок чувствовал заботу и внимание.

Медицинскому работнику принадлежит ведущая роль в создании благоприятной психологической обстановки в лечебном учреждении, напоминающей ребенку домашнюю обстановку (организация игр, просмотр телевизионных передач и т.п.). Прогулки на свежем воздухе сближают детей, а внимание и теплое отношение медицинского персонала обеспечивают адаптацию больных детей к новым условиям.

Следует поддерживать в коллективе лечебного учреждения доброжелательность, единство стиля и слаженность в работе, что помогает обеспечивать высокий уровень ухода и лечения детей. Медицинская сестра, находясь среди детей и наблюдая за их поведением и реакциями, должна видеть индивидуальные особенности детей, характер взаимоотношений и т.д. Получая эту важную психологическую информацию лечащий врач также своевременно может изменить (оптимизировать) свою основную лечебную тактику, что будет способствовать формированию здоровой психологической атмосферы лечебного учреждения и повышению эффективности лечебного процесса.

Взаимоотношения медицинских работников с родителями больного ребенка

Родители, особенно матери, в большинстве случаев тяжело переживают заболевание ребенка. И это понятно: мать тяжелобольного ребёнка в той или иной степени психически травмирована и ее реакции могут быть неадекватными, поскольку захватывают энергетически очень мощную сферу «материнского инстинкта». Поэтому необходим индивидуальный подход к матери со стороны всех без исключения медицинских работников. Особое внимание должно уделяться матерям, осуществляющим уход за тяжелобольным ребенком в стационаре. Важно не только успокоить женщину словами, но и создать необходимые условия для полноценного отдыха, питания, убедить ее, что ребенок получает правильное лечение и находится в «хороших руках». Мать должна понимать важность и правильность назначенных врачом и выполняемых медицинской сестрой манипуляций, процедур и т.п. А при необходимости можно обучить маму выполнению отдельных манипуляций, например инъекций, ингаляций и др.

Большинство родителей относятся к медицинским работникам с теплотой, доверием и благодарны им за их нелегкий труд. Однако встречаются и довольно «трудные» родители, которые пытаются грубостью и нетактичным поведением добиться особого внимания сотрудников больницы к своему ребенку. С такими родителями медицинские работники должны проявлять внутреннюю сдержанность и внешнее спокойствие, что само по себе положительно действует на плохо воспитанных людей.

Большого такта требует беседа медицинского работника с родителями и близкими больного ребенка в дни посещений и приема передач. Несмотря на загруженность, медицинский работник должен найти время спокойно и неторопливо ответить на все вопросы. Особые трудности могут возникнуть, когда родители пытаются узнать диагноз заболевания ребенка, уточнить правильность проводимого лечения, назначения процедур. В этих случаях беседа медицинской сестры с родственниками не должна выходить за рамки ее компетенции. Она не имеет права рассказывать о симптомах и возможном прогнозе заболевания. Медицинская сестра должна вежливо извиниться, сослаться на неосведомленность и направить родственников к лечащему врачу или заведующему отделением, который имеет соответствующую компетенцию по этим вопросам.

Не следует идти «на поводу» у родителей, стремиться выполнить необоснованные требования, например, прекратить назначенные врачом инъекции, изменить режим и диету и т.п. Такого рода «отзывчивость» способна принести лишь вред и ничего общего не имеет с принципами гуманной медицины и профессиональной преемственности.

Во взаимоотношениях медицинских работников с родителями немаловажное значение имеет форма обращения. Обращаясь к родителям, медицинские работники должны называть их по имени и отчеству, не допускать фамильярности и не пользоваться такими терминами, как «мамаша» и «папаша».

Контакты медицинских работников с родителями в детских отделениях, как правило, эмоционально насыщенные, тесные и частые. Правильная тактика общения медицинского персонала с родными и близкими больного ребенка создает должное психологическое равновесие межличностных взаимоотношений медицинский работник – больной ребенок – его родители.

(См.: Носов С. Д. Деонтология в педиатрии.- М.: Медицина, 1977. )

Характеристика психики и поведения больного ребенка

Поведение больного ребенка во многом отличается от поведения здорового. Для здорового ребенка является типичным состояние оптимальной возбудимости, т. е. реакция коры головного мозга соответствует силе раздражителя (малыш смеется, услышав смешное; пытливо старается разобраться в новой игрушке; плачет от досады, но быстро успокаивается и т. д.). Поведение больного ребенка иное. Одни дети очень раздражительны, громко плачут и кричат, зовут к себе взрослого, а когда к ним подходят, то отталкивают их от себя. Такие дети отказываются от игрушки, от любимого блюда, капризничают, устав, не надолго успокаиваются, засыпают, а проснувшись, опять плачут. Позже перевозбужденное состояние сменяется угнетением, безразличием, затем ребенок опять возбуждается, но уже в меньшей степени. Постепенно он адаптируется, успокаивается. Другие дети, заболев, наоборот, становятся очень грустными, безразличным взглядом смотрят вдаль или закрывают глаза, отворачиваются, если взрослый заговаривает с ними. В обоих случаях наблюдается отклонение от состояния оптимальной возбудимости, т. е. на один и тот же раздражитель нервная система ребенка дает слишком сильную или, наоборот, слишком слабую ответную реакцию.

Любое заболевание прежде всего травмирует нервную систему ребенка и это всегда отражается на состоянии его навыков и привычек, т. е. условных рефлексов. При остром заболевании недавно образованные условные рефлексы могут внезапно исчезнуть. Например, Андрюша очень хорошо выучил стихотворение - он готовился выступить на празднике. Вечером выслушали стихотворение мама, папа и бабушка. Но утром Андрюша заболел, у него повысилась температура, в детский сад его не повели. Вызвав врача, мама пыталась успокоить сына (он был очень огорчен тем, что не пойдет на праздник) и предложила прочитать выученное накануне стихотворение. Ребенок произнес первые слова, а дальше сбился и не мог продолжать чтение - "забыл", относительно новый еще неустойчивый условный рефлекс быстро утратился.

В другом случае навык может угаснуть, если он систематически не подкрепляется в период заболевания. Например, ребенок перестает кушать самостоятельно, хотя до болезни умел это делать, перестает проситься на горшок. Угасание условного рефлекса чаще наблюдается при длительных хронических заболеваниях. У заболевшего ребенка нарушается режим, снижается аппетит, изменяется состояние физического, умственного, нравственного, эстетического развития, изменяются трудовые умения, игровая деятельность. Может возникнуть нервно-психический госпитализм как последствие неблагоприятного воздействия на ребенка длительного пребывания в больничной среде. Чаще он возникает при неудовлетворительной воспитательной работе и проявляется в физическом и психическом отставании ребенка, у которого пропадает интерес к окружающей среде, он поглощен исключительно медицинскими манипуляциями, которые предстоит испытать.

Изменения двигательных навыков и физического развития у больного ребенка

При заболевании у детей может наблюдаться задержка роста и прибавка массы тела, вялость, малоподвижность. Дети раннего возраста могут утратить возможность выполнять некоторые движения, особенно те, которыми они овладели недавно. Годовалый малыш, сделавший вчера несколько первых шагов, не только перестает ходить, но иногда не может и стоять самостоятельно. Дошкольники во время болезни часто отказываются рисовать.

Изменяется и координация движений, которые становятся более примитивными. Например, 12-летняя девочка до заболевания гриппом хорошо вязала крючком одежду для куклы. Когда у ребенка высокая температура спала, и она попросила дать ей нитки и крючок, то оказалось, что вязать ей трудно, руки "не слушались", руки были влажными, нитки путались. Многие дети, пытаясь есть самостоятельно, разливают пищу, пачкаются, хотя до болезни все это умели делать самостоятельно и аккуратно.

Когда ребенок длительно болеет, у него появляется стремление к повторяющимся простейшим, монотонным движениям. Глядя вдаль, спустив ноги с кровати, малыш болтает ими, или подолгу сидя в одной позе, сосет палец, угол подушки, рукав одежды, что является проявлением госпитализма. Это находит объяснение в том, что дети, особенно раннего возраста, не могут длительно находиться в неподвижном состоянии и одной из причин перевозбуждения или угнетения нервной системы является отсутствие условий для активной деятельности во время болезни.

Изменения в умственном развитии у больного ребенка

Часто заболевший ребенок не отвечает на вопросы взрослого и создается впечатление, будто он "не хочет" говорить. В действительности же острое заболевание, высокая температура, болевые ощущения не только тормозят речь ребенка, но также ухудшают его память, забываются некоторые слова, особенно те, которые он выучил недавно. Больной ребенок в своем умственном развитии как бы "молодеет" - нарушается произношение, появляется "сюсюкание", типичное для детей более раннего возраста.

Например, Саша, 5 лет, недавно научился четко и звонко произносить звук "р", но заболел, появилась высокая температура, и он никак не мог объяснить маме, что у него болит горло - все время выходило "гойло". Мама пошутила "ты стал говорить совсем как маленький", а Саша горько заплакал - "не маленький я, а не могу головить". Огорченный ребенок лежал и шепотом повторял слова со звуком "р", но у него ничего не получалось. Спустя некоторое время, когда мальчику стало лучше, утраченный звук восстановился.

У некоторых детей в период заболевания может появиться невнятное произношение и даже заикание, речь становится примитивной.

Например, 6-летняя Верочка на вопрос "где ты живешь?" после длительной паузы отвечает "там, в...переулке, ну, в блестящем...забыла..., ой, в Серебряном!". На многие понятные вопросы дети отвечают кратко "да" или "нет". Пересказать знакомую сказку им трудно, в речи появляется много лишних слов, таких, как "ну, как его", "это самое, вот" и т. д.

Дети старшего возраста не проявляют интереса к новым книгам, предпочитают перечитывать уже знакомые им рассказы, причем их интересуют больше тексты с диалогами, чем различные описания.

Чем моложе возраст ребенка, тем чаще у него при длительном заболевании наблюдаются явления нервно-психического госпитализма и в умственном развитии: он может, безучастно глядя в окно, подолгу шепотом или нараспев повторять какие-то слова или просто слоги. Часто эта ритмичная повторность в речи согласуется с однообразными движениями.

Изменения в нравственном развитии у больного ребенка

В период заболевания у детей изменяется поведение. Многие из них становятся более раздражительными, другие замкнутыми. Желая быть в центре внимания, дети стараются различными путями вызвать к себе жалость со стороны взрослых путем фантазии, сгущения красок, а иногда и неправды. Так, 11-летний Вася пишет маме записку, что завтра ему будут делать очень сложную манипуляцию - "прямо настоящую операцию", и он не знает "останется ли живым", поэтому он просит маму принести любимые конфеты и "купить велосипед", о котором он давно мечтал. В беседе с врачом взволнованная мама выяснила, что Вася все это придумал... При заболевании часто возникают отрицательные привычки (сосание пальцев и др.), примитивные эмоции - мнительность, острый интерес к медицинским манипуляциям, трусливость, капризы и даже озлобленность, резкость, болезненное восприятие шуток и т. д. Мальчик лет 7 после выписки домой идет с мамой по территории больницы. Увидев свободное такси, мама предлагает сыну ускорить шаг, чтобы остановить машину, а ребенок очень степенно ей возражает: "Я не могу быстро идти, ты же знаешь, что у меня сердце больное!".

У маленькой Маруси ревматизм, она уже больше месяца находится в больнице, ей 9 лет. На приветливый вопрос педагога о ее самочувствии девочка весело отвечает: "Хорошо уже, у меня кровь спокойная стала, "соя" (скорость оседания эритроцитов) меньше, доктор говорит, что скоро домой пойду!". Двенадцатилетней Вале только что сделали инъекцию, она поморщилась и поясняет: "А все-таки больно кокарбоксилазу делают" (четко выговаривает название лекарства!). В палату для обследования поступил новый мальчик 10 лет, ровесники знакомятся с ним: "У тебя что, печень болит? Значит дуоденальное зондирование делать будут, не бойся, трубочку поглотаешь, это не страшно - я уже глотал", поучают они "неопытного" товарища.

Иногда на достаточно неприятную манипуляцию ребенок идет прямо-таки героически для своего возраста, а прием негорького "безобидного" лекарства, наоборот, вызывает протест, капризы.

Маленькие дети не осознают опасности своей болезни, необходимости лечения, не понимают, что болезненные манипуляции или прием лекарства улучшают состояние. Главное для них это эмоциональная сторона данной минуты - страх перед инъекцией, перед неизвестным. Так, Аленушка, 4 лет, впервые села в зубоврачебное кресло, врач попросил открыть рот, чтобы только посмотреть больной зуб. Девочка не дала к себе прикоснуться, стала кричать, пыталась укусить врача за руку, хотя зуб в данный момент не болел. Мама ничем не могла помочь и вывела дочку из кабинета. Когда Аленушка немного успокоилась, выяснилось, что она боялась раскрыть рот "потому, что целая машина в рот залезет, а как же я его потом закрою?", жаловалась малышка.

У малыша еще не развито чувство юмора и добрую, но непонятную для него, шутку он может воспринять как обиду, насмешку. У детей старшего возраста насмешка может вызвать в ответ даже грубость, дерзость. У некоторых детей, особенно длительно находящихся в стационаре, появляется угрюмость, ворчливость, они по пустякам затевают ссоры с товарищами, жалуются друг на друга, отнимают игрушки.

Часто дети не только останавливаются в развитии, но и хотят, чтобы им было меньше лет, чем на самом деле. Заболевшая Марина, ученица 3-го класса школы, просит маму купить ей в аптеке соску-пустышку "для куклы". Каково же было удивление мамы, когда принесенную пустышку дочка отправила себе в рот и стала сосать, приговаривая: "Мамочка, а когда я маинькая быя, я так сосочку сосая?". Иногда дети просят: "Покачай меня, как маленькую, заверни в одеяло конвертиком", или "Расскажи мне, как я маленькая была". Вечером в больнице перед сном детям становится особенно тоскливо, они вспоминают родителей, свой дом, им делается "жалко" самих себя, они часто плачут. Так, 9-летний Юра тихо плакал, укрывшись одеялом. Выяснилось, что мальчик образно представил себе маму и папу, которые "горько плачут, так как узнали, что я болел, болел и умер".

Изменения трудовых навыков у больного ребенка

Как правило, у больного ребенка наблюдается потеря трудовых навыков в связи с нарушениями движений (не может застегнуть пуговицу, с трудом самостоятельно ест), нарушениями памяти (забыл почистить зубы, помыть руки), изменением поведения (капризы, "лень", неряшливость). Скорее всего утрачиваются те навыки и умения, которыми ребенок овладел сравнительно недавно, но не успел еще их закрепить или раньше выполнял их с нежеланием. Ему трудно также управлять своей волей, снижается интерес к трудовой деятельности. Привычное при здоровом состоянии "я-сам" теперь произносится редко. Даже у школьников пропадает активность: "а зачем умываться - ведь я и так в постели лежу", "кушать второе блюдо можно и ложкой, зачем - вилкой?", "зачем причесываться - все равно при лежании волосы лохматятся" и т. д. Леность детей при заболевании не является педагогической запущенностью. Ребенок не лодырь. В данном случае отказ от деятельности следует рассматривать как следствие заболевания. По мере выздоровления активность вновь возвращается к детям.

Изменения в эстетическом развитии у больного ребенка

Эстетическое развитие детей так же изменяется под воздействием болезни. Это отражается на их изобразительном творчестве, отношении к музыке. Яркий цвет игрушки или занавеси, музыка и пение могут раздражать больного ребенка, поэтому он начинает ломать красивую игрушку, стараясь избавиться от ярко окрашенных частей ее, при громкой музыке (особенно на низком регистре) плачет.

Большой интерес представляет изучение творчества больных детей. В результате многолетнего изучения рисунков детей Н. Н. Бурмистрова (1977) выяснила, что изобразительное творчество их является тонким индикатором самочувствия, настроения. Изменения в манере рисунка, его тематике нередко предшествуют изменению соматического состояния больного или развитию осложнений. Рисунки иногда отражают состояние эмоционального стресса, возникающего у ребенка, если он боится какой-то тягостной медицинской манипуляции.

Рисунок и лепка у ребенка при заболевании становятся более примитивными, он старается изображать то, что умел уже до заболевания, как бы по трафарету повторяет изученные линии. Если попросить ребенка что-либо нарисовать с натуры, то даже школьник может отказаться это сделать. Очень часто ребенок использует повторность в рисунке. Например, в течение 3 дней к 7-летнему Диме подходили врач, медицинская сестра или педагог с просьбой нарисовать, что он хочет. И каждый раз ребенок рисовал одно и то же - самолет, машину, деревья. Он и рассказывал о своем рисунке примерно одинаково: "Едет автомобиль, а над деревьями низко летит самолет и небо над ним синее, синее, погода хорошая, гулять можно". Была весна и Диме очень хотелось погулять, но из-за болезни ему этого не могли разрешить. Если нескольким больным детям предложить рисовать и они за столом будут сидеть рядом, то, как правило, они будут заимствовать сюжеты друг у друга, это делают даже дети школьного возраста.

Изменения в игровой деятельности у больного ребенка

Игровая деятельность у больного ребенка изменяется как по форме, так и по содержанию. У больного ребенка снижается активность, игра становится созерцательной, т. е. ребенок больше наблюдает за действием взрослого с игрушкой, чем играет сам. Если 3-4-летнему ребенку дать игрушку, то он очень скоро возвратит ее взрослому с просьбой "поиграй еще, а я посмотрю". Утомление от игры у больных детей дошкольного возраста наступает быстрее, чем они наиграются, поэтому в больнице можно часто видеть задремавшего ребенка с игрушкой в руках, проснувшись же, он продолжает действия с ней. Игра больного ребенка в основном индивидуальна, поскольку он больше находится в кровати. Однако детей, которым разрешено ходить, можно ненадолго объединять в группы. В игровых сюжетах преобладает тема лечения куклы, которой беспощадно "делают уколы", "ставят горчичники", дают "горькие лекарства", и тогда она "быстро поправляется". Дети младшего школьного возраста любят игрушки небольшого размера и любимую куклу, автомобиль или мишку прячут под подушку. Восьмилетний Вадик никак не хотел идти в процедурный кабинет без своего Чебурашки, который куда-то потерялся; мальчик успокоился лишь тогда, когда нашлась его любимая игрушка. До выписки из больницы он не расставался с Чебурашкой, а потом подарил его медицинской сестре.

В период заболевания воспитание детей не прекращается, так как любое общение и воздействие на ребенка имеет воспитательный характер. Что же касается методов воспитания, то они должны изменяться в соответствии с состоянием здоровья ребенка. Педагогическая цель - это добиться наименьшей потери условных рефлексов (навыков) в процессах кормления, сна, гигиенического ухода и деятельности детей. Важно не только сохранить выработанные привычки и умения, но и продолжать их развитие, учитывая состояние ребенка, чтобы после болезни он мог в полной мере вернуться к своей повседневной деятельности в яслях, детском саду, школе. Все это можно успешно осуществить при знании основ медицинской деонтологии. Деонтология является учением о долге человека перед людьми и обществом в целом, а медицинская деонтология - это учение о профессиональном долге медицинского работника перед человеком, находящимся в сфере его деятельности, и перед всем обществом. Хирург Н. Н. Петров (1956) указывал, что каждая "мелочь" в лечебном учреждении имеет существенное значение в общем комплексе медицинского обслуживания больных. Медицинская деонтология учит медицинский персонал относиться к больному не как к объекту своих наблюдений и лечебных действий, но как к личности со своим духовным миром, своими желаниями, надеждами, опасениями, страхами. Такое же отношение должно быть и к ребенку. Необходимо сочетание знаний медицины, психологии и искусства, понимание духовной жизни ребенка, его характера. Любовь, ласка, сочувствие, т. е. сопереживание с ребенком его боли и умение оптимистично показать, объяснить ребенку перспективу выздоровления - должно входить во все мелочи взаимоотношений с больными детьми. При работе с ними не должно быть посторонних разговоров, неуместного смеха, иначе у больного (даже, если он маленький и кажется, что "ничего не понимает") возникает неприязнь к "этим жестоким" людям в белых халатах. С. Д. Носов (1977) пишет, что особенно восстанавливает детей против себя грубость, а дети старшего возраста и подростки неприязненно воспринимают фамильярность ("ну, милочка, не будем слезы лить"), бесцеремонность, проявление брезгливости со стороны медика.

Воспитывать положительное отношение к больнице, поликлинике, к медицинскому работнику следует тогда, когда ребенок еще здоров. Ведь не секрет, что в семье часто пугают ребенка больницей и милицией - "вот будешь кушать немытое яблоко, животик заболит, доктор даст горькое лекарство, повезем тебя в больницу и животик там разрежут или уколы страшные делать будут" - увещевает бабушка непослушного внука. Или: "не будешь слушаться - милиционеру отдам тебя".

А ведь случись беда - травма или заболевание - и медицинский работник не только окажет первую помощь, но и кровь свою даст для спасения малыша; потеряйся ребенок или выбеги на мостовую - милиционер первым защитит его.

Прием детей в больницу

При поступлении в больницу ребенок переносит много трудностей: острота заболевания, новая обстановка, разлука с родителями, неприятные медицинские манипуляции и др. Нужно сделать все для того, чтобы смягчить эти моменты, помочь ребенку адаптироваться.

Помещение приемного отделения не должно пугать детей наличием медицинского оборудования или строгостью оформления. Игрушки, эстампы или рисунки на застекленных перегородках с веселой тематикой из знакомых сказок радуют детей. Но рисунки не должны

быть крупными или слишком яркими. Например, хорошо нарисованный ежик с яблоком на колючках, размером в 75 см на стекле перегородки пугал детей раннего возраста и вызывал неприязнь у старших, а на Буратино, выполненного яркой флюоресцентной гуашью, детям было трудно смотреть - рисунки пришлось заменить.

Н. Н. Бурмистрова (1977) рекомендует для лучшей t адаптации ребенка иметь определенные наборы игрушек для ванны (из резины, полистирола), заводные, озвученные (но без резкого звука) игрушки для I показа. Следует уговорить родителей оставить ребенку I игрушку, которую он привез с собой из дома, так как i со знакомым предметом ему легче привыкать к новой обстановке.

Принимая ребенка, нужно проявить максимум внимания к нему и к его родителям. Если беседа с матерью I при ребенке ведется в неподобающем тоне, то это I настраивает ребенка против медицинского персонала, и он выступает защитником мамы, которую "ругают". Проявление формализма раздражает родителей.

Медицинская сестра не должна безразлично относиться к страданиям ребенка и родителей. С. Д. Носов говорит, что если пропадает чувство сострадания, развивается равнодушие к больным, черствость, нравственная глухота, то теряется драгоценное свойство медицинского работника - его истинная гуманность. Принимая ребенка в приемное отделение, нужно не I только позаботиться, чтобы ребенок не плакал, а спросить, не хочет ли он попить или на горшок, так как Г в новой обстановке малыш стесняется об этом сказать. Один из трудных моментов - прощание с мамой. Некоторые дети, увлекшись игрушкой и ласковым обращением, расстаются с родителями сравнительно легко, но многие горько плачут. Поэтому не следует акцентировать внимание ребенка на уходе матери, а лучше заинтересовать его предстоящим знакомством с ребятами, новой игрой и т. д. и быстро увести из приемной комнаты. Родителям разумно порекомендовать в этот же день принести малышу разрешаемые сладости, игрушку. Таким образом, поступив в палату, ребенок уже почувствует заботу мамы. Удачную анкету рекомендует Н. Н. Бурмистрова (1977) для родителей ребенка:

Вопросы	Ответы родителей
1. Как сокращенно или ласкательно называют ребенка дома?	Шурик
2. Во что он больше любит играть?	Кубики, машины, рисовать
3. Когда спит дома?	С 13 до 15 ч
4. Как укладываются и как привык засыпать?	Подвертывает одеяло и засыпает с игрушкой в руке
5. Когда ложиться вечером?	В 21 ч
6. Посещает ли детское учреждение?	Нет
7. Какую пищу не любит?	Манную кашу
8. Как кормят (из ложки, рожка, на руках)	Есть самостоятельно за столом, второе запивает компотом.
9. Легко ли вступает в контакт с детьми и взрослыми?	С детьми - да, со взрослыми - нет
10. Просится ли на горщком и как высаживают?	Просятся, очень стесняется посторонних

В отделении, где будет находиться на лечении ребенок, его встречает медицинская сестра той палаты, куда определяют малыша. Кровать подготавливают заранее. На кровати или на тумбочке должна находиться игрушка. Путь от входной двери до кровати должен быть так оформлен, чтобы не вызывать у ребенка страха. Занавеси со знакомым рисунком, игрушки, цветы, эстампы, мебель могут напоминать детям их дом, вся окружающая обстановка должна отвечать нормам эстетики. Нужно, чтобы у медицинской сестры в прямом и переносном смысле были теплые руки. Встречая каждого вновь поступившего ребенка, нужно убедить его, что он попал в добрую, дружескую обстановку. Известно, что когда дети стремятся к положительному контакту с людьми, то они приносят свои игрушки, показывают их, дают другим. Это своеобразный "пароль" - "я с тобой хочу дружить". Если, принимая ребенка, медицинская сестра достанет из кармана игрушку и даст ему, то это положительно повлияет на их взаимоотношения в дальнейшем.

Вновь поступившего ребенка не обязательно знакомить со всеми детьми в палате, но назвать имя соседа, а соседу имя новенького нужно. Уложив ребенка в постель, следует потеплее укрыть его, так как в "чужой" кровати всегда кажется холоднее. Нужно спросить ребенка, не хочет ли он пить или есть, указать на место, где находится горшок. Говорить все это надо тихо, считаясь со стыдливостью ребенка. Если он при поступлении в отделение очень возбужден, то, сделав все необходимое, лучше оставить его в покое, так как дальнейший разговор с ним будет лишь повышать раздражительность.

Суточный режим больного ребенка

Для каждого ребенка составляют индивидуальный с режим с учетом состояния здоровья, умственного и I физического развития, но режим может не соответствовать возрасту больного. Режим носит щадящий характер и имеет свою особенность, заключающуюся в том, что сокращаются периоды бодрствования; больные дети спят чаще и более длительно, отводится время на врачебные осмотры и медицинские манипуляции. Все это должно сочетаться с кормлением, гигиеническим уходом, играми и занятиями (с детьми дошкольного и школьного возраста) и осуществляться в тихой и спокойной обстановке в отделении.

Организация кормления, сна, гигиенического ухода

Кормление проводится в различных условиях в зависимости от состояния ребенка: в кровати, за столом в палате и в специально оборудованной столовой. Для кормления в кровати используют подвесные столики, в палате - столы и стулья, которые должны соответствовать росту детей (для детей первого года жизни - специальные высокие столы с задвижными креслицами), в столовой мебель рассчитывается на все возрасты детей данного отделения. Посуда должна быть удобной и красивой, а пища - аппетитной. Перед кормлением; нужно помыть детям руки (даже если они лежат в кровати), привести в порядок одежду, постараться создать положительное отношение к предстоящему -процессу, вызывая у них желание самостоятельно есть. Если лежащий в кровати больной ребенок съест 1-2 ложки пищи самостоятельно, это поддержит выработайный у него навык и даст удовлетворение. Подготавливать детей к кормлению следует спокойно в доброжелательной обстановке, а методы максимально приближать к тем, которые используют в яслях и детских садах.

Детей, находящихся на различной диете, не рекомендуется усаживать рядом, так как это вызывает желание съесть ту пищу, которая у соседа, и тогда возникают Конфликты. Малышей, получающих пищу из рожка, следует кормить только на руках, а не оставлять их одних в Кровати с бутылочкой, положенной на свернутую пеленку; это чревато тем, что дети могут не только облиться, но и захлебнуться.

Сон. В палате или боксе необходимо создать самые благоприятные условия для спокойного сна ребенка. Помещение должно быть проветрено, но лучше, если сон организован на прогулочной веранде. Во время сна детей недопустимо проведение процедур. Если инъекция необходима, то следует прежде разбудить ребенка и подготовить его соответствующим образом. Перед сном детей занимают спокойными играми, постепенно высаживают на горшки, меняют одежду, затеняют окна. Правильнее укладывать спать вначале тех детей, которые делают это спокойно и, таким образом, они явятся примером для более капризных и возбудимых детей. Если в палате есть дети, живущие по разному режиму, то на время дневного сна младших детей других следует занять играми в игровой комнате.

Гигиенический уход . Гигиеническим уходом за детьми персоналу лечебного учреждения приходится заниматься постоянно. У аккуратно одетого, причесанного, с чистым носом ребенка обычно создается хорошее настроение, что в определенной степени будет способствовать успеху лечения. Некоторые дети панически относятся к переодеванию штанишек, так как боятся инъекций. Для проведения этой процедуры нужно предупреждать ребенка, что ему не собираются причинять боль. Одевать детей следует удобно, не подвязывая пеленок вместо трусов или ползунков, одежда должна соответствовать росту и быть красивой, но не слишком яркой. У больных детей по возможности необходимо поддерживать навыки опрятности: мыть им руки, высаживать на горшок, причесывать, чистить зубы.

Организация игр и занятий с больным ребенком

Обстановка в больнице должна отвечать всем санитарно-гигиеническим нормам, однако подчеркнутая белизна пугает ребенка. Мытье полов санитарками не должно сковывать движения детей, которым разрешено ходить. Окружающая среда не должна быть скудной и безликой; особенно тяжело это переносят дети, находящиеся в боксированных отделениях. Палаты должны быть светлые, стены и занавеси должны иметь цвета спокойных тонов. Нужно выделить место для игрового уголка, оборудовав его соответствующим образом. Н. Н. Бурмистрова убедительно пишет: "Установлено, что различные цвета по-разному влияют на нервную систему: красный цвет раздражает и утомляет, зеленый - успокаивает. Даже температурные ощущения могут колебаться в зависимости от цветного оформления стен и окружающей мебели" (Бурмистрова Н. Н. Деонтологические аспекты воспитательной работы с больными детьми.- В кн.: С. Д. Носов. Деонтология в педиатрии.- М.: Медицина, 1977, с. 141. ).

Большое значение имеет правильный подбор игрушек: они должны быть гигиеничными, прочными, легкими и удобными для держания, сравнительно небольшого размера, чтобы было удобно играть ими в кровати. Для больных детей раннего и дошкольного возраста рекомендуются следующие игрушки и материалы: куклы, мишки, зайцы, собаки, кошки, куры, петухи; мебель для кукол, плита и посуда; пирамидки, набор вкладных чашек, коробок; кубики, различные фанерные картинки для складывания; мячи, яички для катания, шарики, игрушки-животные (на колесах), транспорт, клоуны и персонажи кукольного театра; резиновые и заводные игрушки без резкого звучания; строительный материал, плоскостная мозаика; игрушки-потешки (клюющие куры); книжки; бумага и карандаши для рисования. Старшим детям можно давать различные несложные настольные игры и игрушки для школьного возраста. Очень важно, чтобы игрушка соответствовала больничному режиму ребенка. Например, Катя, 6 лет, находилась на строгом постельном режиме в ревматологическом отделении и мечтала о новой кукле. Катина мама знала, что еще до болезни девочка хотела иметь большую "шагающую" куклу Марину и принесла ей этот подарок. Но правильно поступила медицинская сестра, объяснив маме, что такая кукла доставит ребенку только огорчение, так как Кате еще нельзя ходить и посоветовала принести игрушку в период выздоровления. Иногда дети просят принести им игрушку из дома или купить новую. Это нельзя расценивать как избалованность или капризы. Например, 12-летняя Марина заболела пневмонией, у девочки была высокая температура, она тихо лежала, прикрыв глаза. Вспомнился кукольный уголок в I детском саду и ей вдруг так захотелось иметь куклу "голыша", который был совсем как "маленький ребеночек". У старших детей желание стать "маленькими" часто проявляется в играх с куклами "в дочки и матери", так как прямо сказать маме "покачай меня, как маленькую", они стесняются. Марина попросила купить ей "голыша", но папа "перестарался" и принес ей роскошную большую куклу в красивой одежде, с длинными волосами. Он не понял, почему Марина огорченно и, как ему показалось, капризно вздохнула: "Эх, папа, ведь мне нужен был маленький ребеночек, а не такая большая девчонка". Трогательно заботясь о кукле, ребенок тем самым показывает, как ему хочется, чтобы к нему самому именно так относились взрослые.

Для того, чтобы наладить игру больного ребенка, успокоить его и порадовать, недостаточно иметь только наборы игрушек или оборудовать игровые уголки в палатах-с детьми необходимо также заниматься, учить их играть, а через игру находить с ними контакты. Лечение и воспитательное воздействие на ребенка-это единый процесс.

Так, проф. Е. А. Аркин восхвалял игру не только потому, что в ней ребенок творит, проявляет себя в ней с наибольшей полнотой, а потому, что она благотворно влияет на его здоровье.

С больными детьми нужно планировать занятия с таким расчетом, чтобы они положительно влияли на физическое, умственное, нравственное, трудовое и эстетическое воспитание. В зависимости от состояния больного, его возраста и развития формы занятий могут быть различными: индивидуальные занятия у постели больного, маленькими группками в игровом уголке или за столом в палате и фронтальные в игровой комнате с детьми более старшего возраста.

Поскольку активность в игре у больного ребенка слабо выражена, то при индивидуальных занятиях рекомендуется показывать простейшие инсценировки с игрушкой (спрятать игрушку под подушку и найти ее, накрыть пеленкой куклу, а мишка должен ее "искать", покатать мячик по кровати и т. д.). Рассказывание и чтение (в более старшем возрасте) сказок и рассказов проводят без страшных сюжетов. Постепенно вводят совместные игры со взрослым: устраивают из тесемочки качели на барьере кровати, усаживают на них куклу или зверюшку и качают по направлению к ребенку, затем предлагают ему повторить эти движения; из мелкого строительного материала сделать домик, поезд, мебель для куклы; поиграть в лото, с плоскостной мозаикой и т. д.

Если в палате несколько детей находятся на постельном режиме (не в тяжелом состоянии), то можно провести с ними несложные занятия: показать инсценировку с персонажами из кукольного театра или направить по полу заводную игрушку, пускать мыльные пузыри, рассказать или почитать сказку. Когда детям будет разрешено ходить по палате, можно вместе с ними поиграть, устроить перестановку в игровом уголке. Если позволяет место, то недалеко от кукольного уголка следует разместить строительный материал среднего размера и небольшие автомобили, повозочки. Дети любят рисовать и можно временами устраивать выставки их рисунков для показа родителям.

С детьми, которым разрешено выходить из палаты, нужно заниматься в игровой комнате, объединяя их по возрасту и развитию, проводить с ними не только спокойные, но и подвижные игры. Особенно важно это для выздоравливающих детей, так как подвижные игры дают возможность полностью проявлять потребность в двигательной активности. Но нельзя забывать, что дети еще не совсем выздоровели, что у них повышена возбудимость и утомляемость. В игровой комнате можно устроить показ кукольного или теневого театра, диафильма, послушать детскую передачу по радио или посмотреть ее по телевидению. Но эти зрелищные занятия следует дозировать, а также следить, чтобы дети не утомлялись от длительного сидения и сложного сюжета.

Методика проведения специальных занятий в лечебных учреждениях в основном схожа с методикой таких же занятий в яслях и садах. Однако в работе с больными учитывается не столько возраст, сколько индивидуальное развитие ребенка. Главное состоит не в том, чтобы научить ребенка чему-то новому, а в стремлении сохранить старое, уже приобретенное ребенком еще до болезни, поддержать в нем любознательность и желание заниматься, отвлечь от всех неприятностей, связанных с манипуляциями, а также от тоски по дому.

С детьми школьного возраста занимаются специально прикрепленные к больнице школьные учителя. Это поддерживает хорошее настроение у детей и их уверенность в том, что они не отстанут в учебе. Занятия школьников должны находиться под контролем палатной сестры и педагога. Некоторые дети занимаются неохотно и здесь нужно выяснить причину нежелания учиться - часто это связано с недомоганием. Встречаются дети, которые боясь отстать в учебе, занимаются слишком много, чем вредят своему здоровью. Таких детей нужно сдерживать, переключать на другие занятия, игры. Медицинская сестра о каждом ребенке должна отдельно рассказать школьному учителю, который, учитывая определенные обстоятельства, будет особым образом подходить к каждому ребенку. Дети очень ревностно относятся к оценкам по предметам, поэтому их лучше ставить поощрительно, так как балл "2" может травмировать и перевозбудить ребенка. Цель школьных занятий - поддержать навыки в учебе, но не проходить полностью школьную программу.

Проводя различные медицинские манипуляции, лечебную физкультуру или массаж, всегда нужно использовать игровые элементы: пошутить с ребенком, дать ему игрушку, отвлечь, говорить спокойным негромким голосом.

Дети вообще, а тем более больные, больше нервничают перед различными обследованиями и манипуляциями, чем взрослые, в связи с большей ранимостью, чувствительностью детского организма, особенно центральной нервной системы к внешним воздействиям.

Особенного внимания заслуживает воспитательная работа в боксированных отделениях. Ребенок находится в боксе один, поэтому с ним нужно чаще контактировать, разговаривать ласково, менять игрушки, спрятав надоевшие в тумбочку. Со стороны коридора через стекло можно показывать картинки или игрушки, на передвижном столике попеременно подвозить к каждому боксу наряженную елку, показывать мимическую сценку с персонажами кукольного театра.

Большую радость приносят детям праздники и подготовка к ним. Они не только улучшают настроение, но и обогащают окружающую среду, помогают наладить контакт с вновь поступившими детьми. Праздник начинается с оформления палат и подготовки к нему, затем проводится утренник (15-20 мин) и раздача подарков. Помещение отделения нужно украшать неторопливо, не перегружая детей обилием впечатлений, но привлекая их к посильному участию. На утреннике лучше всего показать кукольный театр или диафильм. Важно следить за тем, чтобы не возникло у детей переутомления. Раздачу подарков - игрушек, фруктов, немного сладостей- нужно продумать и провести как можно интереснее. Хорошо, когда после утренника детям дарят игрушки, а после обеда - удовольствие продлевают и преподносят им сладости или фрукты. К раздаче подарков детям можно привлекать Петрушку или другой персонаж из кукольного театра, которые выступали на утреннике - это еще раз порадует ребенка. На празднике нельзя взрослым рядиться в костюмы Деда Мороза, медведя и т. д.- это вместо радости может вызвать страх и ухудшение состояния здоровья.

Очень важно выздоравливающим детям организовывать прогулки. Их назначает и дозирует врач, а осуществляет медицинская сестра, педагог при помощи всех работников отделения и родителей. Участок для прогулок должен быть огорожен и соответственно оборудован скамеечками, столиками, песочником на ножках и с бортиком, на который удобно ставить формочки и игрушки.

Привлекая к прогулке с детьми родителей, палатная сестра должна объяснить им определенные правила. Отпускать на прогулку детей со знакомыми или с кем-либо другим запрещается. Во время прогулки детей с родителями с медицинской сестры не снимается с ответственность за здоровье ребенка.

При выписке из больницы у детей еще не бывает восстановлена оптимальная возбудимость центральной нервной системы, поэтому они не в состоянии посещать детское учреждение в первый же день после возвращения домой. Дети, особенно раннего возраста, трудно привыкают к домашней обстановке, даже родителей принимают за "чужих" людей. Так, 2-летний Вовочка, вернувшись после полуторамесячного пребывания в больнице, некоторое время родителей называл "тетя мама" и "дядя папа". Поэтому впервые же дни нужно создавать дома особенно спокойную обстановку, не приглашать к детям гостей, не разрешать много смотреть телепередачи, не возбуждать большим количеством подарков и т. д. После выписки из больницы ребенок находится под наблюдением поликлиники.

Роль медицинской сестры поликлиники в контроле за физическим и нервно-психическим развитием ребенка

Дети в возрасте до 15 лет находятся под наблюдением районной детской поликлиники. Посещают они поликлинику без особого энтузиазма, так как это нередко связано с неприятными ощущениями (осмотры, прививки), и, тем не менее, между врачом, медицинской сестрой и детьми в большинстве случаев устанавливаются дружеские отношения. Вероятно поэтому младшие дети часто подражают взрослым, играя в "доктора", делая своим "заболевшим" куклам перевязки и "уколы", а в будущем избирают для себя медицинскую профессию.

Как только новый гражданин прибыл из родильного дома домой, его посещает участковая медицинская сестра. Она осматривает новорожденного, знакомится с окружающей его обстановкой: удобно ли расположена; кроватка, как решен вопрос с прогулкой, купанием, кормлением, умеет ли мама пеленать малыша и т. д.

Медицинская сестра дает советы родителям ребенка, систематически посещает семью, о всех особенностях ребенка сообщает участковому педиатру. Осуществляя дальнейшее наблюдение за развитием детей, медицинекая сестра особенное внимание обращает на своевременное формирование у них движений, речи, игры, положительных черт характера, соответствующих навыков и привычек. В каждой поликлинике имеется комната здорового ребенка, которая практически является методическим центром для просвещения родителей в вопросах развития и воспитания ребенка. Если родители собираются отдать малыша в ясли, в детский сад или школу, то медицинская сестра должна позаботиться о взятии у ребенка определенных анализов, побеседовать с родителями о том, как помочь ребенку адаптироваться к новым условиям. Медицинская сестра совместно с педиатром и родителями стремятся к выполнению основных педагогических правил воспитания - согласованности воспитательных приемов, правил поведения родителей, своевременных занятий с детьми, выполнению режима и др. Не все дети посещают дошкольные учреждения, поэтому нужно помочь родителям правильно подготовить их к школе.

Если медицинская сестра приходит на дом к заболевшему ребенку делать инъекции, то она вместе с тем должна побеседовать с родителями не только о заболевании ребенка, но и о правильном обращении с ним, объяснить некоторые особенности его поведения при заболевании, порекомендовать соответствующие игры и занятия. Это поможет матери правильно вести себя с больным, укрепит дружеские отношения между матерью, ребенком и медицинской сестрой.

Таким образом, медицинская работа участковой сестры обязательно должна сочетаться с воспитательной, так как основная цель поликлиники - помочь семье вырастить здорового, гармонически развитого ребенка.

Особенности воспитания детей в санаториях

В детские санатории помещают детей, больных активными и затихающими формами туберкулеза, рекон-валесцентов после туберкулезного менингита; больных ревматизмом; детей с последствиями полиомиелита; с болезнями желудочно-кишечного тракта; больных рахитом; детей с психоневрологическими расстройствами; с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Санатории бывают общетерапевтические, преследующие цель общего оздоровления детей, и специализированные. Санаторий может быть однопрофильным для лечения больных с однородными заболеваниями или многопрофильным с несколькими специализированными отделениями для лечения болезней различных систем. В настоящее время активно развивается сеть санаториев для матерей с детьми. Продолжительность лечения устанавливается в зависимости от профиля санатория: в специализированных нетуберкулезных срок лечения от 45 дней до 3 мес, в туберкулезных - от 1 до 10 мес.

Поскольку санаторий является промежуточным звеном между больницей и учреждением для здоровых детей, то естественно, и воспитательная работа должна проводиться особым образом. Во-первых, при цикличной системе в дни заездов в санаторий одновременно прибывает много детей, все они незнакомы друг с другом, с персоналом санатория и для адаптации им необходимо определенное время. Во-вторых, степень ослабленности здоровья детей различна. Поэтому для них необходим индивидуальный подход с учетом заболевания, щадящий режим, а также подбор игр и занятий в соответствии в первую очередь с их физическим уровнем развития. В санаториях дети объединяются в группы, и условия их жизни приближаются к условиям яслей или детского сада.

Режим по своей форме такой же, как в дошкольных учреждениях, но, гуляя или играя, дети имеют возможность чаще отдыхать, меньше находиться в коллективе, многим из них индивидуально назначается дополнительный сон. И хотя для группы создается единый режим, но он строится с учетом сугубо индивидуальных особенностей каждого ребенка.

Медицинская сестра, врач, педагог внимательно изучают поведение ребенка и соответственно назначают ему необходимую нагрузку.

Значительные трудности возникают при организации кормления, сна, гигиенического ухода. В санаторий дети поступают с разными привычками: одни очень избалованы родителями в период болезни и наотрез отказываются самостоятельно есть, другие едят самостоятельно, но делают это неаккуратно, у некоторых из них утрачен ряд культурно-гигиенических навыков или выработались отрицательные привычки. В большинстве дети очень разборчивы в пище, часто негативны в поведении. Например, 4-летняя Ниночка не хочет есть суп. Медицинская сестра ее уговаривала, пыталась накормить, но девочка, сжав губы, отворачивалась и зажмуривала глаза. Медицинская сестра отошла в сторону и сделала вид, что не обращает внимания, тогда Нина вдруг сама стала быстро кушать, но как только сестра ее похвалила, вновь резко отодвинула тарелку и отвернулась.

Вся обстановка в комнате, где кушают дети (мебель, вид посуды и пищи), должна способствовать возбуждению аппетита. Кормить детей нужно не спеша, чтобы они могли хорошо пережевывать пищу. Учитывая быструю утомляемость детей при кормлении, между блюдами следует делать небольшие перерывы. Не рекомендуется давать ребенку большую порцию - он может отказаться от еды, лучше дать вначале немного пищи, а затем добавить и похвалить за то, что он хорошо ест. У вялых и пассивных детей перед кормлением нужно постараться поднять настроение, поиграть с ними, наладить контакт, а во время кормления поощрять их мимикой, улыбкой поддерживать бодрое настроение. Во время кормления легко возбудимых детей применяется другой подход: примерно за 10 мин до приема пищи прекращают игры и предоставляют им полный покой. Если ребенок очень возбужден, то его следует кормить за отдельным столом. Однако никогда нельзя применять в виде наказания кормление ребенка за отдельным обеденным столом. Учитывая особенности ребенка, иногда допускается смешивание однородной пищи: например, ребенок не любит творог, но с удовольствием ест кефир, тогда в последний можно добавить немного творога. Но недопустимо смешение неоднородной пищи.

По окончании кормления, похвалив детей, хорошо кушавших, не следует сердиться на тех, кто плохо ел. Лучше выразить надежду, что в следующий раз они будут хорошо есть. Дети будут благодарны, что на них не сердятся, и в дальнейшем будут стараться сделать приятное доброй медицинской сестре. Стимулируя детей к приему пищи, не следует обещать, что, если они хорошо покушают, то придет мама или они раньше уйдут домой, так как воспоминания о доме вызывает тоску, и ребенок вообще отказывается от пищи.

Очень важное значение имеет правильно организованный сон. В больнице ребенок мог спать столько, сколько ему хотелось, так как у него был постельный режим. В санатории же продолжительность сна меняется, приближаясь к нормам сна здорового ребенка. Но в первые дни и недели пребывания детей в санатории при первых же признаках утомления нужно предлагать ребенку поспать или немного полежать. Наиболее ослабленных детей рекомендуется укладывать спать раньше остальных, поднимать по мере пробуждения позже остальных. При распределении детей по спальным местам наиболее возбудимых следует укладывать так, чтобы они не мешали другим. Нельзя нарушать сон ребенка утренними манипуляциями, так как выздоравливающим необходим отдых, и просыпаться они должны в хорошем настроении - это может явиться залогом хорошего аппетита и бодрствования. При подготовке ко сну возбудимых детей необходимо устранить такие раздражители, как игрушки, яркий свет, шум, громкий разговор, резкие замечания. Если ребенок неправильно раздевается, ему следует помочь, а не настаивать на самостоятельном проведении этого процесса.

По назначению врача для некоторых детей организуется дополнительный сон на воздухе. Во время прогулки рекомендуется иметь на участке несколько кроватей на случай, если кто-либо из детей захочет немного полежать. В большинстве случаев маленькие дети вечером неохотно идут спать вследствие перевозбуждения еще неокрепшей после болезни нервной системы, проявляющегося в тоске по дому. При этом младшие капризничают, некоторые громко плачут, старшие - грустят. Поэтому вечернее укладывание детей спать - это довольно сложная работа, и медицинской сестре следует проявить максимум такта, заботы о детях и терпения.

Некоторые дети вследствие потери навыков опрятности за время болезни и в связи с ослабленностью безразличны к аккуратности, не хотят причесываться, переодеваться, завязывать шнурки у ботинок. Нужно следить за чистоплотностью детей, но при одевании не забывать об индивидуальном к ним подходе: потливых детей не укутывать, но одевать теплее тех, которые мерзнут.

С целью восстановления потерянных навыков с детьми проводят специальные игры и занятия. Учитывая повышенную утомляемость ребенка, восстанавливать оптимальное состояние систем организма следует постепенно. Организуя любые занятия, необходимо чередовать покой с движениями. Например, при показе инсценировки кукольного театра дети не могут долго сидеть, тогда можно предложить им встать и подвигаться или стоя похлопать в ладоши. Если на занятиях по рисованию дети рисуют птичек, пусть помашут руками, как птички крылышками. При чтении книг нужно следить за тем, чтобы дети не сидели долго в одной и той же позе.

В самостоятельной игре необходимо разнообразить сюжеты, отвлекая от больничных тем ("лечения кукол", "уколов"), помогать им играть коллективно, но следить за тем, чтобы дети не переутомлялись. Появление раздражительности у детей, споры и ссоры являются сигналами для прекращения игр.

В игровой комнате обстановка должна давать возможность ребенку некоторое время побыть одному, посидеть на диванчике, посмотреть в окно. Методику проведения занятий можно заимствовать из яслей и детского сада, но подходить к этому следует с учетом состояния здоровья, развития, а затем и возраста ребенка.

Радость выздоровления - вот основная цель воспитательной работы в санатории. Интересен опыт работы в этом отношении ленинградского санатория "Солнышко" (Калмыкова К. Солнечное.- Здоровье, 1979, № 4, с. 24. ). В нем одномоментно находятся 1000 детей в возрасте от 2 до 7 лет. В многопрофильном санатории оборудован комплекс лечебно-диагностических служб: рентгеновский кабинет, клинико-биохимическая лаборатория, электросветоводогрязелечебницы, ингаляторий, кабинет аэрозольтерапии, оксигенотерапии. В оформлении всего санатория отражена детская тематика, оздоровительные и воспитательные задачи решаются средствами современной эстетики. В парке размещены игровые комплексы, имеется даже маленький зоопарк.

Такая процедура, как ингаляция, обычно пугает маленьких детей, они неглубоко дышат и лечебное действие аэрозолей снижается. В санатории ингаляторий оборудован по мотивам сказки "Дюймовочка". В глубине большого красивого "цветка" - аппарата сидит сказочная крошка, и когда детям предлагают "понюхать" цветок, они это делают спокойно. В таком игровом варианте выполняется большинство процедур. Радость детям приносит и знакомство с растениями в оранжерее, прогулки к искусственной бухте, где есть суда, маяк и крепость с настоящими старинными пушками.

В нашей стране путевки в санаторий даются детям бесплатно, а на содержание только санатория "Солнышко" ежегодно ассигнуется государством 2 млн. руб. В 1979 г. в СССР имелось 164 000 мест в детских санаториях, и сеть их с каждым годом расширяется.

В больницах и санаториях воспитанием детей в равной степени занимаются медицинские работники и педагоги, поэтому медицинские сестры должны быть знакомы с некоторыми вопросами педагогики и психологии детей, а педагоги - с особенностями заболеваний. Большую разъяснительную работу нужно вести с санитарками и другим медицинским персоналом, так как только совместными усилиями можно качественно решить вопрос восстановления здоровья и развития больного ребенка.

«ЛЕКЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ по теме «Болезнь и ребенок. Жизненные потребности больного ребенка и его семьи» Преподаватель: Филиппова Светлана Николаевна. Подольск, 2009 Тема: «Болезнь и...»

-- [ Страница 1 ] --

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО

ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МОСКОВСКОЙЙ ОБЛАСТИ

«ПОДОЛЬСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ»

ЛЕКЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ

по теме «Болезнь и ребенок.

Жизненные потребности

больного ребенка и его семьи»

Преподаватель: Филиппова Светлана Николаевна.

Подольск, 2009

Тема: «Болезнь и ребенок. Жизненные потребности больного ребенка и его семьи».

Цели:

дать понятие «болезнь», ознакомить с закономерностями формирования личностных реакций на болезнь;

актуализировать необходимость знаний о формировании внутренней картины болезни у детей;

проанализировать роль сестры в организации взаимодействия ребенка и семьи, ребенка и окружающего мира во время болезни.

Самого главного глазами не увидишь.

Антуан де Сент-Экзюпери Разорванную рубаху можно быстро зашить, но грубые слова непоправимо разбивают сердце ребенка.

Генри Лонгфелло, американский поэт Здоровье и болезнь – основные категории в медицине. Абсолютной болезни и абсолютного здоровья в реальной жизни человека нет, между ними существует бесконечное множество форм, связей и взаимных переходов.

По определению Всемирной организации здравоохранения, здоровье – «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов» (Устав ВОЗ, 1946 г.)

В определении болезни существует две точки зрения:

1) болезнь – любое состояние, диагностированное профессионалом (при этом болезнь рассматривается как оцениваемое по объективным признакам расстройство функционирования);

2) болезнь есть субъективное ощущение себя больным.

Понятие болезни не столько представляет собой отражение объективного состояния человека, сколько выступает общим теоретическим и социальным конструктом, с помощью которого обычные люди и специалисты пытаются определить и понять возникающие нарушения здоровья. Содержание этого конструкта определяет видение причин и проявлений болезни, а также направление исследований и лечения различных расстройств. Другими словами, сначала люди определяют, что считать болезнью, а затем начинают исследовать и лечить е.

2Конструкт болезни, существующий в европейской культуре, можно выразить следующим образом:

Следствие болезни (роль больного, жалобы, плохое самочувствие) Собственно болезнь (патологические изменения в индивиде, дефект)

–  –  –

Таким образом, конструкт болезни предполагает такую последовательность: причина – дефект – картина – следствия. Он является прообразом для выдвижения гипотез, объяснения нарушений и воздействия на причины. Увидев следствия и общую картину отклонений в психической деятельности или поведении, мы, следуя конструкту болезни, начинаем предполагать, что за этими внешними признаками кроется какой-либо дефект в самом человеке, который, в свою очередь, вызван определенными для этого дефекта причинами.

Заболевший ребенок, как правило, отличается от здорового. У него меняется настроение, он может стать подавленным, раздражительным, плаксивым, либо тревожным, беспокойным и реже – беспечно-благодушным.

Однако может расстраиваться не только эмоциональное состояние. Иногда появляются и упорствуют мысли о тяжести заболевания, о его исключительности, о невозможности излечения или, наоборот – о его незначительности и несерьезности. В связи с этим и отношение к лечению оказывается либо адекватным и даже зависимым, либо пренебрежительным и отвергающим процедуры, манипуляции и медикаменты. У многих детей нарушается поведение. Они перестают играть, как они это делали прежде.

Утрачивается непосредственность общения с взрослыми и детьми. Дети не получают радости от совместных игр и развлечений. Иногда можно говорить и о более выраженных нарушениях контактов, что приводит к уединенности таких больных детей, не стремящихся к обществу сверстников и старших.

Они тяготятся теми ограничениями, которые на них налагает болезнь.

Нередко дети отказываются от выполнения режима, не подчиняются старшим, упрямятся. Рисунок их поведения нарушается шалостями, а иногда и неожиданными поступками.

Что же происходит с внутренним миром ребенка?

В случае заболевания у каждого человека формируется собственное представление о своей болезни, которое можно обозначить термином «внутренняя картина болезни» (Р.А. Лурия).

3Под внутренней картиной болезни (ВКБ) следует понимать весь комплекс переживании и ощущений больного, эмоциональных и интеллектуальных реакций на болезнь и лечение. Обычно представление о ВКБ не соответствует обычному пониманию субъективных жалоб больного, а структура ее как в сенситивной, так и в интеллектуальной части находится в большой зависимости от личности больного, общего культурного уровня, социальной среды, воспитания и других факторов. В понятие внутренней картины болезни включается отношение к самому себе, к своему болезненному состоянию, к окружающим, к той форме деятельности, которая была до болезни и, так или иначе, изменилась в связи с ней.

Внутренняя картина болезни – это субъективное восприятие человеком своего заболевания.

Участие заболевания в построении ВКБ:

1) Телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологического фактора в становлении ВКБ определяется тяжестью клинических проявлений, астенией и болевыми ощущениями.

2) Болезнь создает трудную для Больного жизненно-психологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разнородных моментов:

процедуры и прием лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе.

В.В.Николаева предложила выделять в структуре внутренней (субъективной) картины болезни следующие уровни:

1) сензитивный (болезненные ощущения и состояния, неприятные ощущения, дискомфорт);

2) эмоциональный (непосредственные эмоциональные реакции на болезненные ощущения и эмоциональные реакции на последствия болезни в жизни человека);

3) интеллектуальный (знания о болезни, причинах и последствиях, оценка своего состояния);

4) мотивационный (возникновение новых мотивов и перестройка прежней мотивационной структуры).

Р. Конечный и М. Боухал предлагают выделить во ВКБ также и волевую сторону, связанную со стремлением совладать с болезнью.

Волевая и мотивационная составляющие ВБК связаны, прежде всего, с необходимостью актуализации деятельности, возвращения и сохранения здоровья.

4Возрастные особенности ВКБ В детском и пожилом возрасте наблюдается максимальный разрыв между субъективной и объективной оценкой болезни.

Формирование внутренней картины болезни у детей отличается от таковой у взрослых тем больше, чем младше ребенок. Внутренняя картина болезни в зависимости от содержания может быть фактором и положительным, и отрицательным. Она влияет на проявления и течение заболевания, на отношения в семье, на успеваемость, оказываясь причиной душевных конфликтов, иногда приводящих к невротическим наслоениям.

Основные составляющие внутренней картины болезни у детей:

Объективные проявления болезни,

Особенности эмоционального реагирования личности,

Уровень интеллектуального функционирования,

Личный опыт (общежитейский и перенесенных заболеваний),

Полученная и получаемая информация о здоровье, внутренних органах, о болезни, ее причинах, лечении, смерти,

Отношение родителей и других лиц из окружения ребенка к его заболеванию,

Влияние врача и медперсонала на заболевшего,

Наличие других стрессоров.

ВКБ в детском возрасте редуцирована, где преобладают чувственный и эмоциональных компоненты. ВКБ начинает формироваться в 6 месяцев.

У ребенка с хроническим заболеванием ВКБ становится одним из механизмов формирования Личности.

Преобладающие отношения, вытекающие из особенностей личности и пола ребенка, могут оказаться решающими при формировании внутренней картины болезни вероятно являются эмоциональные факторы.

В связи с особенностями эмоциональных отношений могут возникнуть следующие типы внутренней картины болезни:

1) гипонозогнозический – с эмоциональной недооценкой симптомов, игнорированием болезни, отсутствием беспокойства по поводу своего состояния, завышением ожидаемых результатов лечения;

2) гипернозогнозический – с избыточной эмоциональной напряженностью, связанных с болезнью переживаний, преувеличением тяжести проявлений заболевания, неверием в успешность лечения;

3) прагматический – со стремлением к реальной оценке заболевания и его прогноза, хорошим контактом с врачом и желанием выполнять все лечебные предписания.

5Все эти типы отношения к болезни, наблюдающиеся в детском возрасте, формируются не только благодаря эмоциональной, но и интеллектуальной оценке своего состояния. Из-за недостатка или при неправильности сведений о болезни, из-за невозможности критического отношения к переживаемому, из-за фиксации на определенных частях тела у детей (как и у взрослых) возможно искажение внутренней картины болезни.

Существенное воздействие на психику ребенка оказывают сопутствующие психотравмирующие обстоятельства. К ним, в первую очередь, относится госпитализация.

Госпитализация сопровождается отрывом от родителей, сверстников, учебных или иных занятий, ограничением подвижности, утратой перспективы, переживанием разочарования.

У детей до 11 лет само стационирование, даже без связанных с болезнью и лечением переживаний, может вызвать такой страх, что он нередко вытесняет полученную перед больницей подготовку. Дети сообщали, что при поступлении в больницу «было страшно», «грустно», «хотелось плакать».

Больные младше 10 лет не могли описать своего переживания, но и они жаловались, что «очень-очень хочется домой».

Даже понимание старшими детьми пользы стационарного лечения, не снижает полностью отрицательного отношения к больнице. Причину этих отрицательных эмоций при госпитализации видят в отрыве ребенка от людей, к которым он наиболее привязан, а также в том, что он нередко воспринимает случившееся как наказание. При этом, чем более эмоционально зрел ребенок, тем выше его способность быть одному, вдали от близких. Прекращение посещения детсада или школы, прерывание обычной деятельности, нарушение обычного ежедневного режима - все это вместе с отрывом от родителей, братьев и сестер, товарищей по играм и учебе, от привычных вещей и занятий нарушает у ребенка чувство безопасности и уверенности в своем благополучии.

Реакция ребенка на госпитализацию зависит от целого ряда факторов, основными из которых являются:

Возраст ребенка,

Личные особенности,

Уровень интеллектуального развития,

Семейные отношения, реакции и поведение родителей,

Число и характер предшествующих поступлений в больницу,

Подготовка перед поступлением в стационар,

Продолжительность госпитализации,

Природа заболевания,

6проводимые лечебные процедуры,

Посещения родителей,

Восприятие ребенком госпитализации.

Дети первой половины года при госпитализации страдают не только от разлуки с матерью, обеспечивающей их физические и эмоциональные потребности, но и от наличия чужих лиц, – это приводит к тревоге, нарушению поведения, ослабляет возможности исследовательской активности и обучения.

После 6-7 месяцев, когда уже возникла привязанность к матери, ребенок при отделении от нее не получает необходимых для него подтверждений ее существования, что ведет к тревоге. Ребенок 2-4 лет, хотя уже предполагает, что родители к нему вернутся, но из-за неразвившихся представлений о времени не знает, когда это случится и потому очень тревожится, часто не может устанавливать новые отношения на новом месте.

Реакции ребенка до 5 лет на госпитализацию довольно устойчивы.

После выписки у 22% детей обнаруживают трудности приспособления, нарушения поведения, раздражительность, непослушание, расстройства сна, реже – энурез, аффективную взрывчатость, расстройства пищевого поведения, речевые дефекты. Значительно уменьшают тревожное напряжение ребенка в больнице посещения родителей и близких (братьев, сестер, других родственников). Оказалось, что более частые и более продолжительные визиты заметно облегчают приспособление к жизни в стационаре. Чтобы уменьшить эмоциональную травму в связи с госпитализацией, в процессе подготовки медицинская сестра совместно с родителями должна по возможности понятно объяснить ребенку все, что с ним произойдет в больнице.

Следует отметить, что отрицательные эмоции у больных с каждой последующей госпитализацией усиливаются. Травматизация, связанная с повторными поступлениями в больницу, бывает более глубокой и длительной.

Госпитализация является фактором, усиливающим кризис от переживания болезни. Существует даже такой термин как синдром госпитализма, который характеризует изменения в поведении, личности и в эмоциональной сфере люден, находящихся в больницах или на излечении.

Чаще всего наблюдается у детей. Проявление синдрома госпитализма у детей

– это также понижение фона настроения, удрученности, шумный злобный протест, поиск матери, реже – аутизм, замкнутость, общее интеллектуальное снижение.

Чтобы этого явления не возникало, необходимо сделать пребывание ребенка в лечебном учреждении как можно более коротким и менее напоминающим больничную среду, максимально приближенным к естественной ситуации развития ребенка. Поэтому во многих клиниках

7оборудуются специальные игровые комнаты для детей, больничные галеты обустраиваются по типу детских комнат.

Медицинской сестре следует разъяснить родителям, насколько важна их роль в лечении ребенка. Дело в том, что представления ребенка об окружающем мире и, в частности, о болезни отражают мировоззрение родителей. В еще большей мере это относится к чувствам. Среди возникающих у родителей чувств могут быть переживания вины за развитие заболевания, негодование на ребенка из-за его поведения, приведшего к болезни, отчаяние в связи с кажущимся или реальным плохим прогнозом, безразличное отношение в связи с отрицанием болезни или ее серьезности.

Подобные переживания родителей чаще всего вызывают у больных детей аналогичные чувства. Так родительский гнев еще более усиливает и без того имеющееся у большинства детей чувство вины за свое поведение, вызвавшее болезнь. При тревожно-мнительном отношении родителей к любому соматическому неблагополучию ребенка и чрезмерно заботливом воспитании, как правило, у ребенка возникает нереалистическая внутренняя картина болезни с ипохондрической гипернозогнозией и пессимистическими представлениями о будущем. Отрицание родителями серьезности заболевания способствует формированию внутренней картины болезни гипонозогнозического типа.

Заболевание ребенка в подавляющем большинстве случаев переживается семьей как исключительное событие. Современные семьи, как правило, малодетны, и поэтому болезнь единственного или даже одного из двух-трех детей превращается в драму. Повышенное беспокойство современных родителей объясняется просто. К единственному ребенку, за которым, как думают родители, вряд ли последует другой, возникает очень глубокая привязанность. В нем видят не только продолжателя рода, но и того, кто выполнит все несбывшиеся мечты самих родителей и исправит их ошибки. С ним связываются надежды на поддержку в старости. Для многих, таким образом, утрата единственного чада не просто потеря близкого, но и крушение надежд. Неудивительно, что в такой ситуации ребенку с малолетнего возраста создаются оранжерейные условия воспитания, он оберегается от реальных и выдуманных опасностей и трудностей. В этих случаях изнеживающее эгоистическое воспитание сочетается с избыточной озабоченностью и опасениями относительно будущего ребенка. Нередко, лишая ребенка активности и инициативы, родители усугубляют его незащищенность, неприспособленность к реальной жизни, хотя при этом крайне тревожатся о его благополучии. Особенно это касается отношения к возможным или уже возникшим заболеваниям ребенка. На это отношение родителей сегодня влияет и много других обстоятельств:

1. Невысокий уровень собственного здоровья многих родителей, их частые болезни, переживания, связанные с тяжелыми недугами близких.

Будучи людьми слабого здоровья, родители переносят тревогу за свое

8благополучие и даже жизнь на ребенка. Кроме того, они нередко опасаются, что из-за своих болезней будут неспособны воспитать сына или дочь.

2. Информированность населения об опасности тех или иных заболеваний и средовых вредностей. Средства массовой информации и, в особенности, неловкие усилия санитарного просвещения привели к тому, что некоторые люди не столько укрепляют здоровье или хотя бы предупреждают болезни, сколько пребывают в страхе перед возможностью заражения или заболевания. Постоянно опасаясь неправильно накормить, заразить, не уберечь, перегрузить ребенка, родители в действительности не создают условий для закаливания и физических нагрузок, чем не способствуют укреплению сопротивляемости организма ребенка.

3. Убежденность родителей в своих знаниях или незнаниях о конкретной болезни или детских болезнях вообще. В зависимости от наличия или отсутствия этих знаний одни родители с уверенностью лечат детей сами, другие «исправляют» назначения врачей, а третьи, считая, что подход к их ребенку неправильный, водят ребенка от одного специалиста к другому.

Недостаточные или искаженные представления родителей о врачевании иногда сказываются и на поведении самого ребенка во время болезни. Все указанные обстоятельства проявляют себя различно в зависимости от индивидуальных психологических особенностей родителей.

Крайне тревожные, сосредоточенные на здоровье родители создают в семье атмосферу страха, неуверенности, ожидания тяжелых болезней, а при их появлении и плохого исхода. Эгоистичные, стремящиеся жить напоказ, из всего извлекать для себя преимущества родители даже болезнь ребенка будут стараться использовать для привлечения внимания к себе. Очень уверенные в своих силах и возможностях, самонадеянные – нередко недостаточно внимания уделяют ребенку вообще и во время болезни в частности.

Атмосфера, складывающаяся в семье во время болезни ребенка, во многом зависит от того, как его воспитывают. Если ребенку до болезни не хватало заботы, внимания, руководства, то и во время его болезни в такой семье не обеспечат всем необходимым. В то же время некоторые родители, поняв, что до болезни ребенка они недостаточно окружали его заботой, мало уделяли ему времени, перестраиваются и создают ему все необходимое. В тех же семьях, где ребенок окружен чрезмерным вниманием, где пытаются предупредить каждое его желание, где восхищаются любым его поступком, соответственно во время болезни забота усиливается. В этих случаях приходится предупреждать, что в своих добрых намерениях родители могут нанести вред ребенку. К сожалению, это недостаточно учитывают при излишнем укутывании от предполагаемого охлаждения, при организации слишком утомительных для больного чтений, просмотров телепередач или других развлечений.

На ситуацию, складывающуюся вокруг больного ребенка, иногда влияют отношения, которые складываются у родителей с медицинским

9персоналом. Уважение к знаниям лечащего врача и доверие ко всем его назначениям делают мать не только незаменимым сотрудником в лечебном процессе, но и создают атмосферу надежды, веру в скорый благополучный исход болезни. Ребенок чувствует настроение родителей, получающих необходимое руководство по его лечению. У него у самого улучшается настроение и общее состояние, когда о нем заботятся родители, верящие не только в отдаленный успех, но осознающие правильность всего того, что ему назначается.

Таким образом, становится понятно, что переживания ребенка во время заболевания могут усугубить его состояние, помешать проведению лечения, вмешаться в процесс выздоровления.

Медицинская сестра, зная ситуацию и стиль взаимоотношений между членами семьи, всегда сможет дать конкретные рекомендации родителям больного, что будет способствовать выздоровлению или улучшению состояния ребенка и нормализации его психики. Отдельного упоминания требует необходимость подготовки ребенка любого возраста к лечебным процедурам, посещению врача, помещению в больницу, хирургическим и стоматологическим операциям. Подготовка ребенка к лечению обязательно должна учитывать особенности детской личности.

С нарастанием стажа болезни все дети считают себя больными, и это также является психотравмирующей ситуацией. Оценка болезни детьми бывает резко отрицательной. С увеличением длительности заболевания дети привыкают к статусу больных, но в обыденной жизни все большую роль в механизмах психологической защиты играет вытеснение из сознания факта болезни, хотя они никогда не ощущают себя выздоравливающими.

Не смотря на это, все больные, имеющие выраженные проявления болезни отмечают серьезность, опасность заболевания («с ней шутки плохи», «долго надо лечиться» и т. п.). В более благоприятные периоды болезни дети, не отрицая серьезности своего состояния, делают акцент на невозможность продолжения полноценной жизни («нельзя заниматься спортом», «ходить в школу», «посещать бассейн»). Определяя место своего заболевания среди других, больные отмечают его особенность. При этом дети с небольшим стажем болезни (до года) определяют болезнь как «редкую, нехорошую, и трудную среди других». Дети с большей продолжительностью заболевания характеризуют ее как «самую главную», «самую отрицательную среди всех болезней». Рано или поздно они поднимают вопрос жизни и смерти. И чем старше ребенок, тем реальнее переживается серьезность заболевания, возможность смерти и выражается страх по этому поводу. Это связано с многочисленными визитами в больницу, болезненными процедурами, подавленностью родителей, а также разъяснениями какими-то товарищами или даже «неумными» взрослыми. Многие исследования показывают, что несмотря на попытки защитить детей больных онкологическими заболеваниями от знаний о возможном неблагоприятном прогнозе своего

10 заболевания, тревога хорошо осведомленных взрослых передается детям в результате изменяющегося эмоционального климата вокруг них. Часто дети интересуются чисто физиологическими вопросами смерти: проявляют интерес к трупам, похоронам, кладбищам и т. п. Говорить на эти темы с детьми надо так, чтобы они находили в этих словах поддержку. Ни в коем случае нельзя избегать беседы на эту тему, если она инициирована самим ребенком. Такая беседа должна проводиться хорошо подготовленным специалистом (психолог, онколог, педагог) или проинструктированным по данной проблеме родителем. Но чаще страх смерти выявляется не в обычной беседе, он обнаруживает себя в играх, рисунках; в основе своей - это страх изоляции. Кроме, того интенсивное и длительное лечение, необходимое при онкологических заболеваниях, также является для детей серьезным психотравмирующем фактором. Страдая от многообразных по форме и тяжести проявлений своего заболевания, дети придают большее, а часто основное значение неприятным ощущениям и болям, возникающим от применения различных диагностических и лечебных процедур (стернальные и люмбальные пункции, инъекции), а также изменению внешнего вида в результате лечения. Более старшие дети 13-17 лет к наихудшему в своем заболевании относят возникновение препятствий для удовлетворения их познавательных потребностей, отрыв от сверстников (невозможность посещать дискотеки, «тусовки»), другие ограничения.

Одним из важных факторов социализации ребенка является школа. У больных с онкологическими заболеваниями в связи с частыми госпитализациями, длительными курсами терапии, астенизацией, различным рода ограничениями очень часто возникают школьные проблемы. Самыми важными являются:

1) невозможность посещения школы или частые пропуски,

2) снижение успеваемости, трудности в освоении материала,

3) непонимание со стороны одноклассников.

В связи с этим, школа для больных является очень важным символом здоровья и полноценной жизни. Сравнивая больных и здоровых школьников, выявлено, что больные оценивают школу более положительно, чем здоровые, и школа занимает существенное место в представлении о будущем у больных, чего нельзя сказать о здоровых детях, Представление о будущем у больных детей связано с прогнозом болезни и неслучайно поэтому они оценивают будущее хуже, чем здоровые, Старшим детям будущее представляется более плохим и неопределенным.

Это особенно заметно при анализе результатов исследований больных с разным стажем болезни: с одной стороны, больные предполагают, что «в будущем болезнь уйдет», а с другой стороны больные не уверены, что в «будущем будут здоровы». Обе тенденции усиливаются с увеличением длительности болезни. Большинство детей верят, что «в будущем наступит выздоровление», представляя себе будущее «хорошим, здоровым», в то

11 время как в их ответах можно проследить и опасения за исход болезни. Дети 7-12 лет думают, что выздоровление нужно для того, чтобы в будущем «отдохнуть, расти, ходить в школу». Дети старше 12 лет представляют, что выздоровление обеспечит возможность стать сильным, работать, быть нужным, хорошо жить. Часть детей не оценивают болезнь, как угрозу своей жизни, но считают, что она испортит их будущее, и у них нет перспектив для полноценной жизни. Представления детей о переживаниях родителей по поводу их болезни достаточно разнообразны: от «мои родители волнуются»

до «в моей семье горе». Длительное наблюдение за детьми показывает возникновение достаточно сложных отношений во время болезни между ребенком и его семьей. Несмотря на то, что дети считают, что родители, вся семья относятся с состраданием к их положению, очевидно, что больные во многом противопоставляют себя и семью, считают себя покинутыми. Это проявляются в достаточно полярном поведении детей. Там, где болезнь воспринимается детьми, как наказание, или кара, за предыдущие грехи и непослушание, больные боятся быть «плохими» детьми. Поэтому с началом заболевания поведение таких детей улучшается – они становятся послушными, выдержанными, скрупулзно выполняют все просьбы и распоряжения. Это отмечается как во время госпитализации, так и дома.

Другие дети с началом заболевания становятся агрессивными, раздражительными, демонстративно отказываются подчиняться взрослым.

Иногда рисунок их поведения становится регрессивным (ведут себя как маленькие дети). У старших детей и подростков 13-17 лет рано проявляются реакции эмансипации: они допоздна гуляют, начинают курить, употреблять алкоголь, вступают в ранние половые связи. Постоянно в присутствии окружающих грубят близким, вплоть до нецензурных слов. По нашим наблюдениям у онкологических больных детей устанавливаются следующие отношения с родителями:

1) деспотичное поведение, полное игнорирование интересов семьи, подчинение всех членов семьи обслуживанию «себя и болезни»;

2) безразличное отношение к семье, уход в свои проблемы, связанные с болезнью;

3) полная зависимость от семьи, полное послушание, чувство вины перед родителями;

4) отношения в семье не изменяются или изменяются адекватно ситуации.

Эти типы отношений не бывают застывшими и с течение заболевания видоизменяются, могут носить смешанный характер на каком-то этапе, но, как правило, развитие этих отношений имеет отрицательную динамику.

12 Итак, теперь сформулируем фазы переживания болезни во времени".

Предмедицинская фаза. Появляются первые признаки заболевания.

Человек решает вопрос об обращении за помощью к врачу.

Ломка жизненных стереотипов. Человек становится изолированным от работы, а может быть и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в прогнозе своего заболевания. Он полон сомнений и тревог.

Адаптация к заболеванию. Острые симптомы постепенно снижаются. Одновременно снижаются чувство безысходности. Человек приспосабливается к факту заболевания.

Фаза «капитуляции». Человек примиряется с судьбой не предпринимает усилий по поводу поиска новых лечений, становится равнодушным и угрюмым.

Фаза формирования компенсаторных механизмов. Приспособление к жизни, а также появление установок на получение каких-либо материальных или иных выгод от заболевания (рентные установки).

Семья и больной ребенок.

Тяжелое заболевание у ребенка – всегда драма для всей семьи. Первые и последующие реакции на болезнь ребенка во многом зависят от личностных особенностей родителей, их эмоционального состояния, уровня интеллектуального развития, уровня культуры и образования, а также от ситуации, в которой родители узнают о диагнозе. Очень большое значение при этом имеет опыт и искусство врача сообщить диагноз и объяснить сущность заболевания, методы лечения и прогноз. В понятие опыта и искусства врача в данной ситуации входят, прежде всего, его человеческие качества и психотерапевтические навыки.

Первая реакция на диагноз носит у родителей характер шока или неверия в случившееся. Как следствие этого, родители ощущают необходимость решительных действий и начинают метаться от врача к врачу, от профессора к профессору, обращаются за помощью к колдунам, магам, экстрасенсам, и т.п., при этом теряя драгоценное время.

Одной из постоянных реакций родителей является страх перед плохим исходом болезни, потеря мужества, чувство беспомощности, и, как следствие, развитие депрессивных состояний. Нередко в определнный период болезни у родителей возникает реакция агрессии, распространяющаяся на окружающих. Лечащий врач и персонал онкологической клиники должен быть готов к такому виду реакций у некоторых родителей. Ситуация осложняется ещ и тем, что у родителей могут быть различные точки зрения на вопросы о выборе методов лечения ребнка, на оценку его состояния. В отношениях между врачом и родителями

13 ребнка больного онкологическим заболеванием постоянно таится потенциальная возможность конфликтных ситуаций. Горечь, боль, страх за ребнка, неосознанная обида на судьбу, терзая родительские сердца, требует «выхода». И эта неприязнь, недовольство, озлобление начинают подсознательно проецироваться на «белые халаты», стоящие у постели их больного ребнка, на медицину в целом. Для родителей тяжелобольного ребнка врач становится спутником их несчастья. (Кошель И.В., 1977).

В то же время мы часто наблюдаем установление доброжелательных, доверительных отношений между родителями и лечащими врачами их детей.

Как проявление психологической защиты, привязанность к врачу у родителей остатся даже после смерти ребнка. Реже отмечаются противоположные реакции родителей в виде уплощения аффекта вплоть до апатии или комплекса «оживления» с бодростью и веслостью. Нами это расценивается, как проявление психической и психологической защиты. В период благополучия, длительной ремиссии родители пребывают в состоянии некоторой эйфории, страхи кажутся им преувеличенными, поэтому часть родителей в этот период избегают бесед с врачом, подавляют в себе интерес к болезни и стараются минимально контактировать с медицинскими работниками.

Одной из компенсаторных реакций родителей является ярко выраженное стремление обеспечить ребнка чрезмерным количеством новых игрушек, бытовой техники, модной одежды и т.п.. Порой создатся впечатление, что это является попыткой уйти от эмоциональных проблем и, прежде всего, от обсуждения с ребнком проблем, возникающих в процессе обследования и лечения, а также его будущего. Но напряжнное умолчание не только не разрешает трудности, но создат психотравмирующую для обеих сторон ситуацию. По нашему глубокому убеждению, понимание родителями необходимости обсуждения с ребнком его проблем, связанных с болезнью, дат возможность преодолеть эмоциональные барьеры и часто становится решающим условием эмоционального облегчения для всех.

На наш взгляд, в основе всех реакций родителей на болезнь лежит глубокое чувство вины, которое возникает сразу после заболевания ребнка и сознательно или подсознательно сопровождает родителей весь период болезни.

Фиксация на болезни ребнка приводит к тому, что родители часто переходят к необычной для них прежде манере воспитания и поведения с ребнком. Многие родители считают себя не в праве наказывать или ругать ребнка, пытаясь всегда выполнить его требования и желания. Отсутствие коррекции поведения ребнка через некоторое время приводит к ситуациям, которые почти не контролируются, а это вызывает новые затруднения в воспитании. Во время болезни целесообразен подход, включающий разумное

14 поведение родителей и сохранение воспитательных воздействий с учтом ситуации. Установлено, что тяжлое заболевание ребнка наносит удар по супружеским отношениям, хотя, как правило, число разводов не увеличивается. Здесь прослеживаются различные варианты отношений между супругами. Многие родители, боясь взаимных упрков в начале болезни или в критические периоды болезни, начинают избегать друг друга.

Чаще всего это боязнь выяснений вопроса, кто больше виноват в заболевании ребнка, кто «не досмотрел», у кого хуже наследственность. Для многих супругов период эмоционального «оцепенения» и отсутствия восприятия другого супруга может продолжаться многие месяцы, а иногда и годы. После установления онкологического диагноза ребнку у супругов на протяжении первых месяцев ухудшаются сексуальные отношения вплоть до полного их прекращения, а в некоторых случаях период восстановления этих отношений бывает очень длительным. Но в большинстве семей, в которых до болезни ребнка супруги не испытывали трудностей в отношениях, или эти трудности возникали на фоне любви и взаимопонимания, происходит консолидация семьи, и единственной заботой родителей является благополучие ребнка.

Родители как бы делят свою жизнь на «здоровую» и «больную». Они перестраивают е так, чтобы как можно больше быть в клинике возле больного ребнка, оставляя других детей, супруга(у) и активную профессиональную деятельность. Как правило, роли родителей чтко разделяются: матери больше общаются с ребнком, а отцы вынуждены «вс время работать». Хотя почти все жны хотят, чтобы мужья больше участвовали в эмоциональной поддержке ребнка. В связи с тем, что мать держится ближе к ребнку, поддерживая симбиотические отношения, отец первым может давать невротический срыв или депрессивное состояние, так как чувствует себя неспособным или не находящим времени, чтобы заняться больным ребнком. В то же время в различные периоды болезни оба родителя вместе или попеременно впадают в ситуацию выраженного дистресса, приводящего к невротическим реакциям в виде тревоги, страха, бессонницы, вегетативных расстройств, а также к различным видам депрессивных состояний. Как правило, в такой ситуации они не обращаются к врачу, пытаясь найти выход различными способами: такими, как алкоголизация, вплоть до формирования чткой алкогольной зависимости, злоупотребление психотропными препаратами, «увлечениями на стороне», отказом от привычных социальных связей. Вс это в конечном итоге усугубляет семейную ситуацию и отрицательно влияет как на взаимоотношения родителей, так и на эмоциональное состояние больного ребнка.

Дети, чьи семьи ведут обычную жизнь, поддерживают привычные социальные связи, чувствуют себя лучше, увереннее, сохраняют нормальные отношения со всеми членами семьи. Часто для многих друзей участие в трудностях семьи больного ребнка становится непосильной задачей: они либо избегают встреч, либо мечутся между крайностями «утешающего»

15 оптимизма или «сочувствующего» пессимизма, невольно травмируя этим семью. В семьях больных это вызывает раздражение и даже агрессию, и они порой рвут привычные связи с друзьями, родственниками, знакомыми, что в конечном итоге приводит семью к социальной изоляции. Данная ситуация ещ больше усугубляет психологическое и психическое состояние всех членов семьи.

Литературные данные (Heffroy W.A. et al, 1973) и наши наблюдения позволяют сделать вывод, что наибольшее облегчение приносит общение родителей между собой на том уровне, который невозможен для профессионалов и других окружающих не имеющих больного ребнка.

Родители делятся опытом, как справиться с болью, страхом, облысением и т.п., оказывают друг другу большую помощь. Спонтанные группирования родителей для взаимной поддержки выливаются в образование общественных организаций родителей больных онкологическими заболеваниями. В настоящее время существует несколько таких организаций, в работе которых принимают участие не только родители и другие члены семьи, но также и профессионалы: онкологи, психологи, психиатры.

Ситуация усложняется если в семье, помимо больного, есть ещ и здоровые дети. В связи с этим рисунок поведения родителей имеет несколько вариантов:

1. Один из родителей (чаще мать) фиксирует вс сво внимание на больном ребнке, а второй родитель (чаще отец или бабушка с дедушкой) занимаются здоровым ребнком.

2. Оба родителя "ставят крест" на больном ребнке, формально занимаясь им, а все свои надежды и чаяния вкладывают в здорового ребнка.

3. Оба родителя фиксируют внимание на больном ребнке, а здоровый сиблинг остатся без эмоционального тепла, поддержки и контроля.

В такой ситуации здоровые дети меняют сво поведение, становятся агрессивными, раздражительными, выходят из-под контроля, вплоть до асоциального поведения (алкоголизация, наркотизация, уход из дома, ранние половые связи). У части детей, как правило более младшего возраста, возникают следующие симптомы: резкое снижение успеваемости в школе, страх школы, другие невротические страхи, энурез, депрессии, соматоформные расстройства (головные боли, боли в животе, нарушение пищевого поведения, рвота и т.д.). Суммируя вышесказанное, можно выделить три основные типичные семейные ситуации, возникающие в связи с заболеванием у ребнка:

1. Реалистический подход. В сложившейся ситуации актуальное, полное, ответственное отношение к ребнку вне зависимости от тяжести состояния и прогноза. Адекватные отношения между другими членами семьи, включая сиблингов. Беспокойство, тревога родителей, их взаимоотношения не являются патологическими.

16 Пессимистический подход. Родные практически отвергают больного ребенка. Оставляют его надолго в клинике, редко навещают. Утрата жизненных интересов родителей или чрезмерная фиксация на здоровом ребнке. Все члены семьи находятся в состоянии хронической эмоциональной усталости и напряжения. Такое поведение может быть выражением как маскированной депрессии, так и стремлением избежать ответственности.

3. Оптимистический подход. Игнорирование серьзности заболевания.

При последующем ухудшении в состоянии ребнка семья может стремиться сменить лечащего врача или клинику. Столкнувшись с тяжлым состоянием в терминальной стадии заболевания родители впадают в тяжлую психологическую декомпенсацию (суицидные попытка, затяжные депрессии). Их поведение не помогает, а усугубляет состояние больного ребнка и других членов семьи.

Описанные типы ситуаций не являются постоянными и на разных этапах болезни могут сменять друг друга или проявляться в различных комбинациях. Таким образом, не только больной ребнок, но и все члены его семьи требуют психологической поддержки и психотерапевтической помощи на всм протяжении его болезни.

Терапевтическая игра Пребывание ребенка в любом лечебно-профилактическом учреждении, связанное с профилактическим осмотром, обследованием и тем более заболеванием, в подавляющем случае воспринимается им как событие исключительное.

Болезнь ребенка меняет не только установленный порядок жизни относительно взрослых, но и самого ребенка. Заболевшие дети поразному переносят свою болезнь, но нет ни одного ребенка, у которого бы не возникла та или иная реакция. Эта реакция довольно сложна. Она складывается из общего самочувствия, местных болезненных ощущений, самонаблюдения, представлений о своей болезни. На нее влияют отношения в семье, отношение к ребенку до и во время болезни. В некоторых случаях болезнь и необходимые лечебные и диагностические процедуры могут быть причиной серьезных переживаний, приводящих к развитию невротических расстройств. Медицинская сестра должна вовремя диагностировать все проблемы, возникающие у ребенка и семьи вокруг этих событий, и владеть методикой их коррекции. Надежным подспорьем в решении многих проблем является терапевтическая игра. Она применяется в педиатрической практике в процессе подготовки к манипуляциям, операциям, процедурам во время болезни.

Цели терапевтической игры:

помочь ребенку преодолеть страхи и фантазии, связанные с инвазивными вмешательствами и лечением;

17 вызвать доверие к медицинскому персоналу;

предотвратить тяжелую реакция на болезнь;

адаптировать ребенка к пребыванию в стационаре.

Этапы терапевтической игры

1. Создать атмосферу доверия ребенка и его семьи к лечебному учреждению, избегать негативных реакций ребенка, рассказывая о предстоящих вмешательствах на понятном ему языке, используя при этом медицинское оборудование, можно дать ребенку поиграть медицинскими инструментами (?).

2. Сообщить необходимую информацию о предстоящей процедуре, объяснить ребенку и родителям, что от них требуется. Необходимо рассказать ребенку, что он увидит и почувствует в ходе процедуры.

Проиграйте с ребенком ход процедуры, во время игры убедите ребенка, что вы будете рядом и будете его поддерживать.

3. Если во время процедуры планируется присутствие родителей, от необходимо обучить их правильному поведению и общению с ребенком во время медицинских манипуляций.

Подготовка к предстоящим медицинским манипуляциям детей различных возрастных групп Возраст 1-12 месяцев В этом возрасте ребенок слишком мал, поэтому всю подготовку надо проводить с родителями. Их нужно информировать о предстоящей процедуре, убедить в е необходимости и безопасности, решить вопрос о возможности присутствия родителей.

Следует удовлетворять все потребности ребенка во время процедуры:

держать в тепле, предлагать соску, нежно разговаривать, стремиться предотвращать негативные реакции, оберегать излишней травматизации и боли.

После процедуры: ребенка успокоить, приласкать, покачать, по возможности обеспечить контакт с родителями.

Возраст 1-3 года Подготовку к процедуре начинают за один час: с ребенком проводят игру по сценарию предстоящего вмешательства, давая возможность поиграть медицинским инструментарием(?). Предстоящие действия проиграйте на кукле, комментируя ход вмешательства.

Удовлетворять все потребности ребенка во время процедуры: создать спокойную обстановку, ласково беседовать, держать за руку, предупреждать боль, по возможности обеспечить присутствие матери.

18 После процедуры: взять ребенка на руки, ласково разговаривать, поощрить его за смелость, отвлечь интересным занятием.

Детям раннего возраста инвазивные вмешательства по возможности не следует проводить в кроватке, так как кроватка должна оставаться для него безопасным убежищем.

Возраст 3-6 лет Подготовку к процедуре начинают за 2-4 часа, так как дети в этом возрасте бояться телесных повреждений. В ходе терапевтической игры ребенка готовят к вмешательству, ему необходимо дать возможность поиграть с инструментами (?), спокойно и доступно ответить на все вопросы ребенка о предстоящей процедуре.

Удовлетворять все потребности ребенка во время процедуры: создать атмосферу доверия, предложить ребенку выразить свои чувства, эмоции, фантазии и страхи, связанные с процедурой, по возможности применять обезболивание.

После процедуры: обеспечить общение с родителями или побыть рядом с ребенком, отвлечь интересным занятием, пока- он не почувствует себя комфортно.

Возраст 6-12 лет Подготовку к процедуре начинают за 1-2 дня, в ходе терапевтической игры можно использовать кукол, макеты, рисунки, показ видеофильмов о ходе операции (?) или честно и доступно объяснить предстоящее вмешательство, терпеливо отвечая на все вопросы ребенка. В этом возрасте дети бояться травмирующих факторов, телесных повреждений, изменения внешности.

Удовлетворять все потребности ребенка во время процедуры: создать атмосферу комфорта, предложить ребенку выразить свои эмоции, отвлекать от отрицательных реакций.

После процедуры: обеспечить благожелательствую атмосферу, общение с родителями, поощрять его достижения и рассеять сомнения и страхи.

Возраст 12-15 лет Подготовку к процедуре начинают за несколько дней, отдельно от родителей, в ходе терапевтической игры можно использовать схемы, видеофильмы, дать правдивую информацию о ходе предстоящей процедуры, и предоставить ребенку самостоятельно вс обдумать и настроиться на вмешательство.

Удовлетворять все потребности ребенка во время процедуры: создать атмосферу сотрудничества, иллюзию равноправного участия, возможность

19 комментировать свои ощущения, при чувстве страха и болевых ощущениях применять дыхательные упражнения и другие методы релаксации.

Ребенок-инвалид в семье Психологические исследования показали, что у детей-инвалидов обычная психика развивается по тем же психологическим законам, что и у детей, которых мы называем нормальными. У инвалидов те же духовные потребности, но их жизненная ситуация совершенно иная.

1. В каждом обществе и в каждую эпоху существуют свои каноны красоты физического и духовного. Сейчас эти каноны строги, как никогда.

По сравнению с такими нормами инвалид сегодня особенно проигрывает и это усиливает опасность возникновения комплекса неполноценности.

Чувство неполноценности у ребенка возникает в зависимости от восприятия этих норм воспитателями: «Какую ценность представляет здоровое и физическое совершенство для детей семьи в рамках детского общества?».

Это зависит от социально-экономического положения семьи, обусловленного уровнем образованности отдельных ее членов, их доходами, общественным престижем, от состава семьи, количества детей в семье, от того, каким по счету является ребенок-инвалид среди- братьев и сестер, есть ли бабушки и дедушки, каковы их качества и возможности; эмоциональной значимости этого ребенка для родителей, то есть желанный он или нет, чего от него ожидали, какие надежды возлагали, и т. д.

2. Важен возраст ребенка, точнее, уровень его развития в период, когда произошло несчастье, или когда родители заметили дефект.

Каждый вид инвалидности, отставание в развитии имеют особые последствия.

Дефективный с рождения ребенок со временем «искривляется», а приобретенный позже дефект «ломает» его.

Ранний дефект создает угрозу, прежде всего, интеллектуальному развитию, а более поздний – осложняет духовное и социальное становление.

С 3-х лет детский коллектив становится важнейшим фактором социализации ребенка. Если ребенок, вследствие своего дефекта, не может не может войти по-настоящему в детский коллектив, у него рождается неуверенность в себе, тревоги, чувство неполноценности.

Нависает угроза здоровому развитию личности, сознанию собственного «Я», своей общественной значимости.

Кроме того, в среднем школьном возрасте, примерно с 8 до 11-12 лет, формируется сознание принадлежности к определенному полу. Если в этот

20 период ребенок лишен контактов с другими детьми, такая принадлежность может быть им до конца не осознана.

Если ребенок родился калекой, семья с самого начала должна примириться с этим фактом, научиться жить с таким ребенком, и она скорее врастает в свою роль.

Степень приспособления к новым условиям тоже индивидуальна у каждой семьи. Она равна адаптационным способностям самого слабого, уязвимого члена семьи. Если у матери, к примеру, большие адаптационные возможности, а у отца – маленькие, то семья как целое выдержит столько невзгод, сколько выдержит отец. Если трудности станут для него непосильными, в семье появится тенденция к распаду, который может вскоре наступить.

3. Психологически наиболее тяжлыми считаются поражения лица, затем следует дефект рук и шеи, потом остальных частей тела.

Социальный аспект инвалидности, заметны ли поражения или дефект как они воспринимаются окружающими, не ограничивает ли его в социальном смысле, не делает ли отверженным.

Есть виды деятельности, необходимые для контакта между людьми, например, речь, мимика, подача руки, культура поведения за столом и пр.

Похожие работы:

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего СТО СМК профессионального образования «Красноярский государственный медицинский 4.2.18-15 университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации Лист 1/ 31 Изменение 0 Экземпляр КЭ Выпуск 3 ВПО КрасГМУ. Войно-Ясенецкого сии з 2015 г. СТАНДАРТ ОРГАНИЗАЦИИ СИСТЕМА МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА Требования к оформлению учебно-методического комплекса дисциплины (курса) для дистанционного обучения CTO...»

«ПАВЛОВА Ирина Валерьевна КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МОЧЕВОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК. МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ 14.01.04 – внутренние болезни Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Жмуров Владимир Александрович Тюмень-2015 –2–...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России) N O V O S I B I R S K STATE M E D I C A L U N I V E R S I T Y Красный проспект, 52, г. Новосибирск, 630091, тел./факс 383-2-223204 52, Krasny prospect, Novosibirsk 630091, RUSSIA, tel./fax 383-2-223204 e-mail:[email protected]; http://www.ngmu.ru УТВЕРЖДАЮ Ректор...»

«а Г) ЧЯЧЪБсьУЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» УДК 616.155.32:616-097]-053.2 К 53 КОКТЫШ ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА СПЕЦИФИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ЛИМФОЦИТОВ ПРИ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук по специальности 14.03.09клиническая иммунология, аллергология ВИТЕБСК, 2014 Работа выполнена в УО «Международный государственный экологический университет имени...»

«» №5 май’15 Актуальная Новости Новое в Опыт Из зала Календарь тема отрасли системе экспертов суда мероприятий »1 »3 »5 »6 »7 »8 Уважаемые читатели! АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА Приветствуем вас на страницах нашей газеты. Перед вами очередной номер газеты «Мед-info», в котором мы предлагаем вашему вниманию полезную и интересную информацию, познакомим вас с самыми важными новостями и мероприятиями в области медицины и здравоохранения, расскажем о новых и измененных документах и материалах, которые вы найдете...»

« работающих в Российской Федерации Н.Ф. Измеров, И.В. Бухтияров, Л.В. Прокопенко, Е.Е. Шиган Научно-Исследовательский Институт Медицины Труда (г. Москва) И.Д. Иванов Всемирная Организация Здравоохранения (г. Женева) XIII Всероссийский Конгресс «ПРОФЕССИЯ и ЗДОРОВЬЕ» Пленарное заседание 1 Международный опыт и разработка Национального плана...»

«ВЕСТНИК СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ИМ. И.И. МЕЧНИКОВА HERALD of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov Научно-практический журнал Том 7 № 3 2015 Основан в феврале 2009 года Учредитель Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Cанкт-Петербург РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ EDITORIAL BOARD ГЛАвНый РЕДАКтОР EDITOR-IN-CHIEF В.И. Мазуров (засл. деят. науки РФ, академик РАН, V.I. Mazurov. Honoured Science...»

«Северный государственный медицинский университет Кафедра факультетской хирургии УТВЕРЖДАЮ Утверждаю декан лечебного проректор по учебнофакультета методической работе Доцент Маркова О.В. профессор Агафонов Ю.В. « » ноября 2013 г. «_» 200 г. ОТЧЕТ О САМООБСЛЕДОВАНИИ КАФЕДРЫ за период «15» февраля 2009 г. – «15» ноября 2013 г. Утвержден на заседании кафедры Протокол № от « 18 » ноября 2013 г Зав. кафедрой профессор С.М.Дыньков Архангельск 2013 г. Сотрудники кафедры (данные текущего 2013-2014...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное дошкольное образовательное учреждение Центр развития ребенка - детский сад 139 Выборгского района Санкт-Петербурга «Рекреационный центр детского творчества» ПРАКТИКУМ по повышению квалификации педагогов в работе с детьми (на материале...»

«ДОКЛАД ЗА ДЕЙНОСТТА за първо тримесечие 2015 година ГРУПА СОФАРМА 30.05.2015 г. Група Софарма Обща информация Група Софарма (Групата) е водещ български производител, износител и местен дистрибутор на фармацевтични продукти със силно присъствие в Източна и Югоизточна Европа, който предлага широка гама от лекарства по лекарско предписание и ОТС продукти.Групата извършва дейността си в следните направления: производство на фармацевтични продукти, включително медикаменти, основно генерични,...»

«Четвертое издание переработанное и дополненное УДК 616.5+616.97 ББК 55.8 Д36 Дерматовенерология, 2010 / [под ред. А.А. Кубановой]. – М.: ДЭКС-Пресс, Д36 2010. – 428 с. – (Клинические рекомендации / Российское общество дерматовенерологов) ISBN 978.5.9517.0051.3 Четвертое, переработанное и дополненное издание Клинических рекомендаций подготовлено Экспертным советом Российского общества дерматовенерологов, состав которого представлен специалистами федеральных и территориальных медицинских...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации ТВЕРЖ ДАЮ » Проректор деятельности, атель ЦКМС,. Мухарямова ЯлнЧ СБОРНИК АННОТАЦИЙ ДИСЦИПЛИН по направлению 34.03.01 (060500) «Сестринское дело» Сборник аннотаций дисциплин рассмотрен и утвержден на заседании предметно-методической комиссии по направлению подготовки «Сестринское дело» «ЗС » C lhSr 20...»

«IIAPEHTEPAЛЬHOE IIИTAHИE HOBOPOЖДЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина Подготовлены: Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины совместно с Ассоциацией неонатологов Одобрены: Союзом педиатров России Авторский коллектив: Пруткин Марк Евгеньевич Чубарова Антонина Игоревна Крючко Дарья Сергеевна Бабак Ольга Алексеевна Балашова Екатерина Николаевна Грошева Елена Владимировна Жиркова Юлия...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ПЕДИАТРИИ «УТВЕРЖДАЮ» Заведующий кафедрой доцент_Л.Я.Климов МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студентов IV курса педиатрического факультета по проведению практического занятия по разделу «Патология детей старшего возраста» Тема занятия: «Осложнения пневмонии. Хронические...»

«Областное государственное бюджетное образовательное учреждение «Томский базовый медицинский колледж» Положение о структурном подразделении 4.2.3 03 Управление документацией и УМ ГГК ШЙ Отдел дополнительного профессионального образования СМК-ПСП-14 ПОЛОЖЕНИЕ ОБ О Т Д Е Л Е Д О П О Л Н И Т Е Л Ь Н О Г О ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ С М К П С П 14 Версия 2.0 Должность Фамилия/подпись Дата Зав. ОДПО Е.Г. Таткина Разработали методист ОДПО Е.А. Глазкова „ Специалист но СМК И.В.Повх Проверили...»

«НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ МОСКОВСКИХ ВУЗОВ» «РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» НАУЧНО-ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ «НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ВОЗДУШНОМ И ВОДНОМ ТРАНСПОРТЕ» Москва 2010г. НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ВОЗДУШНОМ И ВОДНОМ ТРАНСПОРТЕ ПРОБЛЕМЫ МЕЖГОСПИТАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКИ ДЕТЕЙ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ Межгоспитальная транспортировка детей в критических состояниях является одним из основных...»

«28 сентября 2015 года Конференц-зал 8.40–9.30 Открытие X Ежегодного Конгресса и VIII Съезда специалистов перинатальной медицины 9.00–11.30 Пленарное заседание 11.30–12.00 Перерыв Конференц-зал «Толстой» «Пушкин» «Чехов» 12.00–13.30 Симпозиум Симпозиум Симпозиум Симпозиум Беременность высокого инфекционного Долговременное влияние Иммуноглобулины в практике Эндокринные аспекты неонатологии риска. Современные подходы к лечению вскармливания недоношенного неонатолога При участиии компании Инвитро...»

«1. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИЗУЧЕНИЯ ДИСЦИПЛИНЫ Цель изучения дисциплины: подготовка врача к выполнению профилактической, лечебно-диагностическойдеятельности, гигиеническому воспитанию и обучению населения в области детских инфекционных болезней.Задачи изучения дисциплины: 1. Изучить методы первичной, вторичной и третичной профилактики инфекционных болезней у детей (здоровых, больных, членов их семей и детских коллективов) 2. Овладеть алгоритмом постановки клинического и эпидемиологического диагноза 3....»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЕВРО-АЗИАТСКОЕ ОБЩЕСТВО ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕЖРЕГИОНАЛЬНАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «ОБЩЕСТВО ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ» ТРЕТИЙ КОНГРЕСС ЕВРО-АЗИАТСКОГО ОБЩЕСТВА ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ 21–23 мая 2014 года Екатеринбург РОССИЯ ТРЕТИЙ КОНГРЕСС ЕВРО-АЗИАТСКОГО 21–23 мая Третий конгресс Евро-азиатского общества по инфекционным болезням /...»

«Cтратегия ВОЗ в области народной медицины 2 0 1 4 2 0 2 3 гг. Cтратегия ВОЗ в области народной медицины 2014-2023 гг. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data WHO traditional medicine strategy: 2014-2023.1.Medicine, Traditional. 2.Complementary therapies. 3.Health planning. 4.Delivery of health care. 5.Health policy. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 450609 7 (NLM classification: WB 55) © Всемирная организация здравоохранения, 2013 г. Все права защищены. Публикации Всемирной...»

2016 www.сайт - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам , мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

Отражение болезни в переживаниях человека носит название внутренней картины болезни. Понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ) сформулировал Р.А. Лаурия. По определению Лурия, внутренняя картина болезни -- это «...все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений... его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах -- весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» .

Внутренняя картина болезни, таким образом, отличается от зримых ее проявлений (внешней картины болезни). Внешняя картина болезни -- это все ее объективные признаки, или симптомы заболевания. Врач может их выявить, когда осматривает больного или использует инструментальные методы исследования (данные анализов, результаты исследования специалистов). Важно помнить, что внешняя и внутренняя картины болезни в одном случае могут совпадать, в другом -- нет. В первом случае и врач фиксирует наличие заболевания, и сам больной чувствует и понимает, что болен. Во втором -- врач считает, что пациент болен, а человек отрицает наличие болезни. Или, напротив, врач не находит у человека, пришедшего к нему на прием, никаких признаков заболевания, а сам человек чувствует, что с ним что-то не в порядке, что он заболевает, и заболевает серьезно. При этом болезнь, которую обнаруживает у себя человек, может быть как реальной (например, невротические расстройства), так и воображаемой (отражение в сознании несуществующих заболеваний) .

Как сложное структурированное образование внутренняя картина болезни включает в себя по крайней мере четыре уровня отражения болезни в психике больного. Первый, сенситивный,-- это уровень ощущения. Сюда относят все болезненные или другие неприятные ощущения, которые или исходят из какого-то конкретного местного заболевания («болит нога», «кружится голова», «колет в сердце», «звенит в ушах»), или вызваны общим изменением самочувствия («плохо себя чувствую», «все болит»). Второй уровень, эмоциональный, связан с различными видами реагирования на болезнь, такими, как депрессивный, тревожный, ипохондрический или эйфорический. Третий уровень, интеллектуальный, отражает представления, знания и оценку человеком своей болезни. Он является результатом размышлений больного о своем состоянии, конкретном заболевании, о его причинах и возможных последствиях («я заболела, так как ходила без шапки», «боюсь, что умру»). Четвертый уровень, мотивационный, или волевой, содержит более или менее осознанное отношение больного к своему заболеванию, к изменению своего поведения и образа жизни в условиях болезни, а также разную степень желания действовать, чтобы вернуть или сохранить свое здоровье («мне надоело быть больной и беспомощной»). Таким образом, внутренняя картина болезни -- это целая совокупность психических образов, эмоциональных реакций и отношений, переживаний, сомнений, мыслей, стремлений и усилий больного человека, которая и определяет содержание его внутреннего мира .

Основные составляющие ВКБ у детей: эмоциональное реагирование на болезнь, отношение к лечению, поведение больных детей, отношения с родителями, отношение к школе, тема смерти в переживаниях детей. А также к ВКБ относятся уровень интеллектуального функционирования, личный опыт (общежитейский, опыт перенесенных заболеваний), полученные и получаемые знания о здоровье, внутренних органах, о болезнях и их причинах, лечении, смерти, а также отношение родителей и других лиц из окружения ребенка к его заболеванию. В зависимости от содержания ВКБ может быть либо положительным, либо отрицательным фактором. ВКБ влияет на проявления заболевания и его течение, на отношения в семье, на успеваемость, на общее психическое и психологическое состояние ребенка, оказываясь нередко причиной душевных конфликтов, приводящих иногда к невротическим наслоениям, присоединяющимся к соматическому заболеванию .

Исследования показали, что одновременно с БКБ создается другая, противоположная модель -- внутренняя картина здоровья (БКЗ), своеобразный эталон здорового человека или здорового органа или части тела и так далее. Этот эталон может быть достаточно сложным и включать различные элементы в виде образных представлений и логических обобщений. Актуализация и инактуализация этих двух компонентов личности и характеризует динамику ВКБ и тем самым влияет на поведение больного. Однако эталон, который человек считает нормой в определенный период жизни, может разрушаться или заменяться другим .

Эмоциональное реагирование на болезнь

У многих детей реагирование на болезнь начинается с момента госпитализации. Следует отметить, что отрицательные эмоции у больных с каждой последующей госпитализацией усиливаться, травматизация, связанная с повторными поступлениями в больницу, становиться более глубокой и длительной. Большинство детей понимают, что целью поступления в стационар является лечение, но при неплохом самочувствии дети старшего возраста считают, что можно лечиться дома. В литературе прошлых лет обсуждался вопрос, как дети воспринимают болезнь и справляются с сознанием того, что они хронически больны. Исследования показывают, что на степень страдания ребенка влияют возраст, длительность пребывания и число посещений больницы, а также характер заболевания. Очевидно, что каждого ребенка необходимо готовить к госпитализации .

Исследования разных лет показывают, что младших детей тяготит сам факт госпитализации, страшат болезненные манипуляции; старшие дети, помимо этого, довольно быстро начинают проявлять интерес к диагнозу и характеру своей болезни. В течение первой госпитализации тревога и фрустрация ребенка отражаются в чувстве ненависти ко всему персоналу и медицинским процедурам, тогда как последующие госпитализации сближают ребенка с медицинскими работниками, и его негативные реакции направлены уже только на процедуры. Также существенно влияет на эмоциональное отношение к болезни представление больных детей о причинах их заболевания .

Наличие болезни для детей является выраженной психотравмирующей ситуацией. Оценка болезни больными детьми обычно носит резко отрицательный характер. С увеличением длительности заболевания дети привыкают к статусу больных и у них все большую роль в механизмах психологической защиты играет вытеснение из сознания факта болезни, хотя они никогда не ощущают себя выздоравливающими. По наблюдениям, эмоциональное реагирование на болезнь больше зависит не от нозологической формы заболевания, а от личностных особенностей детей и поведения родителей .

Поведение больных детей

Интенсивное и длительное лечение, необходимое при многих тяжелых заболеваниях, выступает для больных серьезным психотравмирующим фактором. Страдая от многообразных по форме и тяжести проявлений своего заболевания, дети придают большое, а часто основное значение неприятным ощущениям и болям, возникающим из-за различных диагностических и лечебных процедур .

Исследования показали, что оценка болезни детьми с тяжелыми заболеваниями неоднозначна. Болезнь этими детьми воспринимается как наказание, больной ребенок боится быть «плохим ребенком». Дети в разгар болезни отмечают серьезность и опасность заболевания («С ней шутки плохи» и «Долго надо лечиться» и тому подобное). В ремиссии или при улучшении дети, не отрицая серьезности своего состояния, делают акцент на невозможность продолжения полноценной жизни (нельзя заниматься спортом, плавать, ходить в школу). Определяя место своего заболевания среди других, все больные без исключения отмечают его особенность. При этом дети с небольшим стажем болезни (до года) определяют болезнь как «редкую, нехорошую и трудную среди других». Дети с большей продолжительностью заболевания характеризуют ее уже как «самую главную, самую страшную среди всех болезней» .

В клинической и психологической литературе много лет шла дискуссия о том, что и в какое время надо сообщать ребенку, больному злокачественным заболеванием. Дети, от которых скрывают диагноз, с трудом терпят лечение, становятся раздражительными и агрессивными. Эта ситуация обычно разрешается, когда родители находят силы и слова для большей откровенности с детьми. Часто больные дети «уходят в себя», если знают, что родители не хотят или не могут обсуждать тему болезни. «Уход в себя» часто приводит к чувству одиночества, ребенок считает, что его оставили наедине с его проблемами. Но и насильственная, искусственная откровенность в таких семьях может оказаться для ребенка еще более тяжелым бременем, чем страдания в одиночку. Опыт работы с тяжелобольными детьми показывает, что необходим некий психологический баланс при обсуждении такой деликатной темы. Этот баланс заключается в индивидуализированном подходе, при объяснении и информировании ребенка о его болезни учитывающим такие факторы, как возраст, личностные особенности ребенка, его опыт болезней и многие другие обстоятельства. Главными в объяснении должны быть простота, понятность и деликатность .

Отношения с родителями

Переживания родителей, межличностные отношения в семье во время болезни ребенка существенно влияют на его душевное состояние, поведение, а также на формирование ВКБ. Все больные дети подчеркивают, что для семьи их болезнь является серьезным ударом и травмой .

Между больным ребенком и его семьей возникают достаточно сложные взаимоотношения. Действительно, несмотря на то что все дети считают, что родители, вся семья относиться с состраданием к их положению, но в тоже время во многом противопоставляют себя и семью, считают себя покинутыми. По наблюдениям, у тяжелобольных детей устанавливаются следующие отношения с родителями:

• -- деспотичное поведение, полное игнорирование интересов семьи, подчинение всех членов семьи обслуживанию «себя и болезни»;
• -- безразличное отношение к семье, уход в свои проблемы, связанные с болезнью;
• -- полная зависимость от семьи, полное послушание, чувство вины перед родителями;
• -- отношения в семье не изменяются или изменяются адекватно ситуации.

Эти типы отношений не бывают застывшими и с течением заболевания могут видоизменяться, могут носить смешанный характер на каком-то этапе, но, как правило, развитие этих отношений имеет отрицательную динамику .

Отношение к школе

Одним из важных факторов социализации ребенка является школа. У тяжелобольных детей в силу сложившихся обстоятельств (частые госпитализации, массивная терапия, влияние болезни на интеллектуальные функции) и различных ограничений очень часто возникают школьные проблемы. Самые важные проблемы, отражающиеся на взаимоотношениях со школьной жизнью, таковы:

• -- невозможность посещения школы или частые пропуски;
• -- снижение успеваемости, трудности в усвоении материала;
• -- вынужденная изоляция от школьного коллектива, а иногда непонимание со стороны одноклассников.

В связи с этим школа для больных является очень важным символом здоровья и полноценной жизни. Больные дети оценивают школу более положительно, чем здоровые .